四大穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).doc

胸腔穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 考生姓名： 考試時(shí)間：項(xiàng) 目操 作 要 求分值得分備注提 問部分30分 適應(yīng)癥1.診斷性穿刺，確定積液性質(zhì)。32.穿刺抽液或抽氣，減輕對(duì)肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。33.胸腔內(nèi)注射藥物。3 禁忌癥出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重、難以耐受操作者。3 注意 事項(xiàng)1.操作前應(yīng)向患者說明穿刺的目的，消除顧慮。對(duì)精神緊張者，可術(shù)前半小時(shí)給安定10mg，或可待因30mg鎮(zhèn)靜止咳。32.操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、出汗、心悸等胸膜反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，并皮下注射腎上腺素或做相應(yīng)處理。33.一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50100ml。減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。膿胸應(yīng)盡量抽盡。做細(xì)胞學(xué)檢查至少需100ml，并應(yīng)立即送檢。34.嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。35.避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。3并發(fā)癥胸膜反應(yīng)、血?dú)庑?、膿胸、空氣栓塞等?操作部分70分準(zhǔn)備工作101. 向患者說明穿刺的目的、意義，操作過程及并發(fā)癥，取得患者的同意并簽協(xié)議書。22.有藥物過敏史者，必要時(shí)做普魯卡因皮試。23.器械準(zhǔn)備：胸穿包、無菌手套、治療盤（碘酒、酒精、棉球、膠布、局麻藥）、椅子、盛放胸水的容器、試管、需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。如需胸腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。24.核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、年齡，避免弄錯(cuò)。25.衣帽整齊，戴口罩，規(guī)范洗手。2操作方法60分1.體位：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背，前額伏于前臂上。重癥患者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉置于枕部。62.穿刺點(diǎn)定位：可用甲紫在皮膚做標(biāo)記。（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩診實(shí)音最明顯部位，常選：1.肩胛下角線79肋間；2.腋后線78肋間；3.腋中線67肋間；4.腋前線56肋間。（2）包裹性胸腔積液，可結(jié)合X線及超聲波定位進(jìn)行穿刺。（3）氣胸抽氣減壓：患側(cè)鎖骨中線23肋間或腋前線45肋間。103.消毒：分別用碘酒、酒精在穿刺部位自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm（消毒二遍以上）。取胸穿包，確認(rèn)滅菌標(biāo)識(shí)及有效期。打開穿刺包，戴無菌手套，觀察滅菌指標(biāo)卡達(dá)標(biāo)準(zhǔn)色，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒洞巾。84.局麻：核對(duì)并抽取麻藥，用2利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮膚向胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，注藥前注意回抽，觀察有無氣體、血液、胸水，方可推注麻醉藥。55.穿刺：檢查穿刺針，夾閉針尾膠管。術(shù)者左手食指與中指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針在穿刺點(diǎn)緩緩刺入，當(dāng)針體抵抗感突然消失時(shí)，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松開止血鉗抽液，助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，以防空氣進(jìn)入。將抽取的液體注入盛液容器中，計(jì)量。如需化驗(yàn)或培養(yǎng)，用無菌試管接標(biāo)本。抽液畢如需注藥，則將藥物經(jīng)穿刺針注入。256.術(shù)后處理：抽液畢，拔出穿刺針，用無菌紗布覆蓋，膠布固定。整理器物。觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。