糖尿病腎病與營養(yǎng)治療PPT課件

營養(yǎng)治療 糖尿病腎病與營養(yǎng)治療 2003 世界糖尿病日主題 糖尿病腎病 DiabetescouldcostyouyourkidneysACTNOW 糖尿病會損害您的腎臟立即行動 預防糖尿病腎病 慢性腎衰的主要病因 70年代 1 慢性腎炎2 間質性腎炎3 糖尿病腎病90年代 1 糖尿病腎病 USA 40 2 高血壓腎損害 USA 33 3 慢性腎炎 USA 10 4 慢性間質性腎炎5 缺血性腎病6 其它 囊性腎病變 如PKD 慢性腎衰竭病因構成的變化趨勢 1990 1992 1994 1996 1998 0 20 40 60 80 100 120 140 糖尿病 高血壓 腎小球腎炎 多囊腎 AJKD 2002 i 6 6 1 3 2 1 4 8 2 2 3 3 1 3 2 3 0 9 1 3 1 3 1 8 糖尿病腎病的地域分布及發(fā)病率預測 1997 2010 124 221 百萬人口發(fā)病率 糖尿病腎病總的發(fā)病情況 型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病40 50 型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病25 糖尿病腎病占終末期腎衰竭 30 其中90 糖尿病腎病為 型糖尿病 發(fā)病隱匿 早期無癥狀 腎皮質腎髓質腎盂輸尿管腎動脈腎靜脈 腎臟的結構 腎臟過濾生成尿液的基本單位 200萬潛力巨大 但受損后很難再生 集合管 腎小球 腎小管 入球小動脈 出球小動脈 腎臟的微細結構 一部動力強大的超自動化機器 通過排泌尿液 清除 蛋白質 代謝廢物和進入人體的有害物資 通過產(chǎn)生尿液 調節(jié)體內水 電解質和酸堿平衡 具有內分泌功能 產(chǎn)生和分解某些激素 腎素 促紅素 維生素D3等 腎臟的功能 高血糖 細胞外液 血漿和系膜蛋白糖基化 膜選擇性 腎血流量 增生 水份 細胞間液 基底膜增厚 微量白蛋白尿 超濾過 腎臟超負荷 糖尿病對腎臟的影響 AdaptedfromBreyerJAetal AmJKidDis1992 20 6 535 時間 年 0 5 20 30 糖尿病開始 蛋白尿開始 終末期腎病 結構改變 腎小球基底膜增奪取系膜擴展 高血壓 糖尿病腎病的自然進程 明顯腎病 Scr 升高GFR降低 初期腎病 高濾過 微白蛋白尿 血壓升高 臨床前的腎病 糖尿病腎病的分期 哪些人更容易患糖尿病腎病 遺傳性 家族聚集性難以控制的高血糖 根本原因高血壓 收縮壓長期 140mmHg 腎功能將以每年6 的速度下降 膳食高蛋白的攝入 增加腎臟的負擔 導致尿中白蛋白排出增加 其他因素 吸煙者 高脂血癥 如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病 腎臟發(fā)生損害的最早表現(xiàn) 尿中出現(xiàn)微量白蛋白微量蛋白尿檢查 定量檢測計時尿液 即時尿 8小時 12小時或者24小時的尿標本 中的微量白蛋白腎功能檢查 核素顯像測定腎小球清除率 GFR 糖尿病腎病有哪些臨床表現(xiàn) 早期 尿中出現(xiàn)微量白蛋白 夜尿增多 高血壓 晚期 下肢或踝間水腫 小腿痙攣 血尿素氮增高并且腎小球清除率 GFR 下降胰島素或口服降糖藥用量減少乏力 面色蒼白或貧血皮膚瘙癢 惡心或嘔吐 糖尿病腎病的治療 目的 延緩慢性腎衰竭的進展 