血液凈化護理風險管理.doc

血液凈化護理風險管理 血液透析是應用較廣泛的一種血液凈化方法，系將患者血液與透析液同時引入透析器，在透析膜的兩側反向流動，利用兩種液體內溶質間的梯度差及流體壓力差，通過彌散達到平衡，超濾達到脫水，借以清除體內代謝產物，調節(jié)水、電解質和酸堿平衡。它主要用于治療急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、急性藥物或毒物中毒。 第一節(jié) 血液透析室護理風險概述血液透析面臨兩大風險因素：一是患者因素，二是治療因素。血液透析主要用于急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、急性藥物或毒物中毒患者的治療，所治療的患者大多為重癥患者，身體情況較差，局部重要器官功能狀況也不好， 隨時可能出現臨床并發(fā)癥。在治療因素方面，血液透析是對患者體內血液進行人工處理，因此醫(yī)療器械會直接接觸到患者體內血液，在血液透析過程中，大約有150L的液體進入患者體內，加之反復動靜脈內瘺穿刺或者深靜脈置管，且透析療程長。同時，接受透析治療的患者均存在免疫功能缺陷、機體抵抗力差的情況，患者一般都還伴有嚴重貧血、低蛋白血癥、重度營養(yǎng)不良等癥狀，部分患者還需要經常輸血來維持病情的穩(wěn)定，因而患者容易發(fā)生細菌或者病毒的感染，從而加重病情。在治療因素方面，血液透析主要借助于透析機器及其配套醫(yī)療設備，這些醫(yī)療儀器、設備的質量、護理人員對于這些儀器的操作，也直接關系到血液透析的成功與否。因此，護理人員在掌握這些儀器的技能和嫻熟程度上，也存在較大風險。護士在血液透析的醫(yī)務人員組成中約占80%。血液透析時護士是機器的直接操作者和管理者，護士在血液透析中起到至關重要的作用，患者透析療效與護士的業(yè)務水平，工作狀態(tài)等有著密切的關系。因此，血液透析室護士的處理突然情況能力低等，均可造成護理失誤風險，造成患者身體健康方面的危害。第二節(jié) 血液透析室護理風險概念 血液透析室存在的特有風險包括護理操作中的風險、透析過程中發(fā)生并發(fā)癥的風險、透析機操作不當或者運轉不良的風險以及透析后期發(fā)生感染等并發(fā)癥的風險。一、 護理操作風險（一） 深靜脈或者動靜脈穿刺失敗1. 風險原因（1） 患者血管條件差。（2） 執(zhí)行穿刺操作的護士經驗不足、操作技術不熟練。2. 風險的表現 多次穿刺失敗，血管刺破，在穿刺部位出現滲血、血腫，引發(fā)患者或其家屬的不滿。3. 處理措施（1） 安撫患者及其家屬，做好解釋工作。（2） 更換經驗豐富的護士。（3） 局部處理：24小時內冷敷，可用冰鹽袋或硫酸鎂，24小時后熱敷。4. 防范措施（1） 嚴格執(zhí)行無菌中心靜脈穿刺操作規(guī)程。（2） 操作前應與患者及其家屬溝通，講清該項操作的難度、風險，并簽署風險告知書。（3） 內瘺穿刺術應由經驗豐富的護士操作，最好固定護士操作，熟悉每個患者的內瘺情況。（二） 動靜脈穿刺針孔滲血1. 風險原因 粗大的穿刺針在患者的同一位置上反復穿刺（應為紐扣式穿刺）造成血管壁損傷，管壁彈性減低，針孔愈合欠佳，從而造成滲血。2. 風險表現 血液自針眼周圍滲出，滲出的速度與血流速度及使用的肝素量成正比，如果發(fā)現不及時，可造成大面積出血。3. 處理措施 （1） 在滲血處用紗布卷壓迫。（2） 用冰塊做局部冷敷。（3） 在滲血處撒上云南白藥或者其他止血藥。（4） 局部貼創(chuàng)可貼。（5） 用45條無菌紗布環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊。4. 防范措施（1） 采用繩梯式穿刺法，避免定點（紐扣式）穿刺。（2） 穿刺成功后，將針頭兩側皮膚向內拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋。