糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用楊岫巖.ppt

激素是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一 幾乎沒(méi)有哪一個(gè)臨床醫(yī)生不熟悉激素的用法 然而 由于激素具有很強(qiáng)的抗炎作用 對(duì)各種炎癥性的腫脹和疼痛 它均有很強(qiáng)的消腫止痛作用 對(duì)于各種發(fā)熱它多有快速的退熱作用 一些醫(yī)生為追求 快速起效 而濫用激素 然而 激素又是一個(gè)富有爭(zhēng)議性的藥物 其顯著療效和嚴(yán)重副作用 以及激素依賴性 使臨床醫(yī)生和病人對(duì)激素 又愛(ài)又恨 有人稱之為風(fēng)濕病的 鴉片 從下列幾個(gè)方面來(lái)討論激素的臨床應(yīng)用 激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用 激素的不良反應(yīng) 臨床上造成糖皮質(zhì)激素副作用的原因有兩個(gè) 長(zhǎng)期大量用藥和使用不恰當(dāng)?shù)姆N類和劑型 不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幏绞?藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)為向心性肥胖 滿月臉 痤瘡 多毛 乏力 低血鉀 水腫 高血壓 糖尿病等 一般停藥后可以自行消失 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全大劑量長(zhǎng)期使用外源性糖皮質(zhì)激素 抑制了ACTH的分泌 從而使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌減少 連續(xù)使用強(qiáng)的松 20 30mg d 2周以上 可以導(dǎo)致下丘腦 垂體 腎上腺軸反應(yīng)遲鈍 如果突然停藥 則可能出現(xiàn)惡心 嘔吐 低血糖 低血鈉 低血氯 高血鉀 心律不齊 低血壓等撤藥反應(yīng) 預(yù)防的方法是合理地逐漸撤藥或給與一定量的ACTH 誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折無(wú)菌性骨壞死對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能的影響行為與精神異常 激素應(yīng)用中一些似是而非的問(wèn)題 一位60kg體重需要用強(qiáng)的松每日0 5mg kg的病人 有3種用法 10mg 每日3次 30mg 每日1次 60mg 隔日1次 你能說(shuō)誰(shuí)是誰(shuí)非嗎 強(qiáng)的松10mgq d 8Am 與地塞米松1 5mgq d 8Am 一樣嗎 一位需要靜脈注射激素的病人 是用地塞米松8mg 還是用甲強(qiáng)龍40mg 每月肌注1次康寧克通 代替每日口服激素 非常方便 病人感覺(jué)也很好 這種療法對(duì)嗎 在激素臨床應(yīng)用中 就是有許許多多的 象這樣似是而非的問(wèn)題 所以 雖然每個(gè)醫(yī)生都非常熟悉激素 但在日常的醫(yī)療工作中又有許多的醫(yī)生在錯(cuò)誤地或不合理地使用激素 當(dāng)一個(gè)病人確實(shí)需要使用激素時(shí) 我們必須非常清楚 激素的療程計(jì)劃有多長(zhǎng) 如果該疾病只需要很短療程的激素 如1 3天 最多不超過(guò)5天 如偶然發(fā)生的過(guò)敏性病變 則選用抗炎抗過(guò)敏作用較強(qiáng)的藥物和給藥方法 如每日3次口服強(qiáng)的松或靜脈注射地塞米松 不需太多地顧及激素的遠(yuǎn)期副作用 但多數(shù)情況下 臨床使用激素需要一個(gè)漫長(zhǎng)的療程 例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡 腎病綜合征 特發(fā)性血小板減少性紫癜等 對(duì)于這些長(zhǎng)療程的激素使用者 需要注意保護(hù)病人的下丘腦 垂體 腎上腺軸 否則 不但造成日后激素減藥和停藥困難 