脊髓損傷的護(hù)理查房.ppt

脊髓損傷的護(hù)理查房 康復(fù)二病區(qū)秦艷芳 概述 脊髓損傷是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害 造成損傷 胸骨平面以下運(yùn)動 感覺 自主功能的改變 同時合并膀胱 直腸等功能障礙 頸脊髓損傷造成的四肢截癱為四肢癱胸段以下脊髓損傷造成軀干和下肢癱瘓而未累及上肢時稱截癱 解剖 一 脊髓的外部形態(tài)脊髓位于椎管內(nèi) 呈圓柱形 前后稍偏 外包被膜 它與脊柱的彎曲一致 脊髓的上端在平齊枕骨大孔處與延髓相連 下端平齊第一腰椎下緣 長約40 45cm 脊髓的末端變細(xì) 稱為脊髓圓柱 自脊髓圓柱向下延為細(xì)長的終絲 它已是無神經(jīng)組織的細(xì)叢 在第二骶椎水平為硬脊膜包裹 向下止于尾骨的背面 脊髓的全長粗細(xì)不等 有兩個膨大部 自頸髓第四節(jié)到胸髓第一節(jié)稱頸膨大 自腰髓第二至骶髓第三節(jié)稱腰膨大 脊髓的表面有前后兩條正中縱溝分為對稱的兩半 前面的前正中裂較深 后面的后正中溝較淺 此外還有兩對外側(cè)溝 即前外側(cè)溝和后外側(cè)溝 前根自前外側(cè)溝走出 由運(yùn)動神經(jīng)纖維組成 后根經(jīng)后外側(cè)溝進(jìn)入脊髓 由脊神節(jié)感覺神經(jīng)元的中樞突所組成 每條后根在與前根會合前 有膨大的脊神經(jīng)節(jié) 腰 骶 尾部的前后根在通過相應(yīng)的椎間孔之前 圍繞終絲在椎管內(nèi)向下行走一段較長距離 它們共同形成馬尾 在成人 男性 一般第一腰椎以下已無脊髓 只有馬尾 二 脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu) 脊髓的橫切面 顯有位于中央部的灰質(zhì)和位于周圍部的白質(zhì) 脊髓的頸部 灰質(zhì)和白質(zhì)都很發(fā)達(dá) 灰質(zhì) 呈蝴蝶形或 H 狀 其中心有中央管 中央管前后的橫條灰質(zhì)稱灰連合 將左右兩半灰質(zhì)聯(lián)在一起 灰質(zhì)的每一半由前角和后角組成 前角內(nèi)含有大型運(yùn)動細(xì)胞 其軸突貫穿白質(zhì) 經(jīng)前外側(cè)溝走出脊髓 組成前根 頸部脊髓的前角特別發(fā)達(dá) 這里的前角細(xì)胞發(fā)出纖維支配上肢肌肉 后角內(nèi)的感覺細(xì)胞 有痛覺和溫度覺的第二級神經(jīng)元細(xì)胞 并在后角底部有小腦本體感覺徑路的第二級神經(jīng)元細(xì)胞體 背核 灰質(zhì)周緣部和其聯(lián)合細(xì)胞以其附近含有纖維的白質(zhì)構(gòu)成所謂的脊髓的固有基束 貫穿于脊髓的各節(jié)段 并在相當(dāng)程度上保證完成各種復(fù)雜的脊髓反射性活動 脊髓的白質(zhì)主要由上行 感覺 和下行 運(yùn)動 有髓鞘神經(jīng)纖維組成 分為前索 側(cè)索和后索三部分 三 脊髓的功能 反射 節(jié)內(nèi)反射 節(jié)間反射 淺反射 深反射 四 脊髓損傷的病因和病理 重物沖擊腰背部 后仰跌倒背部撞擊于凸起的石塊上或腰背部的擠壓傷等直接暴力可造成與外力作用部位一致的脊髓損傷 臨床中較少見 高處落下 頭部的打擊和脊柱的過伸 過屈或扭轉(zhuǎn) 造成椎體的骨折 脫位或脊髓的血液循環(huán)障礙均可引起脊髓的間接損傷 兒童期引起脊髓損傷的最常見的原因是墜落傷 56 其次是車禍傷 23 在成人 常見得損傷部位是胸腰椎移行段 其次是頸椎 而在兒童 最常見的脊髓損傷水平是頸髓 57 其次是腰段 16 5 胸段脊髓受肋骨和骨性胸廓的保護(hù)支撐 受傷的機(jī)會較少 脊髓損傷的病理改變可分為 1 脊髓震蕩 又稱脊髓休克 傷后立即發(fā)生的短暫性脊髓功能喪失 無肉眼可見的損傷 2 脊髓挫裂傷 脊髓呈部分或完全斷裂 有碎爛 出血 水腫和液化壞死 