6合計(jì)得分 考官簽名： 腹腔穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名： 考試日期：項(xiàng) 目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值得分備注提問部分30分適應(yīng)癥1.抽取腹腔積液進(jìn)行各種檢查，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。22.大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。23.腹腔內(nèi)注射藥物，協(xié)助治療疾病。24.人工氣腹作為診斷和治療手段。25.進(jìn)行診斷性穿刺，明確腹腔內(nèi)有無積血、積膿。2禁忌癥1.嚴(yán)重腸脹氣。2.52.妊娠或卵巢囊腫。2.53.因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。2.54.躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆者。2.5注意事項(xiàng)1.術(shù)中密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、脈速等應(yīng)停止操作，做相應(yīng)處理。32.放液不宜過多、過快，一次不宜超過3000ml 。33嚴(yán)格無菌操作，防止腹腔感染。3并發(fā)癥腹內(nèi)臟器損傷、腹腔感染、腹腔出血等。1操 作部分70分準(zhǔn)備工作10分1. 向患者說明穿刺的目的、意義，操作過程及并發(fā)癥，取得患者的同意并簽協(xié)議書。12. 衣帽整齊，戴口罩，規(guī)范洗手。13.器械準(zhǔn)備：腹穿包、無菌手套、治療盤（碘酒、酒精、棉球、膠布、局麻藥）、試管、盛放腹水的容器、需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。如需腹腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。24.核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、年齡，避免弄錯(cuò)。15.囑患者排尿，以免刺傷膀胱。36.放液前測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，并檢查腹部體征，以觀察病情變化。如放腹水，背部先墊好腹帶。2操作方法60分1.體位：患者取坐位，坐臥位，側(cè)臥位或平臥位。62.穿刺點(diǎn)定位：可用甲紫在皮膚做標(biāo)記。（1）左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)。（2）臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上方1cm偏左或偏右1.5cm處。（3）側(cè)臥位可取臍與腋前線或腋中線相交處。（4）少量或包裹性腹水，需B超指導(dǎo)下定位。103.消毒：分別用碘酒、酒精在穿刺部位自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm（消毒二遍以上）。取腹穿包，確認(rèn)滅菌標(biāo)識(shí)及有效期。打開穿刺包，戴無菌手套，觀察滅菌指標(biāo)卡達(dá)標(biāo)準(zhǔn)色，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒洞巾。84.局麻：核對(duì)并抽取麻藥，用2利多卡因自穿刺點(diǎn)皮膚向腹膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，注藥前注意回抽，觀察有無血液、腹水。55.穿刺：檢查穿刺針，夾閉針尾膠管。術(shù)者左手拇指與食指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針在穿刺點(diǎn)垂直逐步刺入腹壁，當(dāng)針體抵抗感突然消失時(shí)，表示已穿入腹腔，接上50ml注射器，松開止血鉗抽液，助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，以防空氣進(jìn)入。將腹水置于無菌試管中送檢。抽取的腹水注入盛液容器中，計(jì)量。診斷性穿刺可用20ml或50ml注射器和7號(hào)針頭穿刺，直接抽足腹水送檢。如需化驗(yàn)或培養(yǎng)，用無菌試管接標(biāo)本。抽液畢如需注藥，則將藥物經(jīng)穿刺針注入。256.術(shù)后處理：抽液畢，拔出穿刺針，壓迫35分鐘，用無菌紗布覆蓋，膠布固定。大量放液后束多頭腹帶。整理器物。觀察術(shù)后反應(yīng)。6合計(jì)得分考官姓名： 腰椎穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名： 考試日期：項(xiàng) 目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值得分備注目的對(duì)中樞系統(tǒng)疾病進(jìn)行診斷、鑒別診斷及治療3適應(yīng)癥1. 了解腦脊液性質(zhì)明確診斷；2.測(cè)顱壓；3.了解蛛網(wǎng)膜下腔是否梗阻4.鞘內(nèi)注射藥物4禁忌癥1. 顱內(nèi)壓升高伴明顯視乳頭水腫；2.休克、衰減、瀕危狀態(tài)；3.穿刺局部皮膚有炎癥； 4.