而且出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全后 病人的應(yīng)激能力下降 在遇到感染 創(chuàng)傷 手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí) 會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn) 選用哪一種激素 激素類藥物按其作用時(shí)間的長(zhǎng)短分為 短效激素 可的松 氫化可的松中效激素 強(qiáng)的松 強(qiáng)的松龍 甲基強(qiáng)的松龍長(zhǎng)效激素 地塞米松 倍他米松改變劑型的超長(zhǎng)效激素 康寧克通A 得保松等復(fù)方制劑 泰必治 抗炎效力強(qiáng) 作用時(shí)間長(zhǎng) 但對(duì)下丘腦 垂體 腎上腺軸的危害較嚴(yán)重 不適宜于長(zhǎng)療程的用藥 只可作為臨時(shí)性用藥 例如抗過(guò)敏 我們常給靜脈注射地塞米松 而治療慢性的自身免疫性疾病 如狼瘡性腎炎等 應(yīng)用地塞米松 不論是注射還是口服均不合理 如果病情重 或不能口服 則應(yīng)該靜脈注射甲強(qiáng)龍 而不是地塞米松 長(zhǎng)效激素 地塞米松 短效激素 可的松 氫化可的松等 雖然對(duì)下丘腦 垂體 腎上腺軸的危害較輕 但其抗炎效力弱 作用時(shí)間短 也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病 臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療 如何科學(xué)地運(yùn)用中效激素 才能既達(dá)到較好的抗炎療效 又減少副作用 首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征 半夜1 2點(diǎn)鐘是激素水平的低谷 早上8點(diǎn)鐘是激素水平的高峰 如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷 就不會(huì)產(chǎn)生次晨8點(diǎn)鐘的峰值 中效激素 強(qiáng)的松 強(qiáng)的松龍 甲基強(qiáng)的松龍 中效激素 強(qiáng)的松 強(qiáng)的松龍 甲基強(qiáng)的松龍 因此 夜間睡前口服一劑中效激素是錯(cuò)誤的 風(fēng)濕病病人解決夜間疼痛的治療應(yīng)使用非甾體抗炎藥 每日三次口服中效激素 也會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂自身激素分泌的規(guī)律 長(zhǎng)期用藥會(huì)損害下丘腦 垂體 腎上腺軸 Tid 如果計(jì)劃短期使用激素 一般不超過(guò)2周 可以每日三次口服美卓樂(lè) Qd 如果計(jì)劃較長(zhǎng)時(shí)間使用激素 如抗風(fēng)濕治療 則盡量不要每日三次口服美卓樂(lè) 而應(yīng)該每日一次 在上午8時(shí)左右 即激素生理曲線的峰值時(shí)間頓服美卓樂(lè) Qod 將兩日劑量的美卓樂(lè)合在一起 隔日上午8時(shí)一次頓服 對(duì)下丘腦 垂體 腎上腺軸的損害更輕 但療效也相對(duì)較差 Tid Qd Qod 因此 在疾病的急性期 可以每日3次 然后盡可能改為每日1次 隔日一次口服美卓樂(lè)不主張?jiān)谥委煶跗趹?yīng)用 而是在疾病控制后 作為維持治療階段采用 常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較 G Delespesse Corticotherapy 血漿17 羥類固醇ug 100ml 正常分泌 外源激素使用后 20151050 8AM 4PM 12Mid day night 8AM 4PM 12Mid 8AM day night 24HourDay ON period 24HourDay OFF period 中效激素 美卓樂(lè) 常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較 G Delespesse Corticotherapy 