（3） 根據患者情況來調整肝素劑量或者改為小分子肝素。（三） 脫水量不準確1. 風險原因 錯誤估計長期透析者的體重，從而導致脫水量不準確。2. 風險表現 常見問題是透析中低血壓，與其過量脫水、血容量急劇下降有關。3. 處理措施 一旦發(fā)生低血壓，應將患者平臥減慢血流量、輸液或輸血漿、全血治療。4. 防范措施 根據患者情況，動態(tài)評估患者的體重。（四） 中心靜脈穿刺置管護理風險1. 靜脈穿刺置管失?。?） 風險原因 1） 患者血管條件差。2） 執(zhí)行穿刺操作的護士經驗不足，操作技術不熟練。（2） 風險的表現：多次穿刺失敗，穿刺部位出現滲血、血腫，引發(fā)患者及家屬不滿。（3） 處理措施1） 安撫患者及家屬，做好解釋工作。2） 更換經驗豐富的護士。3） 局部按壓，創(chuàng)可貼固定。血腫嚴重者48小時后給予熱敷。（4） 防范措施1） 嚴格執(zhí)行中心靜脈穿刺操作程序、無菌操作原則。2） 操作前與患者及其家屬溝通，講清該操作的難度、風險，并簽署患者知情同意書3） 中心靜脈穿刺置管術應由經驗豐富的醫(yī)生和護士操作。2. 并發(fā)癥 氣胸、血胸、血腫等。（1） 風險原因（2） 風險的表現1） 并發(fā)氣胸者，穿刺過程中突然出現術側胸前區(qū)刺痛或撕裂樣痛，并伴悶、氣促。嚴重者出現進行性呼吸困難與發(fā)紺，不能平臥。2） 血氣胸者，如失血量過多，可致血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。3） 血腫者，患者主訴局部疼痛，血腫表淺可觸及。（3） 處理措施1） 并發(fā)氣胸、血胸者，應立即停止穿刺。2） 安慰患者，囑患者臥床休息，吸氧，酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。3） 氣胸癥狀嚴重者給予緊急排氣。4） 血胸者給予止血處理。（4） 防范措施1） 中心靜脈穿刺置管術應由經驗豐富的醫(yī)生和護士操作。2） 操作前向患者說明術中屏氣的重要性，并教會患者屏氣的方法。3） 穿刺前應準確選擇穿刺點，掌握好進針方向，避免反復穿刺。4） 躁動不安、呼吸急促及胸膜上升的肺氣腫患者，不宜采取鎖骨下穿刺術。3. 空氣栓塞（1） 風險原因：在穿刺或輸液過程中，由于人為因素使空氣進入靜脈，如 時空氣未排盡，輸液管連接處鏈接不緊密，加壓輸液時無人看守等。（2） 風險的表現：患者胸部突感不適，隨即發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺，聽診心前區(qū)可聞及響亮的水泡音。（3） 處理措施1） 立即停止輸液并置患者于左側、頭低足高臥位。2） 給予高流量氧氣吸入。3） 當進入右心室空氣量較多時，應立即行右心室穿刺抽氣。（4） 防范措施1） 透析前應絕對排盡透析管路內空氣。2） 透析管連接處銜接緊密。3） 透析過程中加強巡視，發(fā)現可疑問題及時處理。4） 透析結束及時拔管或封管。5） 拔除較粗的進胸腔的深靜脈導管時，必須嚴密封閉穿刺點。4. 靜脈管堵塞（1） 風險原因（2） 風險表現1） 透析前常規(guī)試驗導管不通暢。2） 肉眼可見導管內為血凝塊堵塞。（3） 處理措施1） 用注射器抽出血凝塊，切忌將血凝塊推入血管。2） 若血凝塊無法抽出，則需拔管，必要時更換部位重新置管（4） 防范措施1） 置管時射管水槍及硅膠管需先注入枸緣酸鈉液。2） 透析結束后及時用肝素鹽水或輸血。5. 非計劃性脫管（1） 風險原因1） 導管固定不牢靠。2） 輸液導管過短。3） 患者不配合。（2） 風險的表現：導管部分或全部自中心靜脈內脫出。（3） 處理措施：將脫出導管拔除，切忌重新置入，必要時在無菌操作下再次置管。（4） 防范措施1） 穿刺完畢后將導管上護翼縫扎在患者皮膚上，并以無菌貼膜覆蓋穿刺部位。2） 輸液導管長度應適宜，切忌過短，以防患者翻身或活動時發(fā)生脫管。3） 躁動患者應給予適當約束或有專人看護，以防患者拔管。6.