急性支氣管炎臨床路徑.doc

急性支氣管炎臨床路徑（2015年）一、急性支氣管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。（費用3560.00）第一診斷急性支氣管炎 (ICD-10：J20.904)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)急性感染性支氣管炎往往先有急性上呼吸道感染的癥狀：鼻塞、不適、寒戰(zhàn)、低熱、背部和肌肉疼痛以及咽喉痛。劇烈咳嗽的出現(xiàn)通常是支氣管炎出現(xiàn)的信號。開始時干咳無痰，但幾小時或幾天后出現(xiàn)少量黏痰，稍后出現(xiàn)較多的黏液或黏液膿性痰。明顯的膿痰提示多重細菌感染。有些患者有燒灼樣胸骨后痛，咳嗽時加重。在無并發(fā)癥的嚴重病例，發(fā)熱38.338.8可持續(xù)35天。隨后急性癥狀消失（盡管咳嗽可繼續(xù)數(shù)周）。持續(xù)發(fā)熱提示合并肺炎?？砂l(fā)生繼發(fā)于氣道阻塞的呼吸困難。無合并癥的急性支氣管炎幾乎無肺部體征?？赡苈劶吧⒃诘母咭粽{(diào)或低音調(diào)干啰音，偶然在肺底部聞及捻發(fā)音或濕啰音。尤其在咳嗽后，?？陕劶跋Q音，持續(xù)存在的胸部局部體征提示支氣管肺炎的發(fā)生。故而有人認為急性支氣管炎可以稱為“短暫的哮喘”，而不是“肺部感染”。生出版社），內(nèi)科學(xué)（第七版）1.癥狀：起病較急，通常全身癥狀較輕，可有發(fā)熱。初為干咳或少量黏液痰，隨后痰量增多，咳嗽加劇，偶伴血痰,伴支氣管痙攣時，可出現(xiàn)程度不等的胸悶氣促。2.體征：查體可無明顯陽性表現(xiàn)。也可以在兩肺聽到散在干、濕啰音，部位不固定，咳嗽后可減少或消失。3.實驗室檢查: 周圍血白細胞計數(shù)可正常。由細菌感染引起者，可伴白細胞總數(shù)和中性粒細胞百分比升高，血沉加快。痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。4.影像學(xué)檢查：X線胸片檢查大多為肺紋理增強。少數(shù)無異常發(fā)現(xiàn)。急性感染性支氣管炎往往先有急性上呼吸道感染的癥狀：鼻塞、不適、寒戰(zhàn)、低熱、背部和肌肉疼痛以及咽喉痛。劇烈咳嗽的出現(xiàn)通常是支氣管炎出現(xiàn)的信號。開始時干咳無痰，但幾小時或幾天后出現(xiàn)少量黏痰，稍后出現(xiàn)較多的黏液或黏液膿性痰。明顯的膿痰提示多重細菌感染。有些患者有燒灼樣胸骨后痛，咳嗽時加重。在無并發(fā)癥的嚴重病例，發(fā)熱38.338.8可持續(xù)35天。隨后急性癥狀消失（盡管咳嗽可繼續(xù)數(shù)周）。持續(xù)發(fā)熱提示合并肺炎?？砂l(fā)生繼發(fā)于氣道阻塞的呼吸困難。無合并癥的急性支氣管炎幾乎無肺部體征。可能聞及散在的高音調(diào)或低音調(diào)干啰音，偶然在肺底部聞及捻發(fā)音或濕啰音。尤其在咳嗽后，?？陕劶跋Q音，持續(xù)存在的胸部局部體征提示支氣管肺炎的發(fā)生。故而有人認為急性支氣管炎可以稱為“短暫的哮喘”，而不是“肺部感染”。急性感染性支氣管炎往往先有急性上呼吸道感染的癥狀：鼻塞、不適、寒戰(zhàn)、低熱、背部和肌肉疼痛以及咽喉痛。劇烈咳嗽的出現(xiàn)通常是支氣管炎出現(xiàn)的信號。開始時干咳無痰，但幾小時或幾天后出現(xiàn)少量黏痰，稍后出現(xiàn)較多的黏液或黏液膿性痰。明顯的膿痰提示多重細菌感染。有些患者有燒灼樣胸骨后痛，咳嗽時加重。在無并發(fā)癥的嚴重病例，發(fā)熱38.338.8可持續(xù)35天。隨后急性癥狀消失（盡管咳嗽可繼續(xù)數(shù)周）。持續(xù)發(fā)熱提示合并肺炎?？砂l(fā)生繼發(fā)于氣道阻塞的呼吸困難。無合并癥的急性支氣管炎幾乎無肺部體征?？赡苈劶吧⒃诘母咭粽{(diào)或低音調(diào)干啰音，偶然在肺底部聞及捻發(fā)音或濕啰音。尤其在咳嗽后，?？陕劶跋Q音，持續(xù)存在的胸部局部體征提示支氣管肺炎的發(fā)生。故而有人認為急性支氣管炎可以稱為“短暫的哮喘”，而不是“肺部感染”。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)生出版社），內(nèi)科學(xué)（第七版）1.支持、對癥治療。2.經(jīng)驗性抗菌治療。3.抗病毒治療（必要時）4.根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-9天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J20.904。