長(zhǎng)效激素 地塞米松 20151050 8AM 4PM 12Mid day night 8AM 4PM 12Mid 8AM day night 24Hourperiod 24Hourperiod 因此 臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素 美卓樂(lè)等 不應(yīng)該選用長(zhǎng)效激素 地塞米松等 更不應(yīng)該使用 超長(zhǎng)效 激素 康寧克通等 臨床上常常遇見(jiàn)一些風(fēng)濕病病人 曾經(jīng)反復(fù)肌肉注射泰必治 康寧克通A 得寶松或利美達(dá)松 在一些學(xué)術(shù)會(huì)議上 也可見(jiàn)到一些肌肉注射泰必治 康寧克通A 得寶松或利美達(dá)松治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡的論文在會(huì)上交流 我們認(rèn)為 這些均是不合理使用激素的現(xiàn)象 康寧克通A 得寶松和利美達(dá)松是由去炎松 倍他米松或地塞米松 經(jīng)特殊的技術(shù)處理 使之不容易迅速溶解吸收 而是在體內(nèi)緩慢釋放 使藥效維持1個(gè)月左右 由于每月肌肉注射1次 既方便用藥 又可維持療效 對(duì)許多基層醫(yī)院的醫(yī)生具有吸引力 然而 在藥效維持1個(gè)月的同時(shí) 體內(nèi)激素的生理曲線也被壓平1個(gè)月 如果連續(xù)肌肉注射幾次 生理曲線就成了直線 其危害可想而知 但對(duì)于寡關(guān)節(jié)受累的頑固性滑膜炎 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1 2次得寶松或利美達(dá)松有利于減輕滑膜炎癥 但不主張反復(fù)使用 泰必治是地塞米松和保泰松的復(fù)方制劑 前面談過(guò) 抗風(fēng)濕治療的激素應(yīng)選用中效激素 而非地塞米松 保泰松是一種非甾體抗炎藥 雖有很強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用 但由于其嚴(yán)重的毒副反應(yīng) 早已被我國(guó)列入淘汰藥品 國(guó)產(chǎn)的保泰松早被勒令淘汰 有何理由繼續(xù)使用進(jìn)口的保泰松 因此 反復(fù)注射泰必治無(wú)疑是不明智的選擇 兒童生長(zhǎng)發(fā)育的問(wèn)題 不少臨床醫(yī)生采用一種 樸素的臨床思維 治療兒童風(fēng)濕病 認(rèn)為兒童卵巢非常嬌嫩 經(jīng)不起環(huán)磷酰胺 摧殘 因此對(duì)重癥的兒童紅斑狼瘡 不忍心給予環(huán)磷酰胺治療 而是長(zhǎng)期靠激素維持 反而導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙 科學(xué)的臨床思維是 環(huán)磷酰胺主要作用于活躍期的細(xì)胞 骨髓和生殖細(xì)胞 而對(duì)靜止期的細(xì)胞并不敏感 兒童卵巢尚未發(fā)育排卵 仍處在靜止期 因此對(duì)環(huán)磷酰胺的耐受性更佳 兒童生長(zhǎng)發(fā)育的問(wèn)題 臨床上幾乎見(jiàn)不到因?yàn)閮和谑褂眠^(guò)環(huán)磷酰胺 導(dǎo)致終身無(wú)月經(jīng)的女性紅斑狼瘡患者 相反 我們每年均會(huì)遇見(jiàn)多例由于長(zhǎng)期依靠激素治療 導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙的兒童紅斑狼瘡 這種現(xiàn)象值得我們深思 最近一份兒童紅斑狼瘡預(yù)后研究顯示 延長(zhǎng)激素治療是危險(xiǎn)因素 而免疫抑制藥治療是保護(hù)性因素 因此我們呼吁 為了生長(zhǎng)發(fā)育和控制病情 治療兒童風(fēng)濕病時(shí) 免疫抑制劑的應(yīng)用指征放寬一點(diǎn) 而激素的劑量和療程限緊一點(diǎn) 從下列幾個(gè)方面來(lái)討論激素的臨床應(yīng)用 激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用 