控制血糖 控制高血壓 控制飲食 減輕體重 飲食控制 糖尿病患者自我管理的重要環(huán)節(jié) 糖尿病腎病發(fā)展到一定的程度 飲食的調整變得非常重要 特別是蛋白攝入的限制 早期DN營養(yǎng)治療 微量蛋白尿 嚴格控制血糖 最基本 最重要的治療可預防腎病進展目標 HbA1C1g 125 75mmHg蛋白飲食 0 8g kg d DN營養(yǎng)治療 顯性 持續(xù)蛋白尿期 正常的血糖水平 已不能阻滯或逆轉腎病進展 但有助于預防 改善腎外并發(fā)癥 嚴格控制血壓 本期治療重點 125 75mmHg低蛋白飲食 開同嚴格 0 6g kg d 開同 不同時期糖尿病營養(yǎng)組成的變化 開同 延緩慢性腎衰的獨特藥物 開同 酮酸的獨特藥理作用 酮酸結合氨基合成必需氨基酸 NH2 NH2 酮異己酸 亮氨酸 轉氨酶 酮酸制劑 ketosteril 的成分 含5種EAA對應的 酮酸及 羥酸酮 亮氨酸酮 異亮氨酸酮 苯丙氨酸酮 纈氨酸羥 蛋氨酸含3種必需氨基酸 賴氨酸 蘇氨酸及色氨酸含2種非必需氨基酸 組氨酸及酪氨酸 腎病患者為必需 每片600mg 含氮30mg 總鈣50mg 開同顯著優(yōu)于必需氨基酸 高蛋白飲食導致腎小球高濾過 150 600120240 min 餐前 餐后 腎小球濾過率 ml min 高蛋白餐1 8g kg d低蛋白餐0 6g kg d 酮酸不引起高濾過 90 110 130 不會導致腎臟高濾過 有效減少蛋白尿 改善代謝性酸中毒改善DN并發(fā)癥 繼發(fā)性甲旁亢 腎性骨營養(yǎng)不良 胰島素抵抗及高脂血癥等 延緩腎功能損害進展 糖尿病腎病低蛋白飲食的益處 糖尿病腎病低蛋白飲食的益處 延緩腎損害進展減輕腎小球硬化 與球內高壓 高灌注及高濾過相關 減輕腎間質纖維化 DN低蛋白飲食的益處 減少尿蛋白排泄 改善蛋白質代謝 減輕胰島素抵抗 改善碳水化合物代謝 與蛋白代謝產(chǎn)物拮抗胰島素作用相關 改善脂肪代謝 與蛋白代謝產(chǎn)物抑制脂酶相關 減輕代謝性酸中毒進而減輕營養(yǎng)不良 高鉀血癥 腎性骨病及心肌病變 改善鈣磷代謝及繼發(fā)性甲狀旁腺亢進減少食物蛋白1g將減少磷攝入15mg若同時口服開同又增加了鈣攝入 DN低蛋白飲食的益處 低蛋白飲食減慢腎衰進展I 低蛋白飲食 0 4 0 6g kgbw d 減慢GFR的下降 而與性別 年齡 糖尿病病程 血壓及血糖控制等因素無關 01020304050 80706050403020100 腎小球濾過率 ml min 治療時間 月 ZELLERetal 1991 低蛋白飲食減慢糖尿病腎病進展II 限制飲食蛋白顯著減少GFR或肌酐清除率下降的危險性 1 2 5 10 0 5 0 2 0 1 普通飲食有益 低蛋白飲食有益 文獻病例數(shù) n Ciavarellaetal 1987 16 Zelleretal 1991 35 Barsottietal 1988 8 Dullaartetal 1993 30 Walkersetal 1989 19 總計108 風險率 PEDRINIetal 1996 薈萃分析 開同 低蛋白飲食延緩腎衰進程 KLAHRetal 1994 N Engl J Med N 63 GFR7 5 24ml min MDRD研究結果 低蛋白飲食降低進入終末腎衰竭及死亡病例數(shù) 低蛋白飲食組終末腎衰竭及死亡的相對危險為0 23 P 0 01 Barsottietal 1987 開同 低蛋白飲食減少腎病時的蛋白尿 