麻醉科應(yīng)急預(yù)案

急救通則（First Aid）一個(gè)需要進(jìn)行搶救的病人或者可能需要搶救的患者心肺復(fù)蘇立即對外表能控制的大出血進(jìn)行止血（壓迫、結(jié)扎）清除氣道血塊和異物開放氣道并保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者氣管插管注釋說明一般性處理評估和判斷搶救措施緊急評估第一步 緊急評估：判斷患者有無危及生命的情況A：有無氣道阻塞B：有無呼吸，呼吸頻率和程度B：有無體表可見大量出血C：有無脈搏，循環(huán)是否充分S：神志是否清楚第二步 立即解除危及生命的情況氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏嚴(yán)重大出血第三步 次級評估：判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急的情況簡要、迅速系統(tǒng)的病史了解和體格檢查必要和主要的診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查第四步 優(yōu)先處理患者當(dāng)前最為嚴(yán)重的或者其他緊急問題A 固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口B 建立靜脈通道或者骨通道，對危重或者如果90秒鐘無法建立靜脈通道則需要建立骨通道C 吸氧：通常需要大流量，目標(biāo)是保持血氧飽和度95%以上D 抗休克E 糾正呼吸、循環(huán)、代謝、內(nèi)分泌紊亂第五步 主要的一般性處理體位：通常需要臥床休息，側(cè)臥位、面向一側(cè)可以防止誤吸和窒息監(jiān)護(hù)：進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸，必要時(shí)檢測出入量生命體征：力爭保持在理想狀態(tài)：血壓90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分如為感染性疾病，治療嚴(yán)重感染處理廣泛的軟組織損傷治療其他的特殊急診問題尋求完整、全面的資料（包括病史）選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查以明確診斷正確確定去向（例如，是否住院、去ICU、留院短暫觀察或回家）完整記錄、充分反映病人搶救、治療和檢查情況盡可能滿足患者的愿望和要求困難氣道處理流程 困難氣道的處理1.已知的困難氣管插管 一般準(zhǔn)備：病人的心理準(zhǔn)備必不可少，術(shù)前必需用抗膽堿藥物。局部麻醉：表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法，常用1%的丁卡因或4-8%的利多卡因5-10ml噴霧，氣管內(nèi)表面麻醉可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入，個(gè)別敏感病人需進(jìn)行舌咽神經(jīng)或喉上神經(jīng)阻滯。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：原則為小劑量、短效、不抑制自主呼吸、能減少或消除病人的痛苦和不愉快回憶。在熟練掌握一定困難插管方法后，對預(yù)計(jì)無面罩通氣困難、喉頭顯露為、級的病人，可選用短效肌松劑。對未完全掌握困難插管技巧的醫(yī)師及預(yù)測重度插管困難的病人，誘導(dǎo)時(shí)不能用肌松劑。插管失敗可選擇：取消手術(shù)，重新準(zhǔn)備；如果極不合作，面罩通氣正常，可選擇全麻誘導(dǎo)；手術(shù)必須完成，可選擇局麻下手術(shù)或手術(shù)建立氣道。 2.未預(yù)料的困難氣道插管 保持患者呼吸通暢，利用面罩維持正常通氣，保持正常氧和水平，排除CO2。 根據(jù)喉鏡顯露情況判斷插管程度。 盡快尋求幫助。 能維持病人正常通氣，則改用其他方法；或者使病人清醒，轉(zhuǎn)為清醒插管。切忌驚慌失措，延誤處理時(shí)機(jī)，若沒有其它插管方法，最好輔助病人呼吸直到自主呼吸恢復(fù)，再考慮清醒插管；插管操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、切忌使用暴力，避免長時(shí)間行氣管插管。 3.清醒插管：清醒插管成功的關(guān)鍵，在于對口腔、咽喉部、氣管上部完善表面麻醉，否則，當(dāng)病人對咽部刺激反應(yīng)活躍時(shí)，任何方法插管都將有困難。 4.非清醒插管：在能夠維持呼吸道通暢和病人無缺氧之慮基礎(chǔ)上，非清醒插管能使病人更順利和舒適地度過麻醉插管。 術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)準(zhǔn)備纖維喉鏡、應(yīng)急氣道如喉罩、聯(lián)合導(dǎo)氣管、經(jīng)氣管高頻噴射通氣裝置等。