激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用 激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的歷史激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的爭(zhēng)議激素在關(guān)節(jié)病的合理應(yīng)用 激素在關(guān)節(jié)病的合理應(yīng)用 強(qiáng)調(diào)小劑量激素美卓樂(lè) 8mg d 或強(qiáng)的松 10mg d進(jìn)展型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎必須與慢作用藥 尤其甲氨蝶呤 聯(lián)合使用激素多主張作為過(guò)度性用藥 不要過(guò)分依靠激素最新觀點(diǎn) 激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬DMARD 寡關(guān)節(jié)受累者可以局部注射激素 總的來(lái)說(shuō) 激素是一個(gè)快作用藥 具有快速起效的作用 主要用于緩解癥狀和控制急性期的病變 雖然它可以延緩類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期關(guān)節(jié)破壞 但真正控制疾病 主要靠慢作用藥 因?yàn)殚L(zhǎng)期使用激素副作用太大 美國(guó)ACR的觀點(diǎn)也還是強(qiáng)調(diào)激素必須與MTX合用 從下列幾個(gè)方面來(lái)討論激素的臨床應(yīng)用 激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用甲基潑尼松龍與潑尼松的區(qū)別 激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用 風(fēng)濕病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 血管炎 皮肌炎等各種累及內(nèi)臟的結(jié)締組織病 其它系統(tǒng) 腎小球腎炎腎病綜合征 特發(fā)性血小板減少性紫癜 溶血性貧血等 嚴(yán)重的哮喘等也常需要使用較大劑量的激素 標(biāo)準(zhǔn)的激素治療 大劑量激素療法 每日1 2mg kg的強(qiáng)的松急性期可分3次口服 穩(wěn)定后盡量改為每日1次8AM頓服 緩解后改為隔日1次 劑量1mg kg者 6 8周開(kāi)始減量 一般以每10天減10 的劑量 為了方便記憶 可每2周減1片激素 劑量2mg kg者 應(yīng)盡量在1 3周內(nèi)將劑量減至1mg kg 有學(xué)者主張當(dāng)劑量減至0 5mg kg時(shí) 維持2 3個(gè)月 以后再緩慢減藥 實(shí)際應(yīng)用時(shí) 應(yīng)根據(jù)病情需要而定 總體原則是 劑量和療程因病情需要而定 避免過(guò)分依靠激素和延長(zhǎng)療程 當(dāng)出現(xiàn)減藥 停藥困難時(shí) 需要考慮的是加用激素助減劑 主要是免疫抑制劑 而不是盲目增加激素 激素主要是控制急性期的活動(dòng)性病變 不能從根本上控制疾病 因此要注意及時(shí)選用適當(dāng)?shù)拿庖咭种苿?從下列幾個(gè)方面來(lái)討論激素的臨床應(yīng)用 激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用 重癥的風(fēng)濕病需要大劑量激素 甚至沖擊治療 激素沖擊療法在危重風(fēng)濕病中的應(yīng)用 對(duì)于危重風(fēng)濕病 臨床常需要超大劑量激素的沖擊治療 由于甲強(qiáng)龍是最佳選擇 因此也叫做甲基強(qiáng)的松龍 MP 沖擊療法 甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法 療法 甲基強(qiáng)的松龍500 1000mg 加入5 葡萄糖100 200ml 靜脈滴注1 2小時(shí)左右 療程 每日1次 連續(xù)3天為一個(gè)療程 病情篤重者的第一個(gè)療程可用5天 