腎上腺腫瘤影像學診斷策略

腎上腺腫瘤影像學診斷策略 內(nèi)容提要 一 概述二 影像檢查技術三 腎上腺解剖及CT MRI正常表現(xiàn)四 腎上腺異常影像學表現(xiàn)五 腎上腺腫瘤診斷原則及步驟六 腎上腺腫塊診斷流程七 常見腎上腺腫瘤的影像學特點 一 概述 腎上腺腫瘤是較常見的腫瘤 尸檢腎上腺腫瘤發(fā)生率為1 4 8 7 腹部CT檢查中腎上腺偶發(fā)瘤約占1 腎上腺腫瘤大多數(shù)為良性 甚至已知有惡性腫瘤的病人 可偶發(fā)無功能腺瘤 腎上腺惡性腫瘤進展快 預后差 需要早期手術進行治療 而正確的定性及定位診斷有利于早期手術治療及手術方式的選擇 腎上腺腫瘤良惡性鑒別非常重要 二 影像檢查技術 腎上腺疾病的影像檢查 1 超聲檢查是基礎2 CT檢查是最佳3 MRI檢查是重要補充 CT檢查方法 1 平掃 層厚 3 5mm掃描前口服清水500 800m1價值 瘤體大小 密度 有無鈣化等2 增強 雙期掃描 1min 3 5min 價值 病變定性 CT的優(yōu)勢 1 解剖關系明確 易于發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊 腎上腺增生及萎縮 2 密度分辨率高 能顯示腎上腺病變的一些組織特征 如脂肪 液體 鈣化等成分 3 腎上腺病變的類型雖然較多 但依據(jù)其對腎上腺功能的影響與否 結合臨床癥狀 體征及實驗室檢查 多數(shù)病變能做出較準確診斷 CT的局限 1 對于腎上腺區(qū)較大腫塊 有時難于判斷腫塊的來源 2 對于腎上腺增生及萎縮的診斷 CT雖然優(yōu)于其它檢查 當組織學有改變而形態(tài)學無明顯改變時不能做出診斷 3 對于某些非功能性腎上腺腫瘤 CT定性診斷仍有困難 三 腎上腺解剖及正常CT MRI表現(xiàn) 一 腎上腺解剖及生理 腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌腺 位于腹膜后 與腎臟共同包在腎筋膜內(nèi) 有完整的被膜 左右各一 正常的腎上腺體積很小 高約3 5cm 寬約2 4cm 厚約0 5 0 7cm 成人腎上腺重約4g 8g 球狀帶 占15 主要分泌醛固酮 鹽皮質(zhì)激素家族 參與體內(nèi)水鹽代謝 束狀帶 占75 主要分泌糖皮質(zhì)激素 促進糖與蛋白質(zhì)代謝 網(wǎng)狀帶 占10 主要分泌性激素 以雄性激素為主 髓質(zhì)10 皮質(zhì)90 髓質(zhì)主要由由交感神經(jīng)節(jié)細胞和嗜鉻細胞組成 主要分泌去甲腎上腺素 NA 腎上腺素 Adr 腎上腺毗鄰 右腎上腺 前為下腔靜脈 外側(cè)為肝右后葉 內(nèi)側(cè)為右側(cè)膈肌腳左腎上腺 前 80 為胰腺 脾動靜脈 20 為胃網(wǎng)膜囊及脾 后外為左腎上極 內(nèi)側(cè)為左側(cè)膈肌腳 腎上腺血供 動脈 上 中 下3支 腎上腺上動脈 膈下動脈腎上腺中動脈 腹主動脈腎上腺下動脈 腎動脈靜脈左側(cè)匯入左腎靜脈右側(cè)匯入下腔靜脈 1 形態(tài) 形態(tài)各異 右側(cè) 斜線狀 倒 V 倒 Y 形 左側(cè) 倒 V 倒 Y 形或三角形 邊緣平直或凹陷 無外凸結節(jié) 2 大小 側(cè)支厚度 10mm 窄于同側(cè)膈肌腳 面積小于150mm2 3 密度 均勻 4 強化 均勻 二 正常CT表現(xiàn) 三維重建 右腎上腺呈三角形 左腎上腺呈半月形 邊緣光滑 平掃正常腎上腺的信號強度 類似正常肝實質(zhì)信號 明顯低于周圍脂肪信號 抑脂像上信號強度顯著高于周圍被抑制的脂肪組織 呈相對高信號 三 正常MRI表現(xiàn) 增強掃描均勻強化 邊緣光滑 短徑小于10mm 四 腎上腺區(qū)假病變 副脾胃底憩室靜脈曲張腎囊腫 肝囊腫胰腺假囊腫部分容積效應 左膈下曲張靜脈 誤診為腎上腺囊腫的胰腺假囊腫 萎縮正常增生 四 腎上腺異常影像學表現(xiàn) 1 腎上腺增大 增生 彌漫性增大 側(cè)肢厚度大于10mm或面積大于150mm 腎上腺增生 腎上腺結構 形態(tài)及密度正常 腎上腺炎癥或腫瘤 腎上腺增大 結構破壞 見于TB 轉(zhuǎn)移性腫瘤 淋巴瘤 局部增大 腎上腺增生結節(jié) 局部增大 可有小的結節(jié)外突 結構正常 腎上腺腺瘤 局部結節(jié)病灶 正常腎上腺組織壓迫或破壞 2 腎上腺腫塊 原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤 原發(fā)性腫瘤 單發(fā) 邊緣清楚 鄰近腎上腺正?