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需檢查項目：（1）血常規(guī)、尿液分析、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查及藥敏：痰培養(yǎng)+藥敏，拭子培養(yǎng)+藥敏，血培養(yǎng)，細菌涂片等；（4）胸部正側(cè)位片、胸部CT、心電圖；（七）治療方案與藥物選擇。1.評估特定病原體的危險因素，入院后盡快（4-8小時內(nèi)）給予抗菌藥物：阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮他唑巴坦、左氧。2.藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。3.初始治療2-3天后進行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。4.對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時。2.無需要處理的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。2.病情較重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、急性支氣管炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性支氣管炎(ICD-10：J20.904)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-9天時間住院第1-2天價格住院期間3-5天價格主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估 上級醫(yī)師查房 評估特定病原體的危險因素，進行初始經(jīng)驗性抗感染治療 開化驗單，完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常 病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物 觀察藥物不良反應(yīng) 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護理常規(guī)護理級別：一級護理二級護理三級護理飲食：低鹽低脂飲食糖尿病飲普食抗病毒：NS100ml+病毒唑0.5靜滴Bid 抗菌藥物: NS100ml+阿莫西林克拉維酸鉀1.2靜滴q8h；NS100ml+頭孢唑林2.0 靜滴 BidNS100ml+頭孢硫脒2.0靜滴 BidNS100ml+頭孢替安2.0靜滴Bid；左氧0.4靜滴qd；NS250ml+阿奇霉素0.5 靜滴qd 祛痰劑：NS5ml+氨溴索30mg靜推Bid；5%GS5ml+必嗽平4mg靜推Bid；支氣管舒張劑：沙丁胺醇氣霧劑200ug吸入Tid；0.9NS2ml+特布他林5mg+布地奈德1mg吸入Bid；異丙托嗅胺氣霧劑40 ug吸入Tid；臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 尿液分析 大便常規(guī) 大便隱血 凝血常規(guī)肝功能腎功能電解質(zhì)血糖血脂心肌酶譜血沉CRP免疫九項病原學(xué)檢查及藥敏：痰培養(yǎng)+藥敏咽拭子培養(yǎng)+藥敏血培養(yǎng)痰找抗酸桿菌心電圖胸部CT抗生素皮試阿莫西林克拉維酸鉀皮試（）頭孢唑林皮試（）頭孢硫脒皮試（）頭孢替安皮試（）對癥治療：復(fù)方氨比2ml 肌注消炎痛栓 0.05 納肛地塞米松 5mg 靜注10.7666.12187.76179.8464.869.8420.5222.5423.8163.9250.48154681010792634020956711201459090195102725965.83.50.19長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護理常規(guī)護理級別：一級護理二級護理三級護理飲食：低鹽低脂飲食糖尿病飲普食抗病毒：NS100ml+病毒唑0.5靜滴Bid 抗菌藥物: NS100ml+阿莫西林克拉維酸鉀1.2靜滴q8h；NS100ml+頭孢唑林2.0 靜滴 BidNS100ml+頭孢硫脒2.0靜滴 BidNS100ml+頭孢替安2.0靜滴Bid；左氧0.4靜滴qd；NS250ml+阿奇霉素0.5 靜滴qd 祛痰劑：NS5ml+氨溴索30mg靜推Bid；5%GS5ml+必嗽平4mg靜推Bid；支氣管舒張劑：沙丁胺醇氣霧劑200ug吸入Tid；0.9NS2ml+特布他林5mg+布地奈德1mg吸入Bid；異丙托嗅胺氣霧劑40 ug吸入Tid；臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)胸部CT 