對于未完全掌握困難插管技巧的住院醫(yī)師及預(yù)計(jì)重度困難插管的病人和需要纖維喉鏡的病人，主要采用全憑靜脈和吸入麻醉。使吞咽反射消失，而自主呼吸不受明顯影響，必要時(shí)病人可很快清醒。對熟練掌握會(huì)厭下盲探聲門的插管方法，無面罩通氣困難可采用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，于完全肌松方式下進(jìn)行插管，如試插失敗和插管困難程度比預(yù)計(jì)的重，應(yīng)面罩給氧35，待自主呼吸恢復(fù)。 5.具體插管方法:直接喉鏡：壓迫喉結(jié)、使氣管導(dǎo)管彎成一定的弧度、尋找氣管導(dǎo)管內(nèi)的氣流聲（肌松插管病人可輕壓胸廓）、經(jīng)口左側(cè)氣管插管、使用導(dǎo)管引管器等。 經(jīng)鼻盲探插管：保持自主呼吸，以呼吸聲作為導(dǎo)管接近聲門的引導(dǎo)。光索：實(shí)質(zhì)上是一根前端裝有燈泡可彎曲的管芯，在環(huán)甲膜清楚看到光索前端的亮點(diǎn)時(shí)，光索的前端正位于環(huán)甲膜后。纖維光導(dǎo)內(nèi)窺鏡：包括纖維支氣管鏡和纖維喉鏡。 逆行性引導(dǎo)法 喉罩引導(dǎo)法。 6.面罩不能通氣且氣管插管困難病人的處理食道-氣道聯(lián)合導(dǎo)管插管 喉罩通氣 經(jīng)氣管噴射通氣 手術(shù)緊急通氣技術(shù)：包括經(jīng)環(huán)甲膜穿刺行氣管高頻噴射通氣、環(huán)甲膜切開術(shù)和氣管切開術(shù)，12歲以下的兒童，環(huán)甲膜穿刺應(yīng)列為禁忌。麻醉科過敏性休克搶救流程1立即皮下或肌肉注射0.1腎上腺素0.20.5ml，此劑量可每1520分鐘重復(fù)注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是12ml。腎上腺素是救治本癥的首選藥物。 2脫離過敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療(0.00596腎上腺素25ml封閉注射)。3苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。4地塞米松510mg靜注，繼之以氫化可的松200400mg靜滴。5氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。6注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。以上幾點(diǎn)是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢。7、經(jīng)以上處理后，病情不好轉(zhuǎn)，血壓不升時(shí)，需及時(shí)建立輸液通道12處，以補(bǔ)充血容量，并及時(shí)靜脈給予搶救藥物。因血管活性物質(zhì)釋放，使體內(nèi)血漿廣泛滲出，血液常有濃縮，使血容量減少，可于3060，內(nèi)快速靜脈滴入5001000ml首選5%葡萄糖生理鹽水，繼而可用低分子右旋醣酐。如血壓仍不回升，可考慮應(yīng)用升壓藥，如多巴胺、阿拉明、去甲腎上腺素等。8、休克伴氣管痙攣時(shí)，立即靜脈緩注氨茶堿0.25、地塞米松10mg、50%GS20ml，繼而靜滴10%GS500ml、氨茶堿0.5、地塞米松10mg。9、心臟驟停時(shí)，心內(nèi)注射0.1%腎上腺素1毫升，并進(jìn)行胸外或胸內(nèi)心臟按摩術(shù)。10、糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。11、立即報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長。過敏反應(yīng)搶救流程圖可疑過敏者接觸史+突發(fā)過敏的相關(guān)癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、腹痛、腹瀉等）；嚴(yán)重者呼吸困難、休克、神志異常1具有上列征象之一者惡化有效有效有效10987611543留觀24小時(shí)或入院評估通氣是否充足l進(jìn)行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管l出現(xiàn)喘鳴音加重、發(fā)聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)患者：加強(qiáng)氣道保護(hù)、吸入沙丁胺醇，必要時(shí)建立人工氣道僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后l留院觀察24小時(shí)l口服藥抗過敏治療 H1受體阻滯劑 H2受體阻滯劑 糖皮質(zhì)激素等二次評估是否有休克表現(xiàn)、氣道梗阻心肺復(fù)蘇l 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管切開或插管呼吸異常氣道阻塞2緊急評估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚呼之無反應(yīng)，無脈搏l 建立靜脈通道：快速輸入14L等滲液體（如生理鹽水）l 去除可疑過敏原 l 高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上 l藥物治療 腎上腺素：首次0.30.