嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏診治

嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏診治 來(lái)源 2013中國(guó)嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏診治循證建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科免疫學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科保健學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科消化學(xué)組 中華兒科雜志 編委會(huì) 機(jī)理 食物過(guò)敏是由免疫機(jī)制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng) 其中牛奶蛋白過(guò)敏 cow smilkproteinallergy CMPA 多見(jiàn)于嬰幼兒 為牛奶蛋白引起的異?；蜻^(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng) 可由IgE介導(dǎo) 非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo) 患病情況 CMPA患病率報(bào)道不一 約為2 7 5 中國(guó)部分城市的研究顯示 0 3歲嬰幼兒CMPA患病率約為0 83 3 5 CMPA癥狀無(wú)特異性 常可累及多器官系統(tǒng) 如皮膚 胃腸道及呼吸系統(tǒng)等 甚至可發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng) 多數(shù)CMPA患兒預(yù)后較好 約85 90 的CMPA患兒在3歲左右出現(xiàn)臨床耐受 臨床表現(xiàn) 輕 中度CMPA 大于等于1項(xiàng) 胃腸道 反復(fù)反流 嘔吐 腹瀉 便秘 伴或不伴肛周皮疹 便血 皮膚 濕疹樣表現(xiàn) 紅斑 風(fēng)團(tuán) 血管性水腫 呼吸系統(tǒng) 非感染性流涕 慢性咳嗽及喘息 一般情況 持續(xù)腸痙攣 3h d 3次 周 持續(xù) 3周 臨床表現(xiàn) 重度CMPA 大于等于1項(xiàng) 胃腸道 由于拒食 腹瀉 嘔吐或反流造成生長(zhǎng)障礙 中到大量的便血造成血紅蛋白下降 蛋白丟失性腸病 內(nèi)鏡或組織學(xué)證實(shí)的腸病或潰瘍性結(jié)腸炎 皮膚 嚴(yán)重滲出性濕疹樣表現(xiàn)伴有生長(zhǎng)障礙 低蛋白性貧血或缺鐵性貧血 呼吸系統(tǒng) 伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng) 癥狀進(jìn)展迅速 累及兩個(gè)以上器官系統(tǒng) 尤其是心血管系統(tǒng) 出現(xiàn)如血壓下降及心律失常等表現(xiàn) 甚至過(guò)敏性休克 病史采集 CMPA癥狀多樣 通常無(wú)特異性 最常累及消化道 皮膚黏膜和呼吸道 病史應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)牛奶攝入與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 包括癥狀出現(xiàn)的年齡 進(jìn)食后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間 癥狀是否均與進(jìn)食牛奶有關(guān) 停食牛奶后癥狀是否有改善 最近一次出現(xiàn)癥狀的時(shí)間等 家長(zhǎng)記錄連續(xù)2周內(nèi)的飲食日記可提供更為可靠的病史資料 目前認(rèn)為牛奶蛋白過(guò)敏高危兒包括 本身具有特應(yīng)質(zhì) 或合并其他過(guò)敏性疾病 或具有過(guò)敏性疾病家族史者 如濕疹 哮喘 變應(yīng)性鼻炎 其他食物過(guò)敏等 體格檢查 除注意皮膚 消化道等靶器官的體征外 還應(yīng)關(guān)注全身的健康情況 如貧血 營(yíng)養(yǎng)不良以及生長(zhǎng)發(fā)育落后等 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) skinpricktest 可采用新鮮牛奶或者商品化牛奶蛋白過(guò)敏原提取液進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺 但新鮮牛奶點(diǎn)刺試驗(yàn)還存在標(biāo)準(zhǔn)化 感染等問(wèn)題 需要謹(jǐn)慎對(duì)待 當(dāng)陽(yáng)性對(duì)照 組胺 10mg ml 丘疹平均直徑d 最長(zhǎng)徑 與之垂直橫徑 2 3m 陰性對(duì)照 生理鹽水 丘疹平均直徑 3mm時(shí) 牛奶蛋白抗原反應(yīng)的丘疹平均直徑較陰性對(duì)照大3mm為陽(yáng)性 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陰性可基本排除IgE介導(dǎo)的CMPA 陽(yáng)性尚不能確診 需排除假陽(yáng)性以及致敏狀態(tài) 可能出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng) 必須在具備急救設(shè)施的醫(yī)院內(nèi)在專(zhuān)科醫(yī)生監(jiān)督下操作 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)對(duì)非IgE介導(dǎo)的CMPA 如牛奶蛋白誘導(dǎo)的腸炎 結(jié)腸炎等 不具診斷價(jià)值 體外篩查試驗(yàn) 血清牛奶特異性lgE抗體測(cè)定 牛奶特異性IgE抗體陽(yáng)性而無(wú)臨床癥狀 考慮為臨床致敏狀態(tài) 隨牛奶特異性IgE濃度增加 出現(xiàn)需治療的癥狀幾率亦增加 但確診仍需口服牛奶激發(fā)試驗(yàn) 由于食物蛋白進(jìn)人人體后都會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生食物特異性IgG抗體 故臨床上不能以食物特異性 