感染（靜脈炎）（1）風險原因1）中心靜脈穿刺、透析過程中未嚴格執(zhí)行無菌操作。2）導管留置時間過長。3）患者免疫缺陷、抵抗力低下。（2）風險表現1）穿刺局部紅、腫、熱、痛并有膿性分泌物。2）患者寒戰(zhàn)、高熱。（3）處理措施1）無寒戰(zhàn)、高熱者，給予穿刺處消毒換藥，每日一次。（4）防范措施1）中心靜脈穿刺及透析過程中嚴格執(zhí)行無菌操作技術。2）穿刺部位每日消毒，敷料每日更換。3）導管與輸液管接頭處以無菌紗布包裹。4）中心靜脈導管最長留置7天，逾期應拔除。5）密切觀察穿刺部位皮膚及患者體溫，如有異常及時處理。6）頸靜脈置管者避免洗臉、洗頭時污染傷口，股靜脈置管者避免大小便污染傷口。二、透析機器運轉及操作中的風險（一）透析機器運轉不良1.風險原因（1）不熟悉機器的使用及故障排除方法。（2）機器異常運轉時沒有及時發(fā)現。（3）使用性能不良的透析機器。2.風險表現 不能正常進行血液透析治療。3.處理措施（1）及時查找故障源，排除故障。（2）自我查找不能明確故障的情況下，及時向護士長匯報，通知值班醫(yī)師。（3）必要時聯系廠家維修。4.防范措施（1）熟悉機器使用及排除故障的方法。（2）使用前檢查設備各種報警裝置是否完好，并密切監(jiān)視，發(fā)生故障及時排除。（3）機器必須定時檢修、保養(yǎng)。（二）透析機出現空氣報警1.風險原因（1）空氣進入血管路。（2）血流量不足，動脈壓低產生氣泡。（3）靜脈壺液面過低。透析機顯示空氣報警，靜脈壺內液面過低并有氣泡。2.風險表現 透析機顯示空氣報警，靜脈壺內液面過低并有氣泡。3.處理措施（3）提升靜脈壺液面至空氣探測器以上。（4）靜脈壺內泡沫較多時，給予75%乙醇0.10.2ml，可有效降低泡沫表面張力使其消散。（5）空氣報警解除后，關閉補液口，打開動脈管路，提升血流速度恢復透析。4.防范措施（1）體外循環(huán)各接頭要銜接緊密，由兩人核對。（2）輸液或輸血應從動脈段給，并留人值守。（3）提升靜脈壺液面使其高于空氣探測器。（三）透析時電源中斷1.風險原因 突然停電、透析機短路、線路老化、電路接觸不良等。2.風險表現 停電報警、血泵停止。3.處理措施（1）在透析過程中電源突然中斷，需用手搖血泵，防止凝血。（2）要將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來，再用手搖血泵，精神集中防止空氣進入血管路。（3）如果是透析機故障，應回血結束透析。如果是短時停電不必忙于回血，因透析機內有蓄電池可運行2030分鐘。4.防范措施（1）血透室應雙路供電。（2）定時對透析機進行檢修維護。（四）透析時水源中斷1.風險原因 驅水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機發(fā)生障礙等。2.風險表現 透析機低水壓報警。3.處理措施（1）立刻將透析改為旁路或進行單超程序。（2）尋找故障原因，如在12小時內不能排除故障，應終止透析。4.防范措施（1）血透室應雙路供水或備有蓄水罐（2）定期維修驅水泵、輸水管。（3）定期對水處理進行維護。（五）管路破裂（2）血泵的機械性破壞。（3）各種接頭銜接不緊密。（4）止血鉗造成的破損。2.風險表現 破裂處出現滲血，隨著血流及裂孔的加大造成大量滲血。3.處理措施（1）出現滲血時應立即回血，將管路的血回干凈，（2）將新管路用生理鹽水預沖后更換。（3）各銜接部位要緊密。（4）如果失血量較大應立即輸新鮮血或血漿蛋白。（5）當血壓較低時，遵醫(yī)囑給予擴充血容量。（6）密切觀察生命體征，采取相應的措施。4.防范措施（1）上機前嚴格檢查管路的質量。（2）密切觀察機器及管路的運作情況，發(fā)生滲血及時處理。（3）定期檢查維護透析機，發(fā)現異常及時通知工程師。（六） 水質異常1.風險原因（1）反滲機出現故障。（2）預處理系統(tǒng)沒定時反沖。（3）沒按規(guī)定及時消毒及維護。2.