顱后窩占位性病變4操作前 準(zhǔn)備儀表端莊，著裝整潔，剪指甲，戴口罩、帽子3準(zhǔn)備用物：腰椎穿刺包、測(cè)壓管、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、無菌手套、5ml注射器、試管、無菌紗布以及膠布。5操作流程6步法洗手，醫(yī)患溝通，告知穿刺必要性與可行性，緩解壓力10體位：側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，脊柱與床平行，頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形5定位：以雙側(cè)髂后上棘與后正中線交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，此處相當(dāng)于第34腰椎棘突間隙，有時(shí)也可上移或下移一個(gè)椎間隙。5消毒：消毒皮膚23遍，以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外消毒，直徑大于15cm，洗手，打開腰穿包外層，戴無菌手套后，打開腰穿包內(nèi)層，鋪無菌洞巾。助手打開注射器放入腰穿包，術(shù)者檢查腰穿針是否通暢、漏氣、脫落。10局部麻醉：2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉，先打皮丘后垂直進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽邊注射。6穿刺：術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，緩慢進(jìn)入，成人進(jìn)針深度約46cm，兒童約24cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。此時(shí)針芯慢慢抽出，可見腦脊液流出15測(cè)壓放液：放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力，測(cè)壓時(shí)，囑病人放松，并緩慢將雙下肢伸直，可見腦脊液在測(cè)壓管內(nèi)隨呼吸波動(dòng)，記錄腦脊液壓力；取下測(cè)壓管，用試管接腦脊液送檢。10抽液完畢，干棉球按壓穿刺點(diǎn)，拔出穿刺針，助手協(xié)助消毒，蓋以無菌紗布，膠布固定，囑病人去枕平臥46小時(shí)，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。8觀察及注意事項(xiàng)術(shù)中的溝通與觀察，呼吸、脈搏、面色異常停止操作，并做相應(yīng)處理。鞘內(nèi)給藥時(shí)，先放出等量腦脊液，然后再等量置換性藥液注入。6術(shù)后處理：1. 定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，觀察病情變化。2. 清潔器械及操作場(chǎng)所；3. 做好穿刺記錄。6終末標(biāo)準(zhǔn)無菌觀念差者扣10分；操作時(shí)間超過8分鐘未見腦脊液抽出者，即扣除60分（包含在滿分100分內(nèi)）60合計(jì)得分考官簽名：骨髓穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名： 考試日期：項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值得分備注儀表 儀表端莊、服裝整潔8評(píng)估 1.評(píng)估病情，明確骨髓穿刺目的。8 2.觀察患者一般情況，進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)和凝血四項(xiàng)檢查，明確有無禁忌證。8 3.向患者解釋操作目的、方法、配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、取得合作8操作前 個(gè)人準(zhǔn)備：戴帽子口罩，六步洗手法洗手8 器材準(zhǔn)備：穿刺包（包括：彎盤1個(gè)、12號(hào)和16號(hào)穿刺針1個(gè)、 無菌玻璃試管1個(gè)、無菌紗布2塊）：5ml和10ml注射器各1個(gè)、無菌手套1副、載玻片15張、膠布、2%利多卡因5ml8 藥品準(zhǔn)備：應(yīng)當(dāng)三查七對(duì)核對(duì)藥物及有效期。按治療要求做好藥品的皮試、稀釋和（或）溶解工作8操作中 1.定位（1）髂前上棘:常取髂前上棘后上方12cm處作為穿刺點(diǎn)，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全；（2）髂后上棘：位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位；（3）胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙處。此處骨髓含量豐富，當(dāng)上述部位穿刺失敗時(shí)，可作胸骨穿刺，但此處骨質(zhì)較硬，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn)；（4）腰椎棘突：位于腰椎棘突突出處。8 2.體位：采用胸骨及髂前上棘穿刺時(shí)，病人取仰臥位；髂后上棘穿刺時(shí)，病人取側(cè)臥位；腰椎棘突穿刺時(shí)，病人取坐位或側(cè)臥位。8 3.消毒與麻醉：常規(guī)消毒皮膚，消毒直徑約15cm，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因做局部浸潤(rùn)麻醉，