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每1520分鐘重復(fù)給藥。心跳呼吸停止或者嚴(yán)重者大劑量給予，13mg靜脈推注或肌肉注射，無效3分鐘后35mg。仍無效410g/min靜脈滴注 糖皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用，甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后注射滴注維持 抗組胺H1受體藥物：苯海拉明2550mg，靜脈或肌肉注射評估血壓是否穩(wěn)定l低血壓者，需快速輸入15002000ml等滲晶體液（如生理鹽水）l血管活性藥物（如多巴胺）0.10. 5mg/min靜脈滴注l糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注）繼續(xù)給予藥物治療l糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉或地塞米松等lH1受體阻滯劑：苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶（2mg Tid）、氯雷他定（10mg Qd）lH2 受體阻滯劑：法莫替?。?0mg Bid）l-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑l其他：10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿等麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理預(yù)案（一）、局麻藥毒性反應(yīng)1、停止應(yīng)用局麻藥。2、面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管控制呼吸，以保證氧供。3、用苯二氮卓類等藥物如安定、咪唑安定等，甚或硫噴妥鈉及肌肉松弛藥以控制驚厥。4、應(yīng)用升壓藥、抗心律失常藥等 支持循環(huán)功能。5、如呼吸、心跳停止，則按心、肺、腦復(fù)蘇處理。（二）、高平面蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯及全脊麻1、停止應(yīng)用局麻藥2、面罩吸氧，必要時(shí)行氣管插管控制呼吸。3、快速補(bǔ)充血容量。4、應(yīng)用升壓藥等維持血壓、心率和心律的穩(wěn)定。5、如呼吸心跳停止，則按心、肺、腦復(fù)蘇處理。（三）、脊麻后頭痛1、去枕平臥2、對癥治療：口服止痛藥(如非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥)。3、靜脈輸注0.45%低滲鹽水1L/d，鼓勵(lì)病人多飲水或含咖啡因成份的飲料。4、靜脈用苯甲酸鈉咖啡因250500mg。5、嚴(yán)重者或用上述效果不明顯，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理鹽水或自體血。（四）、硬膜間隙血腫和截癱盡早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要時(shí)行椎板切開血腫清除。（五）、蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔感染或膿腫1、全身抗感染治療2、對癥治療：如發(fā)熱而需降溫，頭痛用止痛藥等3、局部膿腫則需引流（六）、神經(jīng)、脊髓損傷1、退出穿刺針等，避免進(jìn)一步損傷。2、輔助應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥。3、進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。（七）、與全身麻醉有關(guān)的意外并發(fā)癥1、與氣管插管操作有關(guān)的各種損傷1)有些損傷不需處理如口唇損傷、粘膜損傷出血，如出血不上則可局部壓迫止血，必要時(shí)用含腎上腺素的棉球或小紗布壓迫。2)如操作中牙齒脫落，應(yīng)立即取出，應(yīng)防止滑入氣管或食道。3)如聲帶損傷和聲門水腫，可用糖皮質(zhì)激素、霧化吸入等。