風險表現 患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐，遠期甚至致癌等。3.處理措施（1）患者出現異常時，應立即抽血化驗尋找原因。（2）由水質異常造成的，立即停止透析。（3）及時更換水處理系統(tǒng)。（4）明確原因后盡快恢復透析。4.防范措施（1）水處理系統(tǒng)每半年維護一次每3個月消毒1次（2）每年檢測水質情況，以美國AAMI標準或歐洲藥典為準。（3）每年檢測內毒素12次。（4）每天按規(guī)定監(jiān)測水質。（5）發(fā)現異常及時處理。（1）透析管路連接不牢固。（2）透析器破膜。2風險表現 在透析管路接口、透析器膜等處有漏血現象。3.處理措施（1）對漏血處透析管路的連接進行檢查，加固連接。（2）發(fā)生透析器破膜漏血現象時應及時更換透析器。4.防范措施（1）保證所使用的透析產品的質量。（2）透析產品使用前要檢查血液通路各個連接處是否緊密。三、透析過程中發(fā)生并發(fā)癥（一）透析中發(fā)生休克1. 風險原因 嚴重低血壓、貧血、心臟病。多臟器衰竭等。2. 風險表現 患者面色蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降（80/50mmhg）、心率增快、脈率120次/min、反應遲鈍、意識模糊甚至喪失。3. 處理措施（1） 低血壓引起的休克可不必先測血壓，立即回輸生理鹽水200300ml，停止超濾，使患者頭低臀高位，氧氣吸入，必要時輸入高滲液體，如1.5%30%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉溶液等。（2） 危重患者當SaO290%,心率減慢或嚴重心律失常如頻發(fā)室早、二聯律、三聯律時，立即回血停止透析，根據休克的程度及發(fā)生的原因，采取相應的措施，如氣管插管、心肺復蘇、開放靜脈等。4防范措施（1）根據血容量的監(jiān)測確定干體重，超濾總量體重的6%7%。（2）做好宣傳工作，透析期間體重增長控制在1kg/d.（3）透析前根據個體差異停用降壓藥物 ，透析后期限制進食量。（4）加強營養(yǎng)，改善貧血，必要時輸血、白蛋白或血漿。（5）危重患者進行心電SaO2監(jiān)測，備除顫器、搶救藥等。（6）嚴格掌握透析適應癥。（7）平時做好搶救設備的維護，使其處于可正常使用狀態(tài)，備齊搶救車中急救、搶救藥品并按時檢查藥品的保質期。（二）首次使用綜合征首次使用綜合征是由于使用新透析器產生的一組綜合征。分為 的環(huán)氧乙烷（ET）消毒劑也可引起過敏反應。2.風險表現A型表現：在透析開始發(fā)2030分鐘內（多在5分鐘內）出現呼吸困難、灼、發(fā)熱、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣。B型表現：在透析開始1小時內出現胸痛、背痛。3.處理措施A型處理原則：立即停止透析，棄去體外血，給予腎上腺素、抗組胺要或 素等藥物。B型處理原則：不用停止透析，給予氧氣吸入，防止心肌缺血。4. 防范措施（1）用生理鹽水1000ml循環(huán)沖洗透析器，消除過敏原。（2）選用生物相容性好的透析膜。（3）透析前使用抗組胺藥物。（三）透析中致熱原反應1.風險原因 復用的透析器及管路消毒不充分、水處理系統(tǒng)沒有定期消毒、執(zhí)行無菌操作不嚴格等，使細菌或內毒素進入人體內而引起熱原反應。2.風險表現 透析開始0.51小時內出現畏寒、寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫達38以上，持續(xù)24小時，血常規(guī)檢查白細胞與中性粒細胞均不增高，血培養(yǎng)（一）。3.處理措施（1）患者寒戰(zhàn)時給予地塞米松510mg靜脈注射，如是寒戰(zhàn)不能控制給予 鹽替烷50mg肌肉注射。（2）患者出現高熱時給予對癥處理，如肌注阿尼利定（安痛定）或冰袋物理降溫。