腦脊液呈血性 血管的刺激痙攣可使上下數(shù)個脊髓節(jié)段的血供障礙 以至于損傷平面更廣泛 后期 損傷局部可有脊髓液化壞死形成的大小不等空泡 周圍膠質(zhì)斑痕和纖維組織增生 蛛網(wǎng)膜粘連增厚 形成囊腫 3 脊髓受壓 突入椎管內(nèi)的骨折片 脫位的椎骨 撕裂的韌帶及脊髓外的血腫等均可壓迫脊髓 產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙 4 脊髓缺血和中央出血性壞死 脊髓的微血管的破裂 血管的痙攣或血栓形成均可導(dǎo)致脊髓的缺血性損害 產(chǎn)生液化壞死 靜脈的回流受阻還可導(dǎo)致脊髓水腫 近來的研究顯示 脊髓損傷時 兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放易導(dǎo)致脊髓血管的痙攣梗塞 出現(xiàn)中央出血性壞死 臨床特征脊髓損傷的主要臨床特征是運(yùn)動障礙 感覺障礙 痙攣 排便功能障礙及呼吸功能障礙 不完全性的脊髓損傷可因受傷部位 損傷的原因和損傷程度的不同 表現(xiàn)出不同的體征 五 基本資料 患者 董祥云325床男性30歲工人高中診斷 腰1椎體爆裂骨折脊髓損傷既往史 既往體健過敏史 無個人史 有25年吸煙史 每天約半包 不飲酒 六 病史 主訴 外傷致腰背部疼痛 活動受限6小時經(jīng)急診拍片檢查后收住 推入病房 無昏迷無惡心嘔吐 無四肢活動障礙 門診擬 腰椎骨折 收治入院 起病以來患者神志情 精神差 已飲食 大小便正常 體重?zé)o明顯下降 入院查體 T 37 P 90次 分R 20次 分BP 125 90mmHG神志清楚 應(yīng)答切題 脊柱生理曲度變化 前屈背伸活動疼痛 胸腰段壓痛陽性 叩擊痛陽性 椎旁壓痛及叩痛陽性 自恥骨聯(lián)合至膝感覺疼痛過敏 膝下感覺消失 雙下肢肌力0級 會陰區(qū)感覺無 肛門括約肌反射消失 入院后予骨科常規(guī)1級護(hù)理 暫禁食 完善相關(guān)檢查 七 輔助檢查 X片提示 腰椎骨折 八 護(hù)理問題與診斷 P1焦慮恐懼P2知識缺乏P3氣體交換受損P4體溫過高或過低P5皮膚完整性受損P6并發(fā)癥的護(hù)理 P1焦慮恐懼 護(hù)理目標(biāo) 患者焦慮減輕護(hù)理措施 1 向病人做好入院宣教 介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士 使其消除陌生感 2 向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后 以消除病人的疑慮 3 經(jīng)常與病人進(jìn)行交流 了解病人恐懼的原因 鼓勵其表達(dá)心中感受 并有針對性的采取疏導(dǎo)措施 給予安慰與支持 4 進(jìn)行各項操作前 向病人解釋清楚 做檢查時 由親屬陪同 效果評價 患者焦慮恐懼情緒減輕 P2 知識缺乏與患者及家屬文化程度低知識來源受限 護(hù)理目標(biāo) 患者及家屬能復(fù)述疾病的注意事項積極配合治療護(hù)理措施 1 向患者及家屬講解疾病原因臨床表現(xiàn)及同類疾病的治愈情況 2 告之病人家屬應(yīng)避免病人情緒激動 用力排便及一些不良刺激 3 觀察患者心理及進(jìn)食情況 囑其放松心情 多食水果蔬菜 忌煙忌酒 效果評價 患者及家屬能簡單復(fù)述疾病的相關(guān)知識 主動配合治療 P3 氣體交換受損與脊髓損傷 呼吸肌麻痹 清理呼吸道無效致分泌物存留有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 患者無氣體交換受損護(hù)理措施 保證有效的氣體交換 防止呼吸驟停1 加強(qiáng)觀察和保持氣道通暢 脊髓損傷的48小時內(nèi)因脊髓水腫可造成呼吸抑制 需密切觀察病人的呼吸情況 做好搶救準(zhǔn)備 無自主呼吸或呼吸微弱的病人 