109876543210 0 5普通蛋白極低蛋白加酮酸 P 0 005 5 2 1 4 2 8 1 1 尿蛋白 g day 糖尿病腎病病人接受飲食治療12個月 應用ACEI Ramipril 后改變蛋白攝入量對蛋白尿影響 CurrentOpinioninNephrglandHypent2000 NO3 非DN DN 10987653210 0200400600800 酮酸飲食提高胰島素敏感性 對于給定的外源性胰島素輸注率 8 16 32U kgbw 2h 血漿胰島素輕微下降較低的胰島素水平 可以對抗一個更高的糖負荷 鉗夾試驗結果 應用酮酸飲食3個月后 胰島素敏感性改善 血漿胰島素水平 u ml 葡萄糖輸注速度 mg kg min 用酮酸飲食前用酮酸飲食后 GINetal 1991 低蛋白飲食 開同減緩GFR降低速度 改善糖代謝 低蛋白飲食 開同改善脂代謝紊亂 UPDLPD不限蛋白飲食低蛋白飲食 開同甘油三酯 mg dl M220 1197 1SD54 524 2膽固醇 mg dl M254 6165 1SD38 021 7高密度脂蛋白 mg dl M37 938 5SD2 72 8 降低血膽固醇和甘油三脂 升高血漿高密度脂蛋白 BARSOTTIetal 1988 許多研究顯示 應用酮酸飲食的患者 血脂指標顯著改善并趨于正常 提示 應用低蛋白飲食 酮酸治療可能減少心血管事件的危險因素 開同 低蛋白飲食的其他有益療效 糾正DN CRF代謝性酸中毒糾正鈣磷代謝紊亂 降低PTH 治療繼發(fā)性甲旁亢酮酸飲食僅僅提供7 9mg磷 kg d開同提供足量鈣質 每片50mg改善糖代謝紊亂改善DN CRF患者胰島素抵抗外源性胰島素敏感性 葡萄糖耐量改善 如何實施低蛋白飲食治療 2003年美國糖尿病協(xié)會 ADA 對DN病人低蛋白飲食治療的建議 從臨床DN期開始低蛋白飲食治療 腎功能正常DN病人 飲食蛋白入量為0 8g kg d 腎小球濾過率下降后 飲食蛋白入量為0 6g kg d 糖尿病腎病飲食方案 糖尿病腎病飲食方案 低蛋白飲食 開同 高碳水化合物飲食 DN病人尤應注意營養(yǎng)不良發(fā)生 糖尿病病人常合并胃腸植物神經(jīng)紊亂 食欲不佳 糖尿病病人胰島素缺乏 抵抗 肌肉蛋白合成減弱 及 期糖尿病腎病病人常有大量蛋白尿 蛋白丟失嚴重 如何避免營養(yǎng)不良發(fā)生 防止營養(yǎng)不良的關鍵是保證病人起碼蛋白質入量及足夠熱量蛋白質 不能低于0 6g kg d熱量 需達35kcal kg 肥胖或老年人可減少為30kcal kg 總熱量中 脂肪約占30 蛋白質約占10 其余由碳水化合物供給 可用胰島素控制血糖 如何避免營養(yǎng)不良發(fā)生 在給DN腎功能不全病人實施低蛋白飲食時 還應添加開同 除改善營養(yǎng)外 尚能 酮 羥 酸在體內轉氨酶作用下能與氮結合生成相應EAA 減少BUN生成 酮 羥 酸制劑無增高腎小球濾過率及尿白蛋白排泄率不良反應 酮 羥 酸制劑能升高血鈣 降低血磷及血清甲狀旁腺素水平 如何避免營養(yǎng)不良發(fā)生 開同 撥慢糖尿病腎病進展的時鐘 延緩糖尿病腎病腎損害的進程減少每日蛋白尿的蛋白丟失改善糖代謝 提高胰島素敏感性糾正繼發(fā)性甲旁亢 防治腎性骨病改善脂代謝紊亂 應對糖尿病腎病的十大成功之路 有效控制血糖 有效控制血壓 血壓控制的標準應低于130 80mmHg 或者低于125 75mmHg 科學合理膳食 限量的優(yōu)質蛋白質以及補充酮酸