（3）如果透析后23天體溫仍高應做血培養(yǎng)，不必等結果出來就應給予抗生素治療。4.防范措施（1）復用透析器時應用專用的復用機，有明確的容量、壓力等監(jiān)測指標，消毒液應用專用產品。（2）水處理系統(tǒng)及水管道至少每3個月消毒一次，防止反滲膜及管道內壁生長生物膜及內毒素。（3）復用的透析器要嚴格按照復用透析器消毒操作規(guī)程的要求進行消毒處理。（5） 透析時應嚴格執(zhí)行無菌技術。（四） 透析中發(fā)生溶血1. 風險原因 血泵或管道內表面對紅細胞的機械破壞、高溫透析、透析液低滲、消毒劑殘留、異型輸血、血流速率高面穿刺孔小、回輸血液時止血鉗多次夾閉血管路等造成紅細胞破裂而發(fā)生溶血。2. 2.風險表現 血管道內呈淡紅色?；颊弑憩F為胸悶、心絞痛、腹痛、寒戰(zhàn)、低血壓，嚴重者昏迷。3. 處理措施（1） 立即停止血泵，夾住血路管道。（2） 溶解的血液中鉀含量很高不能回輸應丟棄。（3） 對癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等并發(fā)癥。（4） 給予氧氣吸入。（5） 貧血較重者給予輸新鮮血液。（6） 明確溶血原因后盡快恢復透析。4. 防范措施（1） 定期檢測透析機，防止恒溫器及透析液比例泵失靈，血泵松緊要適宜。（2） 防止透析液被化學消毒劑污染，透析器中的消毒劑要沖洗干凈。（3） 血管路與穿刺針應配套使用。（4） 透析結束回輸血液時不可使用止血鉗反復夾閉血管路。（5） 防止異型輸血。（五） 透析過程中靜脈血腫1. 風險原因 患者血管纖細、硬化、末梢循環(huán)較差。操作者技術欠佳等造成透析過程中，靜脈血管穿破或滲漏引起皮下淤血、腫脹。2. 風險表現 透析進行中隨著血流的加快，患者穿刺局部出現腫脹、淤血、疼痛等表現。3. 處理措施（1） 當透析過程中穿刺局部突然腫脹疼痛時，立即停止血泵，將動、靜脈針上的卡子夾閉，同時將動靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針，用無菌的連接器將動、靜脈管路連接后打開止血鉗，開血泵流速降至100ml/min，關閉超濾（UF）,將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測夾中拉出，進行離體血液循環(huán)，可有效地防止血液凝固。（2） 此時護士可以有充足的時間重新找血管進行穿刺，穿刺成功后，用生理鹽水50ml快速推入，患者無疼痛感，發(fā)展局部無腫脹證實靜脈血管通暢，4. 防范措施（1） 對血管條件較差者應由熟練的護士進行穿刺。（2） 透析前用熱水袋保暖（尤其冬天），使血管擴張，有利于穿刺。（3） 透析開始應緩慢提升血流速度，使靜脈逐漸擴張。（六） 透析中發(fā)生空氣栓塞1. 風險原因 多為技術操作及機械裝置失誤所致，如血液管路安裝錯誤、銜接部位漏氣、空氣探測器報警失靈、回血操作失誤等。2. 風險表現 患者突然驚叫，伴有呼吸困難、咳嗽、胸部發(fā)緊、氣喘、發(fā)紺，嚴重者昏迷甚至死亡。3. 處理措施(1) 立刻夾住靜脈管道關閉血泵。(2) 置患者頭低左側臥位使空氣積存在右心房的頂端，切忌按摩心臟。(3) 當進入右心室空氣量較多時，在心前區(qū)能聽到氣泡形成的沖刷聲，應行右心室穿刺抽氣。(4) 給患者吸純氧或放在高壓氧艙內加壓給氧。(5) 靜脈注射地塞米松減少腦水腫，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微循環(huán)。4. 防范措施（1） 透析管道連接方向正確。（2） 預沖管道及透析器必須徹底，不能留有空氣。（3） 避免在血液回路上輸血輸液。（4） 透析結束時，禁止使用空氣回輸血液的方法。（七） 透析過程中出現凝血現象1. 風險原因（1） 當尿毒癥患者伴發(fā)腦出血、蛛網膜下腔出血時，常采用無肝素透析。（2） 抗凝劑劑量不足，或者抗凝劑使用方法不當。