應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開 用呼吸機(jī)維持呼吸 2 吸氧 給予氧氣吸入 根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整給氧濃度 量和持續(xù)時間 改善機(jī)體的乏氧狀態(tài) 3 減輕脊髓水腫 根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松等激素治療 以減輕脊髓水腫 4 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理 預(yù)防因氣道分泌物阻塞而并發(fā)墜積性肺炎及肺不張 效果評價 患者無氣體交換受損 P4 體溫過高或過低與脊髓損傷 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 維持正常體溫護(hù)理措施 脊髓損傷者對環(huán)境溫度的變化 喪失調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力 常產(chǎn)生高熱或低溫 可達(dá)40 C或35 C一下 1 降低體溫 對高熱病人 使用物理方法降溫 如乙醇或溫水擦浴 冰袋 冰水灌腸等 同時調(diào)節(jié)室溫勿過高 在夏季采取通風(fēng)和降溫措施 2 保暖 對低溫病人 采用物理升溫的措施 注意保暖并避免燙傷 效果評價 患者提問正常 P5 皮膚完整性受損 與感覺及活動障礙有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 患者皮膚完好護(hù)理措施 加強(qiáng)皮膚護(hù)理 保持皮膚完整性 1 軸線翻身 間歇性解除壓迫是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵 故在損傷早期應(yīng)每2 3小時翻身一次 分別采用仰臥和左 右側(cè)臥位 側(cè)臥時 兩腿之間應(yīng)墊軟枕 每2小時檢查皮膚一次 2 保持病床清潔干燥和舒適 有條件的可使用特殊翻身床 小墊床 明膠床墊 電腦分區(qū)域充氣床墊 波紋氣墊等 注意保護(hù)骨突部位 使用氣墊或棉圈等使骨突部位懸空 定時對受壓的骨突部位進(jìn)行按摩 保持個人清潔衛(wèi)生和床單平整干燥 3 避免營養(yǎng)不良 保證足夠的營養(yǎng)素攝入 提高機(jī)體抵抗力 效果評價 患者皮膚完好 P6 并發(fā)癥的護(hù)理 護(hù)理目標(biāo) 患者無并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施 1 下肢深靜脈血栓指導(dǎo)病人以踝關(guān)節(jié)為中心 做足的上下運(yùn)動 不超過30 發(fā)揮腓腸肌泵的作用 開始起床活動時需用彈力繃帶或穿彈力襪 適度壓迫淺靜脈 增加靜脈回流 減輕水腫 患肢避免靜脈輸液 密切觀察病情并詳細(xì)記錄 2 疼痛密切觀察疼痛的部位及性質(zhì) 積極幫助病人查找疼痛的原因 專注于生活或消遣可減輕疼痛 必要時給予止痛劑 3 異位骨化通常指在軟組織中形成骨組織 好發(fā)部位是髖關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié) 肘關(guān)節(jié)及脊柱 局部多有炎癥反應(yīng)或低熱 護(hù)理上應(yīng)注意關(guān)節(jié)做被動運(yùn)動時不宜過度用力 過度屈伸 按壓 4 壓瘡長期坐輪椅的臀部 癱瘓肢體等部位易形成壓瘡以預(yù)防為主 應(yīng)注意病人的全身營養(yǎng)狀況 按時翻身 培訓(xùn)病人及家屬掌握預(yù)防壓瘡的知識和技能 練習(xí)雙手支撐床面 椅子扶手等將臀部抬高的動作 如雙手無力 可先向不同題 多數(shù)側(cè)傾斜上身 使對側(cè)臀部離開椅面 