2、呼吸暫停1)立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入中咽通氣道。2)如無效，可插入喉罩，施行人工呼吸。3)必要時(shí)可在肌松藥輔助下插入氣管導(dǎo)管人工呼吸。3、上呼吸道梗阻1)托起下頜，頭偏向一側(cè)，適用于舌下墜而引起上呼吸道梗阻。2)置口咽或鼻咽通氣道。3)如無效插入合適的喉罩，必要時(shí)氣管內(nèi)插管，人工呼吸。4)如因喉痙攣引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，應(yīng)立即用肌肉松弛藥，氣管插管，人工呼吸。4、誤吸綜合征綜合1)立即將患者頭偏向一側(cè)，充分吸引中咽部胃液和食物殘?jiān)取?)氣管插管后立即氣管內(nèi)吸引，在纖支鏡下吸引和沖洗。3)大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。4)大劑量抗生素應(yīng)用。5)呼吸支持。5、氣管導(dǎo)管插入食道或插入一側(cè)支氣管1)導(dǎo)管過深插入一側(cè)支氣管，將導(dǎo)管退至總氣管，并聽診確定。2)導(dǎo)管插入胃，則應(yīng)退出，面罩吸氧，人工呼吸后，再次插管并確定。3)吸出胃內(nèi)氣體。6、心跳停止：按心肺腦復(fù)蘇進(jìn)行處理產(chǎn)科羊水栓塞的搶救一般處理：1、 開放靜脈通道；2、 生命體征監(jiān)測，記出入量，留置導(dǎo)尿；3、 完善化驗(yàn)：肝腎功能、電解質(zhì)、氧飽和度、必要時(shí)血沉、血14項(xiàng)、DIC 篩查、試管凝血試驗(yàn)、配血；4、 正壓給氧,面罩吸氧4-8L/min?？惯^敏：地塞米松20ml、20mg IVgtt。緩解肺動(dòng)脈高壓：阿托品1-2mg小壺內(nèi)推入，15-30分鐘 可重復(fù)，3-4次/ d 。緩解支氣管痙攣：氨茶堿250mg+5%GS 10ml IV（慢）抗低氧血癥：罌粟堿30-90mg ivgit，小壺繼續(xù)點(diǎn)滴流量不超過300mg/小時(shí) 。護(hù)心：西地蘭0.2-0.4mg+5%G.S 20ml iv抗休克：補(bǔ)液：1、晶體液（生理鹽水或平衡液）2000ml/第一小時(shí)，其中1000ml點(diǎn)滴15-20分鐘內(nèi)輸完。2、膠體液：低右或血漿 晶體：膠體=3:1升壓：多巴胺40mg+5%G.S500ml ivgtt 5mg/kg分鐘，根據(jù)血壓調(diào)整。輸血指征：Hb70g/L或血球壓積5分鐘者，需臍V內(nèi)注射10%葡萄糖酸鈣2ml/Kg+10%Gs等量（也可先用半量）以改善心肌收縮力，有條件者可用能量合劑（CoA50，ATP20mg,細(xì)胞色素C15mg，各加等量葡萄糖臍V推注）以改善腦、心等臟器缺氧情況。 D、藥物 指如何正確使用呼吸興奮劑與5%NaHco3的問題。 (1)、對于呼吸興奮劑盡量做到不用，少用，慎用，一般要在處理好第一口呼吸以后（上述A、B、C都正常處理后）仍未復(fù)蘇者，才酌情應(yīng)用呼吸興奮劑洛貝林、尼可拉明，氯脂醒等等交替使用，劑量小，要預(yù)防由興奮劑帶來的種種后遺癥。 (2)、糾正堿中毒的問題：如果兩種窒息超過5分鐘的患兒，在建立正常呼吸以后，才可考慮使用5%NaHco32-3/kg+5%GS/Kg或10%GS等易臍V緩慢注入（半量也可）。 E、新生兒估價(jià)：經(jīng)過上述一系列搶救步驟后，新生兒復(fù)蘇已成功，希接生者對該新生兒的整個(gè)搶救過程進(jìn)行回顧性估計(jì)，正確做好Apgar評分，填寫搶救的全部記錄，以便患兒入新生兒室后進(jìn)一步作復(fù)蘇后的處理。手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】1、手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室，在手術(shù)開始前發(fā)生呼吸心跳驟停時(shí)，應(yīng)立即行胸處心臟按壓，人工呼吸，氣管插管，快速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物，同時(shí)呼叫其他醫(yī)務(wù)人員幫助搶救，必要時(shí)再開放一條靜脈通道。2、參加搶救人員應(yīng)注意互相密切配合、有條不紊、嚴(yán)格查對，及時(shí)做好記錄，并保留各種藥物安培及藥瓶，做到據(jù)實(shí)準(zhǔn)確的記錄搶救過程。3、急救物品和器械做到“五定”，班班清點(diǎn)，完好率達(dá)100%，保證應(yīng)急使用。4、護(hù)理人員熟練掌握心肺復(fù)蘇流程及各種急救儀器的使用方法和注意事項(xiàng)?！境绦颉?立即搶救 胸外按壓 氣管插管 快速輸液 遵醫(yī)囑用藥 密切配合 對癥處理 及時(shí)記錄大面積創(chuàng)傷出血性休克患者的應(yīng)急預(yù)案1、接到通知之際做好