質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本

麻醉科質(zhì)量與安全管理小組活 動(dòng) 記 錄 本2015年度第一部分麻醉科質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)麻醉科質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)：方裕興組員：劉國(guó)喬 李廣海 余蘊(yùn)輝 楊宏文 熊湘平 方 春 何如平麻醉科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 1、在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下、院質(zhì)量控制辦公室指導(dǎo)下，對(duì)本科室各階段醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行常規(guī)檢查、分析、匯總、提出改進(jìn)措施，并報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督察落實(shí)。2、科主任及質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室質(zhì)量管理目標(biāo)、診療常規(guī)、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范等并組織實(shí)施。3、檢查本科室質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素，包括科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、核心制度落實(shí)情況、各項(xiàng)記錄單質(zhì)量管理、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況等，責(zé)任落實(shí)到人。4、依據(jù)檢查情況提出缺陷改進(jìn)措施，并監(jiān)督整改措施的落實(shí)，將質(zhì)量目標(biāo)管理、考評(píng)結(jié)果作為年終評(píng)比的依據(jù)。5、開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)，并進(jìn)行考核;建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)，收集麻醉質(zhì)量與安全相關(guān)數(shù)據(jù)。6、針對(duì)與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，每月至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，討論內(nèi)容寫(xiě)入科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本，內(nèi)容包括質(zhì)量分析、存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施。7、定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及院質(zhì)量控制辦公室報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理工作控制的意見(jiàn)和建議。8、按時(shí)參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室組織的會(huì)議，反映問(wèn)題、提出整改措施。第二部分 麻醉科崗位安排及任務(wù)分工（含質(zhì)量與安全管理分工）科室崗位安排或各類崗位負(fù)責(zé)人（第一位為負(fù)責(zé)人）：主任：方裕興科秘書(shū)：楊宏文科質(zhì)控小組：方裕興 劉國(guó)喬 李廣海 余蘊(yùn)輝 楊宏文 方春 何如平科感控員：何如平 歐陽(yáng)鋒（護(hù)理）經(jīng)管、藥品管理小組：熊湘平 何如平設(shè)備管理：方裕興 遠(yuǎn)艦 毛宇控?zé)焼T：李廣海 余樂(lè)（護(hù)理）消防治安員：李廣海 許煒醫(yī)療應(yīng)急小組：方裕興 劉國(guó)喬 李廣海 余蘊(yùn)輝 分級(jí)授權(quán)管理小組：方裕興 劉國(guó)喬 李廣海 余蘊(yùn)輝信息管理員：方春 何如平鎮(zhèn)痛管理小組：余蘊(yùn)輝 萬(wàn)慧 吳瓊 喻娟娟帶教考核、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)安排： 劉國(guó)喬 李廣海 余蘊(yùn)輝 麻醉科任務(wù)分工（2015年暫行）：-【制度完善，執(zhí)行監(jiān)督，定期進(jìn)行問(wèn)題、效果分析整改意見(jiàn)報(bào)告】1、 科室管理質(zhì)控 方裕興 楊宏文主要是指工作紀(jì)律、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況的檢查督查；醫(yī)院制度的執(zhí)行；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理與防范；分級(jí)授權(quán)的管理；手術(shù)排班，人員安排；定期對(duì)醫(yī)院核心制度、麻醉科管理制度、臨床操作技能及診療常規(guī)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；按醫(yī)院要求召開(kāi)麻醉質(zhì)量與安全管理小組工作會(huì)議，對(duì)前一時(shí)段麻醉質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)，并認(rèn)真討論分析問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。2、 病歷質(zhì)控（保存于病歷的各類資料，病歷終末質(zhì)控）方裕興 方春 楊宏文各類麻醉文書(shū)檢查：（術(shù)前訪視 麻醉記錄單 術(shù)后訪視 麻醉同意書(shū)，）各類保存在病歷記錄中的文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、準(zhǔn)確性、及時(shí)性。具體執(zhí)行：每月檢查電子病歷系統(tǒng)中全部的麻醉相關(guān)文書(shū)完成情況并在電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控總表登記；每月到病案室檢查上一月份的全部麻醉相關(guān)文書(shū)的簽字、歸檔等情況，并在電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控總表登記；每月要質(zhì)控報(bào)告。3、 各類記錄管理質(zhì)控（保存科室的病歷） 劉國(guó)喬各類保存在科室的記錄，如危重病人搶救記錄、疑難（特殊）病人討論記錄、麻醉方式變更記錄、麻醉失敗記錄、不良事件上報(bào)記錄、急救插管記錄、特殊穿刺及特殊器械使用記錄，麻醉科參加臨床科室術(shù)前討論記錄、跨科會(huì)診記錄、交接班記錄特殊穿刺記錄、氣管插管記錄、麻醉意外記錄等。督促當(dāng)班醫(yī)師完成登記及進(jìn)行質(zhì)量控制。4、三方核查督查質(zhì)控 ；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)控督查 ；危急值報(bào)告登記督查；口頭醫(yī)囑登記督查；消防治安，控?zé)煿芾恚焕顝V海負(fù)責(zé)科室平時(shí)的督查；每月抽查20-30份病歷手術(shù)安全核查是否實(shí)施到位，要記錄；數(shù)據(jù)每月交方春；督促科室人員登記其他登記本。4、 鎮(zhèn)痛管理 余蘊(yùn)輝 萬(wàn)慧 吳瓊 喻娟娟負(fù)責(zé)鎮(zhèn)痛管理小組的工作指導(dǎo)，每月數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，每季度要鎮(zhèn)痛報(bào)告，交方春；。5、 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)管理 何如平 其他各項(xiàng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)7、藥品管理、耗材管理；經(jīng)管 熊湘平 何如平 負(fù)責(zé)藥品、耗材管理小組的工作；管理藥品，耗材，科室經(jīng)管每月按按比率抽查輸血病例，評(píng)估術(shù)中用血是否合理；8、設(shè)備管理 方裕興 遠(yuǎn)艦 毛宇負(fù)責(zé)科室器械管理，記錄本的登記；設(shè)備維修登記，培訓(xùn)（不一定是自己做，但是要督促其他人完成；記錄本主要是遠(yuǎn)艦完成）9、院感 何如平 負(fù)責(zé)科室院感工作，指導(dǎo)督促消毒登記；每月一次的感控知識(shí)培訓(xùn)考核；感控制度的制定、修改，定期整改、手衛(wèi)生的督查，培訓(xùn)。10、帶教考核：按醫(yī)院科教科規(guī)定完成科室?guī)Ы炭己?、并定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，病例討論。