療程間隔期5 30天 大部分病人在1 2個(gè)療程后病情可有轉(zhuǎn)機(jī) 而改用標(biāo)準(zhǔn)的大劑量激素療法 少數(shù)病人需要多個(gè)療程才能使病人脫離險(xiǎn)情 甲強(qiáng)龍沖擊治療對(duì)于風(fēng)濕病的危象 如狼瘡危象 療效快 常有立竿見(jiàn)影 起死回生的效果 但是 由于其劑量高于常規(guī)大劑量激素的25倍 難免會(huì)存在一些副反應(yīng) 有些臨床醫(yī)生不敢使用甲強(qiáng)龍沖擊治療 使病人失去了搶救的時(shí)機(jī) 另一些醫(yī)生則大膽地使用甲強(qiáng)龍沖擊治療 而不懂得其副反應(yīng)的防治 冒險(xiǎn)用藥 另外 需要注意的是 激素沖擊治療只能暫時(shí)緩解急性期的炎癥性病變 不能從根本上控制病情 因此 需要加用治療風(fēng)濕病的慢作用藥 如環(huán)磷酰胺等 激素沖擊治療在危重風(fēng)濕病中 很大程度上是為了緩解急性期癥狀 為搶救治療創(chuàng)造條件 甲強(qiáng)龍沖擊副反應(yīng)的防治 甲強(qiáng)龍沖擊療法的副反應(yīng)包括 高血壓與水鈉潴留 上消化道大出血 精神癥狀 感染等 甲強(qiáng)龍沖擊治療的副反應(yīng)的措施 水鈉潴留 甲強(qiáng)龍沖擊治療期間 須每日記24小時(shí)尿量 用藥日住院醫(yī)生或值班醫(yī)生須在中午 下午下班前和晚上睡覺(jué)前詢問(wèn)病人的尿量 并與昨日尿量作比較 甲強(qiáng)龍沖擊日的尿量最好有1500ml以上 否則需加用利尿劑 如速尿靜脈注射 對(duì)于高度水腫 大量腹水 心功能不全等情況的病人 須在甲強(qiáng)龍沖擊治療之前先進(jìn)行透析脫水和補(bǔ)充白蛋白或血漿 高血壓 甲強(qiáng)龍沖擊治療前測(cè)基礎(chǔ)血壓 甲強(qiáng)龍開(kāi)始滴注后每2小時(shí)測(cè)血壓1次 有高血壓者應(yīng)更密切監(jiān)測(cè)血壓 必要時(shí)可在靜脈滴注甲強(qiáng)龍的同時(shí) 另一管滴注降壓藥 上消化道大出血 甲強(qiáng)龍沖擊治療的病人均為危重病人 如果合并上消化道大出血無(wú)疑是雪上加霜 我們常規(guī)在甲強(qiáng)龍沖擊治療日 加用靜脈注射H2受體阻滯劑 多年來(lái)未見(jiàn)因甲強(qiáng)龍沖擊治療導(dǎo)致的上消化道大出血 精神癥狀 部分病人在甲強(qiáng)龍沖擊治療后表現(xiàn)比較興奮或失眠 僅極少數(shù)出現(xiàn)精神分裂癥癥狀 因此在甲強(qiáng)龍沖擊治療期間需注意病人的精神反應(yīng) 加強(qiáng)護(hù)理 對(duì)于興奮和失眠者可給予普通的鎮(zhèn)靜藥 確實(shí)有精神癥狀者 須按精神病護(hù)理 并給抗精神病藥物 感染 一般來(lái)說(shuō) 由于甲強(qiáng)龍沖擊治療導(dǎo)致免疫功能下降而繼發(fā)的感染 多在沖擊治療后的1 2周才出現(xiàn) 不論如何 甲強(qiáng)龍沖擊治療的病人 一旦出現(xiàn)發(fā)熱 必須立即做血培養(yǎng) 然后給予廣譜抗生素 但對(duì)于沒(méi)有感染跡象的病人 不要預(yù)防性使用抗生素 因?yàn)榭股夭荒茴A(yù)防免疫抑制者的感染 按照我們的經(jīng)驗(yàn) 預(yù)防性地使用抗生素 尤其是預(yù)防性使用二線或三線抗生素的狼瘡危象者 最終多死于感染 在沒(méi)有預(yù)防性使用抗生素的情況下 所感染的菌株多是大腸桿菌 葡萄球菌 綠膿桿菌等 此時(shí)抗生素效果多很好 若預(yù)防性使用二線或三線抗生素 非但不能起到預(yù)防的作用 反而使感染的菌種復(fù)雜化 然而 有時(shí)危重風(fēng)濕病伴發(fā)熱者 甲強(qiáng)龍沖擊治療后體溫再次升高 醫(yī)生們常常為此納悶 究竟是感染性發(fā)熱 還是風(fēng)濕病性發(fā)熱 根據(jù)我們的體會(huì) 多數(shù)風(fēng)濕病性發(fā)熱在甲強(qiáng)龍連續(xù)沖擊3天后 體溫多可維持正常5天以上 如果在5天之內(nèi)再次發(fā)熱 多是感染性發(fā)熱 這只是一個(gè)粗略的估計(jì) 臨床上必須根據(jù)病