gc檢測(cè)作為篩查和診斷食物過(guò)敏的方法 其他 牛奶蛋白誘導(dǎo)的食管炎 胃腸炎 結(jié)腸炎等多屬非IgE介導(dǎo) 或?yàn)榛旌闲?IgE和非IgE共同介導(dǎo) 故難以用皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清特異性IgE檢測(cè)結(jié)果判斷 可行消化道內(nèi)鏡檢查 內(nèi)窺鏡檢查可獲取消化道黏膜標(biāo)本 若黏膜下嗜酸細(xì)胞每高倍視野 15 20個(gè) 即可診斷為嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn) 意義 牛奶回避 口服激發(fā)試驗(yàn) 回避牛奶或奶制品2 4周 癥狀改善 考慮可能與CMPA有關(guān) 先1滴牛奶滴在嘴唇 激發(fā)量逐漸增加為0 5 1 0 3 0 10 30 50 100 200ml 間隔時(shí)間一般為20 30min 誘發(fā)出癥狀 即可確診牛奶過(guò)敏 若未能誘發(fā)出癥狀 家長(zhǎng)離院后繼續(xù)觀察兒童表現(xiàn)至少72h 并仔細(xì)記錄癥狀 曾發(fā)生過(guò)嚴(yán)重CMPA反應(yīng)的患兒不宜進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn) CMPA的飲食管理及治療 無(wú)特異性治療方法 回避牛奶蛋白是最主要的治療措施同時(shí)給予低過(guò)敏原性配方替代治療 以提供生長(zhǎng)所需的能量及營(yíng)養(yǎng) CMPA的飲食管理及治療 人乳喂養(yǎng)兒發(fā)生CMPA 繼續(xù)人乳喂養(yǎng) 母親需回避牛奶及其制品至少2周 部分過(guò)敏性結(jié)腸炎兒童母親需持續(xù)回避4周 若癥狀明顯改善 母親可逐漸加入牛奶 如癥狀未再出現(xiàn) 則可恢復(fù)正常飲食 如癥狀再現(xiàn) 則母親在哺乳期間均應(yīng)進(jìn)行飲食回避 并在斷離人乳后給予深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代 因牛奶為鈣的主要來(lái)源 母親回避飲食期間應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑嚴(yán)重CMPA患兒 母親飲食回避無(wú)效時(shí) 可考慮直接采用深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代 CMPA的飲食管理及治療 配方奶喂養(yǎng)兒發(fā)生CMPA 2歲CMPA患兒應(yīng)完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方 并以低過(guò)敏原性配方替代 2歲CMPA患兒由于食物來(lái)源豐富 可滿足生長(zhǎng)發(fā)育需要 故可進(jìn)行無(wú)奶飲食 配方奶替代 1 氨基酸配方 氨基酸配方不含肽段 完全由游離氨基酸按一定配比制成 故不具有免疫原性 對(duì)于牛奶蛋白合并多種食物過(guò)敏 非lgE介導(dǎo)的胃腸道疾病 生長(zhǎng)發(fā)育障礙 嚴(yán)重牛奶蛋白過(guò)敏 不能耐受深度水解蛋白配方者推薦使用氨基酸配方 A 2 深度水解配方 深度水解配方是將牛奶蛋白通過(guò)加熱 超濾 水解等特殊工藝使其形成二肽 三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物 大大減少了過(guò)敏原獨(dú)特型抗原表位的空間構(gòu)象和序列 從而顯著降低抗原性 故適用于大多數(shù)CMPA患兒 A 6月齡患兒可選用大豆蛋白配方 但對(duì)于有腸絞痛癥狀者不推薦使用 D 4 其他動(dòng)物奶 考慮營(yíng)養(yǎng)因素及交叉過(guò)敏反應(yīng)的影響 故不推薦采用未水解的驢乳 羊乳等進(jìn)行替代治療 D 牛奶特異性口服免疫療法 是指給CMPA患兒服用小劑量的牛奶蛋白以刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫耐受 此方法是目前治療食物過(guò)敏的研究熱點(diǎn) 但尚未廣泛用于臨床 藥物對(duì)癥治療 多專(zhuān)科合作 皮膚科 呼吸科 耳鼻咽喉科及消化科醫(yī)生常用的藥物包括腎上腺素 糖皮質(zhì)激素 白三烯受體拮抗劑 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 抗組胺藥以及白介素 5抗體等 對(duì)于牛奶蛋白誘發(fā)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)因可危及生命 迅速處理十分重要 腎上腺素首選 隨訪 家庭教育牛奶蛋白回避通常需持續(xù)3一6個(gè)月 在決定是否恢復(fù)常規(guī)飲食前應(yīng)進(jìn)行再評(píng)估 包括SPT或slgE 牛奶蛋白激發(fā)試驗(yàn) 對(duì)于重癥CMPA患兒 再評(píng)估時(shí)IgE仍處于高水平時(shí) 建議不再進(jìn)行牛奶蛋白激發(fā)試驗(yàn) 應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行飲食回避 CMPA預(yù)防 1 母親妊娠及哺乳期干預(yù) 無(wú)證據(jù)顯示母親妊娠期回避牛奶和雞蛋會(huì)減少子代過(guò)敏性疾病發(fā)生率 而母親哺乳期飲食干預(yù)除可短時(shí)降低濕疹的發(fā)生率或嚴(yán)重程度外 并不能減少后期其他過(guò)敏性疾病的發(fā)生 不推薦限制母親妊娠期 哺乳期飲食以預(yù)防CMPAT A 2 純?nèi)巳槲桂B(yǎng) 對(duì)于人乳喂養(yǎng)能否預(yù)防或延緩過(guò)敏性疾病仍存爭(zhēng)議 目前認(rèn)為對(duì)于特應(yīng)性疾病高危兒 純?nèi)巳槲桂B(yǎng)至少4個(gè)月 有助于降低2歲內(nèi)兒童特應(yīng)性皮炎及牛奶過(guò)敏的累積發(fā)病率 B CMPA預(yù)防 3 部分水解配方 與純?nèi)巳橄啾?水解配方對(duì)于預(yù)防高危兒CMPA不具優(yōu)勢(shì) 但對(duì)于不能純?nèi)巳槲桂B(yǎng)的高危兒 與普通牛奶蛋白配方相比 采用部分水解配方可預(yù)防或推遲嬰幼