具體內(nèi)容見(jiàn)科室?guī)Ы炭己酥贫?。余蘊(yùn)輝 劉國(guó)喬 李廣海帶教考核總負(fù)責(zé)人為余蘊(yùn)輝，余蘊(yùn)輝、劉國(guó)喬、李廣海為帶教老師，負(fù)責(zé)輪科醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師的帶教安排。第三部分麻醉科質(zhì)量與安全管理小組工作制度&工作計(jì)劃一、麻醉科質(zhì)量與安全管理小組工作制度1、質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”內(nèi)容要求，體現(xiàn)全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 。 2、每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄；并進(jìn)行科室質(zhì)量講評(píng)。 3、建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評(píng)價(jià)制度及組織，按照評(píng)價(jià)方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體由麻醉科分級(jí)授權(quán)管理小組負(fù)責(zé)； 4、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新，積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室水平和能力的項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料，全員參與醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的過(guò)程。 5、有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作，不定期對(duì)科室人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇、麻醉意外及并發(fā)癥的處理等急救操作培訓(xùn) 6、有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督察記錄及處理措施。7、有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄，麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲(chǔ)備。 8、醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本”，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。9、有麻醉方案確定過(guò)程和實(shí)施流程，有麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，規(guī)定各級(jí)麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，不定期檢查10、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。 11、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”。 12、履行各項(xiàng)告知程序，充分尊重患者權(quán)益，知情同意書(shū)由麻醉者或上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語(yǔ)言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書(shū)中，術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對(duì)新開(kāi)展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話。 13、提高處理危急重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力，制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系 通訊工具暢通。以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位。對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 14、重要制度健全：具有會(huì)診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實(shí)15、術(shù)前麻醉訪視：接到手術(shù)通知單后，麻醉醫(yī)師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，通過(guò)充分的術(shù)前檢查對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，確定麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對(duì)麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)，并準(zhǔn)備麻醉器械，落實(shí)查對(duì)制度，每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必須有麻醉方案（計(jì)劃），重點(diǎn)是全麻、危重患者。 16、術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評(píng)定，發(fā)生意外狀況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行，要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實(shí)查對(duì)制度。 17、術(shù)后隨訪：麻醉醫(yī)師對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等），應(yīng)按規(guī)定時(shí)限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意事項(xiàng)，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。18、開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查，檢查落實(shí)醫(yī)院核心制度、崗位責(zé)任制、麻醉安全管理制度執(zhí)行、麻醉操作符合診療常規(guī)。19、開(kāi)展追蹤檢查，檢查落實(shí)麻醉記錄準(zhǔn)確完整、麻醉計(jì)劃與總結(jié)合理、麻醉訪視與隨訪制度執(zhí)行。20、定期進(jìn)行麻醉質(zhì)量分析，及時(shí)分析趨勢(shì)與原因，查找工作中的不安全隱患、薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施，針對(duì)存在的問(wèn)題制定實(shí)施辦法。有效落實(shí)各項(xiàng)改進(jìn)措施，在麻醉質(zhì)量改進(jìn)工作中再檢查評(píng)價(jià)，促使麻醉質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二、麻醉科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)內(nèi)容暫定如下：1、 每月檢查電子病歷系統(tǒng)中全部的麻醉相關(guān)文書(shū)完成情況；【科室病歷質(zhì)控】2、 每月到病案室檢查上一月份的全部麻醉相關(guān)文書(shū)的簽字、歸檔等情況；【病歷終末質(zhì)控】3、 每月抽查20-30份病歷手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否實(shí)施到位；【現(xiàn)場(chǎng)督查、也可在電子病歷上查看時(shí)間】4、 每月按按比率抽查輸血病例，評(píng)估術(shù)中用血是否合理；5、 每月督查麻醉、精神類藥品管理及使用是否規(guī)范；6、 每季度對(duì)手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)考核，對(duì)麻醉科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度進(jìn)行學(xué)習(xí)強(qiáng)化；7、 每季度進(jìn)行麻醉意外與并發(fā)癥的學(xué)習(xí)或模擬演練，其中心肺復(fù)蘇、電除顫、新生兒復(fù)蘇作為每年度必須學(xué)習(xí)內(nèi)容；8、 每月1次科內(nèi)課件業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，1-2次疑難病歷、危重病例討論學(xué)習(xí)，當(dāng)月有