（3） 由于血流速度減慢或回輸生理鹽水不及時等原因，常發(fā)生透析器及管路的凝血現象。2. 風險表現 靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。3. 處理措施i. 當無肝素透析34小時時，靜脈壓逐漸升高達300400mmHg，在不停血泵的情況下（防止因停血泵而造成整個體外循環(huán)凝血），立刻打開動脈管路回輸成功后停血泵。ii. 打開動脈管路，回輸動脈端的血液，如果凝固，可丟棄動脈管路上的少量血液。4. 防范措施（1） 肝素鹽水100mg/1000ml循環(huán)吸附，血泵速100ml/min,吸附3060分鐘后排空肝素鹽水。（2） 再用生理鹽水500ml重新預沖透析器及管路。（3） 根據凝血情況每天30或60分鐘一次阻斷血流，用100200ml生理鹽水沖洗透析器及管路，沖洗量計算在超濾總量內。（八） 無肝素透析發(fā)生凝血1. 風險原因 當尿毒癥患者伴發(fā)腦出血、蛛網膜下腔出血時，常采用無肝素透析，由于血流速度減慢或回輸生理鹽水不及時等原因，常發(fā)生透析器及管路凝血現象。2. 風險表現 靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。3. 處理措施 同（七）透析過程出現凝血現象4. 防范措施 同（七）透析過程出現凝血現象四 、透析后風險（一）靜脈內瘺發(fā)生血栓1.風險原因 患者高凝、動脈硬化、內瘺肢體受壓或感染、透析中發(fā)生低血壓。2.風險表現 內瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、聽診無雜音。3.處理措施（1）血栓發(fā)生在6小時之內者，用尿激酶溶栓（護士操作）。方法：尿激酶25萬U/支，用生理鹽水12.5ml稀釋（2萬U/ml），用七號套管針在瘺口輕微撥動處向心方向穿刺，每隔1520分鐘緩慢注射尿激酶4萬U,并用手指間斷壓迫吻合口上方靜脈，同時根據血壓情況適當給予低分子右旋糖酐擴容。(2)血管內溶栓術，即在X線引導下將導管插入血栓部位，灌注溶栓劑（醫(yī)生操作）。（3）行帶氣囊的導管取栓術（醫(yī)生操作）。4.防范措施瘺感染（3）避免內瘺側肢體受壓或過緊包扎，透析結束后壓迫針孔1530分鐘，力適中以免內瘺堵塞（壓迫的近心端可觸及震顫）(4)透析中、后期防止低血壓。（5）根據患者凝血情況調整肝素用量，必要時給予潘生丁、阿司匹林等藥物（6）不能在內瘺側肢體輸液、采血、測量血壓或懸掛重物，內瘺側肢體發(fā)癢不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生。（7）經常聽內瘺有無雜音，觸摸有無震顫、觀查有無疼痛、紅腫、滲出，發(fā)現異常立即就診。（8）經?；顒盈浿w，如握拳運動，皮下有淤血、腫脹時擦洗患部23次/日。（二）的靜脈置管導管感染1.風險原因 患者免疫缺陷、抵抗力下降、皮膚或鼻腔細菌、導管保留時間較長、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。2.風險表現 （1）局部感染的表現：導管出口處紅腫、疼痛、膿性分泌物。（2）全身感染的表現：發(fā)熱、寒戰(zhàn)甚至發(fā)展為心內膜炎及骨髓炎。3.處理措施（1）局部感染的處理1)用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圍的膠布痕跡（詢問有無汽油過敏史），再用清水紗布擦去汽油。2）插管切口及縫線處嚴格消毒，如有血痂用安爾碘或碘伏棉塊濕敷半小時后剝去血痂。3)消毒后在切口及縫線處放1塊注滿慶大霉素的棉球或局部涂泰利必 （氧氟沙星）、環(huán)丙沙星軟膏等，用無菌紗布包扎，每日消毒處置1次。（2）全身感染的處理1）留取血培養(yǎng)做細菌學檢查。2）根據檢驗結果給予相應的抗生素治療。3）如果發(fā)熱、寒戰(zhàn)不能控制，應拔掉靜脈導管。