再向另一側(cè)傾斜 效果評價 患者無并發(fā)癥發(fā)生 九 康復(fù)護(hù)理 對截癱患者的護(hù)理是否合適 往往影響到整個康復(fù)計劃的效果 護(hù)理工作的完成 有賴于醫(yī)務(wù)人員和病人家屬長期不懈的努力 必須教會病人和家屬一些簡單易行的護(hù)理方法 在患者住院期間 護(hù)理人員應(yīng)輔助康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 主要是對患者進(jìn)行督促及家屬或護(hù)理人員給予相應(yīng)的指導(dǎo) 如維持關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 防止痙攣 指導(dǎo)合理的姿勢體位 肌力訓(xùn)練 可用中頻電刺激改善患者四肢肌力 平衡訓(xùn)練及日常生活功能訓(xùn)練等 1 維持關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 脊髓損傷患者由于身體原因需長期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 有時需要家屬或護(hù)士為其進(jìn)行活動訓(xùn)練 應(yīng)做好對他們的指導(dǎo) 防止訓(xùn)練不當(dāng)引起損傷 2 防止痙攣 合理擺放姿勢體位 盡量將肢體置于舒適不受壓 方便活動的功能位 避免長期固定姿勢 定時翻身鼓勵患者主動活動 對痙攣的軀干進(jìn)行牽拉 以緩解痙攣 每日斜床站立不僅可改善低血壓狀態(tài) 而且能有效抑制下肢及軀干的痙攣 3 肌力訓(xùn)練 指導(dǎo)患者經(jīng)常進(jìn)行肌力增強(qiáng)訓(xùn)練 以彌補(bǔ)訓(xùn)練時間短的不足 如徒手抗阻運(yùn)動和啞鈴或拉簧鍛煉上肢及胸背肌肉 利用仰臥起坐和俯臥撐鍛煉腹肌和腰背肌等 4 平衡訓(xùn)練 應(yīng)實施做好患者的平衡訓(xùn)練指導(dǎo) 并給予督促和協(xié)助 包括長坐位和端坐位平衡 由簡單到復(fù)雜 靜態(tài)到動態(tài)循序漸進(jìn) 自我支撐坐位訓(xùn)練 單側(cè)上肢抬起坐位訓(xùn)練 雙側(cè)上肢抬起坐位訓(xùn)練 出院指導(dǎo) 脊髓損傷可造成終生殘疾 但是病人不能終生住院治療 因此 病人及家通過康指導(dǎo)來掌據(jù)康復(fù)的基本知識 方法 技能 學(xué)會自我管理 是回歸家庭和社會的重要途徑 康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) 康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) 飲食調(diào)節(jié) 注意飲食調(diào)節(jié) 制定合理的膳食計劃 保證纖維素 維生素 鈣及各種營養(yǎng)物質(zhì)的合理攝入 二 自我護(hù)理 1 學(xué)會自我護(hù)理教會別人和家屬在住院期間完成 替代護(hù)理 到自我護(hù)理的過渡 重點(diǎn)是教育病人學(xué)會如何自我護(hù)理 2 培養(yǎng)良好衛(wèi)生住院期間 培養(yǎng)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣 掌握家居環(huán)境的要求 出院后要定期復(fù)查 防止主要臟器發(fā)生并發(fā)癥3 指導(dǎo)用藥指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑按時準(zhǔn)確服藥 尤其注意抗痙攣藥物停藥時應(yīng)逐漸減量4學(xué)會自己處理大小便掌握排尿 排便管理方法 學(xué)會自已處理二便 5 制訂長遠(yuǎn)康復(fù)計劃教會家屬革握基本的康復(fù)訓(xùn)練知識和技能 防止二次