異常指標(biāo)復(fù)查痰培養(yǎng)+藥敏血培養(yǎng)尿液分析大便常規(guī)大便隱血凝血常規(guī)肝功能腎功能血糖電解質(zhì)心肌酶譜CRP心電圖痰找抗酸桿菌10.7666.12187.76179.8464.869.8420.5222.5423.8163.9250.481546810195468101079263204067202710護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估，護理計劃 隨時觀察患者情況 靜脈取血，用藥指導(dǎo) 霧化吸入治療 保持氣道通暢 協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查一級護理二級護理三級護理三人間床位費雙人間床位費多人間床位費三人間取暖/降溫費雙人間取暖/降溫費多人間取暖/降溫費 采血+真空管 靜脈采血-每增加一個試管體檢費 住院診查費 健康咨詢費 腕帶 生活自理能力評定 一次性使用自動止液輸液器 一次性使用避光輸液器 一次性使用精密輸液器 靜脈輸液*2 靜脈輸液*3 靜脈輸液 每增加一瓶液體 皮試 靜脈注射*2 靜脈注射*2 醫(yī)用輸液瓶口貼肌肉注射 靜脈留置針透明敷料 靜脈穿刺置管術(shù) 動靜脈置管護理*2 氣動霧化吸入器 霧化吸入（氧氣、泵）*2 吸舒 塑具 大便盆 小便壺12.006.00337.0046.0028.004.006.004.004.003.0019.0015.004.750.917.006.008.5011.0012.0018.005.002.008.0016.000.603.0016.433.0020.009.0030.7415.00100.005.043.981.596 觀察患者一般情況及病情變化 注意痰液變化 觀察治療效果及藥物反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育一級護理二級護理三級護理三人間床位費雙人間床位費多人間床位費三人間取暖/降溫費雙人間取暖/降溫費多人間取暖/降溫費 住院診查費 健康咨詢費 采血+真空管 靜脈采血-每增加一個試管 一次性使用自動止液輸液器 一次性使用避光輸液器 一次性使用精密輸液器 靜脈輸液*2 靜脈輸液*3 靜脈輸液 每增加一瓶液體 靜脈注射*2 醫(yī)用輸液瓶口貼 靜脈留置針 透明敷料 靜脈穿刺置管術(shù) 動靜脈置管護理*2 霧化吸入（氧氣、泵）*2 加厚護理床墊 體溫表 一般專項護理 失禁護理 衛(wèi)生垃圾處置費+陪護費 測血糖12.006.00337.0046.0028.004.006.004.0015.004.754.003.006.008.5011.0012.0018.003.008.000.6016.433.0020.009.0015.006.895.007.503.0010.00 一般專項護理 失禁護理 衛(wèi)生垃圾處置費+陪護費 體溫表 測血糖7.503.005.0010.00病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-2天價格住院第5-9天（出院日）價格主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評估治療效果 確定出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項 預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護理常規(guī)護理級別：二級護理三級護理飲食：低鹽低脂飲食糖尿病飲普食 抗菌藥物選擇): NS100ml+阿莫西林克拉維酸鉀1.2靜滴q8h；NS100ml+頭孢唑林2.0 靜滴 BidNS100ml+頭孢硫脒2.0靜滴 BidNS100ml+頭孢替安2.0靜滴Bid；左氧0.4靜滴qd；NS250ml+阿奇霉素0.5 靜滴qd 祛痰劑：NS5ml+氨溴索30mg靜推Bid；5%GS5ml+必嗽平4mg靜推Bid；臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、胸部CT肝功能腎功能電解質(zhì)血糖心肌酶譜凝血常規(guī)CRP66.12187.76179.8464.869.8420.5222.5415259926340206710720出院醫(yī)囑： 出院帶藥:頭孢丙烯0.5bid；阿奇霉素0.5qd 門診隨診60.0652.3主要護理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和副作用 恢復(fù)期生活和心理護理 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)二級護理三級護理三人間床位費雙人間床位費多人間床位費三人間取暖/降溫費雙人間取暖/降溫費多人間取暖/降溫費 住院診查費 采血+真空管 靜脈采血-每增加一個試管 健康咨詢費 一次性使用自動止液輸液器