4.防范措施1)經常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應，并及時處理。2）活動和睡眠時避免壓迫導管以防血管壁損傷。3）頸內靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口發(fā)生感染。5）用肝素鹽水封管時，嚴格執(zhí)行無菌操作（肝素帽最好一次性使用）。6）插管部位應每日進行消毒換藥，必要時隨時更換敷料。（三）深靜脈留置導管內血栓1.風險原因 患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液反流入導管腔內所致。2風險表現 當導管內血栓形成時，用空針用力抽吸而無血液抽出。3.處理措施（1）先用空針用力抽盡管腔內殘留的肝素溶血液，接裝與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器（濃度為2萬U/ml），用力抽吸緩慢放手，如有阻力不可向管腔內推注，如此反復多次，使尿激酶緩慢進入管腔保留12小時，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。（2）如果透析中經常出現血流中斷（貼壁感），靜脈造影顯示導管側口處有活瓣狀絮狀物，說明導管周圍有纖維蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml(2萬U/ml)緩慢注入管腔，保留12小時?；蛴媚蚣っ?5萬U溶于200ml生理鹽水，每支管滴注100ml，滴速為1015gtt/min。（3）如果溶栓失敗應拔管或引導導絲更換新導管。4防范措施（1）封管前用生理鹽水沖至雙管腔內透明。（2）用肝素原液封管劑量比管腔容積多0.10.2ml，一邊推一邊關閉導管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導管內發(fā)生凝血。（四）透析后感染血液傳染病復用的透析器及管路消毒不充分，導致患者之間出現交叉感染。最常見的血液傳染病為丙型肝炎、艾滋病等。1. 風險表現 透析后一定時間內出現血液傳染病的臨床表現。2. .處理措施（1）及時進行對癥治療。（2）保存相應的醫(yī)療文件資料，對于對于沒有銷毀的可疑醫(yī)療器具、標本，進行封存、送檢。（3）防范措施（1）新患者被列入透析規(guī)劃前行常規(guī)全套肝炎病毒抗體、艾滋病抗體、肝功能、梅毒檢測；進入治療后每3個月復查一次，有感染征象的要及時檢查，乙肝易感者要接受疫苗注射。（3）透析用品一次性使用，復用的透析器要嚴格按照復用透析器消毒操作規(guī)程的要求進行消毒處理。（4）對于使用復用透析器的患者要履行知情同意手續(xù)，征得患者和（或）家屬的同意，簽署復用透析器知情同意書。（5）透析時嚴格執(zhí)行無菌技術。（6）血液透析患者使用的透析器相對固定。五、血液透析計次計費（一）風險原因1.接受血液透析治療的患者，療程長、醫(yī)療物品使用量大、費用高。2.血液透析計費 涉及輸液鹽水、血液等醫(yī)療物品，計費上易與普通輸液、輸血相混淆。（二）風險表現患者家屬對透析計費、收費產生質疑，發(fā)生糾紛，甚至形成訴訟。（三）處理措施1.傾聽患者及其家屬的意見，了解患方質疑的焦點，做好解釋、說服工作。2.必要時像患方出示透析治療收費標準、醫(yī)療記錄與收費單據。（四）防范措施1.展開透析治療前履行知情同意手續(xù)，將有關收費標準告知患方，簽署知情同意書。2.定期向患方通報患者醫(yī)療費用的支出情況。六、心肺復蘇護理風險胸外按壓并發(fā)癥1. 風險原因 胸外按壓部位不準確或力度過大2. 風險表現 肋骨骨折、血氣胸、肝破裂等。3. 處理措施（1） 并發(fā)癥嚴重者立即停止按壓。（2） 病情允許者糾正按壓部位及力度后繼續(xù)實施按壓。4. 防范措施（1） 按壓前找準