；蚴軌?轉(zhuǎn)移性腫瘤 雙側(cè)多發(fā) 病變邊緣不清 鄰近腎上組織破壞 腫塊數(shù)目 雙側(cè)多發(fā)腫塊常見于轉(zhuǎn)移瘤 也可見于結核 皮質(zhì)腺瘤和嗜鉻細胞瘤 腫塊大小 小 2 3cm 良性功能性腺瘤大 超過4cm 非功能性腺瘤或惡性腫瘤 腫塊密度 均勻水樣低密度 均一強化 常為腺瘤 均勻水樣低密度 無強化 為囊腫 混雜密度 內(nèi)有脂肪性低密度 為腎上腺髓脂瘤 混雜密度 中心有不規(guī)則壞死 囊變 不均勻強化 見于多種腫瘤 包括腎上腺嗜鉻細胞瘤 神經(jīng)母細胞瘤 轉(zhuǎn)移瘤 皮質(zhì)癌等 3 腎上腺萎縮 變小 代表腎上腺萎縮 可見于以下情況 先天性發(fā)育不良特發(fā)性Addison病垂體型Addisn病 Sheehan綜合征 cushing腺瘤同側(cè)腎上腺殘部或?qū)ΨQ腎上腺萎縮慢性感染自身免疫性疾病 4 腎上腺鈣化 多見于腎上腺結核 腎上腺體積增大或縮小 伴沙粒樣鈣化 異常MR表現(xiàn) 1 水樣均勻長T1長T2信號 無強化 見于腎上腺囊腫 2 T1T2信號強度類似于肝實質(zhì) 且化學位移反相位上 與同相位相比信號強度明顯下降者為腎上腺腺瘤 3 混雜信號腫塊 內(nèi)有被抑制的脂肪高信號灶 提示腎上腺髓質(zhì)瘤 4 混雜信號腫塊 呈不均強化 見于多種腫瘤 包括腎上腺嗜鉻細胞瘤 神經(jīng)母細胞瘤 轉(zhuǎn)移瘤 皮質(zhì)癌 結核等 四 腎上腺腫瘤診斷原則及步驟 步驟 第一步 臨床表現(xiàn)與腎上腺功能實驗室檢查第二步 臨床分類及良 惡性分布第三步 分析形態(tài)學特征第四步 區(qū)分腺瘤與非腺瘤第五步 功能成像 原則 首先應區(qū)分腺瘤與非腺瘤 診斷腺瘤的特異性應盡量接近100 其次鑒別腫瘤的良惡性 第一步 臨床表現(xiàn)與腎上腺功能實驗室檢查 原發(fā)性醛固酮增多癥 Conn氏綜合征 高血壓 低血鉀 皮質(zhì)腺瘤是最常見的原因血鉀 醛固酮ALD 和腎素活性PRA 或ALD PRA比值ARR Cushing綜合征 向心性肥胖 滿月臉 水牛背等 皮膚紫紋 淤斑等 大部分由腎上腺皮質(zhì)增生所引起 腫瘤引起者只占25 血 尿皮質(zhì)醇水平 促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH水平 嗜鉻細胞瘤和成神經(jīng)細胞瘤 陣發(fā)性高血壓兒茶酚胺 多巴胺 腎上腺素水平 腎上腺性征異常 女性患者男性化 性激素水平 染色體檢查 良性 約占65 皮質(zhì)腺瘤50 髓脂瘤7 囊腫2 出血2 節(jié)細胞瘤2 肉芽腫性病變1 海綿狀血管瘤罕見 惡性 約占35 轉(zhuǎn)移30 嗜鉻細胞瘤4 皮質(zhì)癌1 原發(fā)性淋巴瘤罕見肉瘤罕見成神經(jīng)細胞瘤罕見 良 惡性分布 第二步 臨床分類及良 惡性分布 首先應區(qū)分腺瘤與非腺瘤診斷腺瘤的特異性應盡量接近100 其次鑒別腫瘤的良惡性 臨床分類 腎上腺腫瘤 功能性 非功能性 皮質(zhì) 腺瘤 腺癌 髓質(zhì) 嗜鉻細胞瘤 皮質(zhì)醇癥 醛固酮癥 性征異常 皮質(zhì) 腺瘤 腺癌 髓質(zhì) 神經(jīng)母細胞瘤 節(jié)細胞神經(jīng)瘤 間質(zhì)細胞瘤 轉(zhuǎn)移瘤 第三步 分析形態(tài)學特征 檢查方法 CT MRI US等主要根據(jù)腫塊大小大于4cm時 70 惡性大于6cm時 85 惡性與以往比較6個月內(nèi)體積增大提示惡性腫瘤隨診6個月內(nèi)體積無變化 當無惡性征象時可診為良性單純依靠大小 輪廓與質(zhì)地不能可靠鑒別腫塊良 惡性正常腎上腺是否可見 腫塊與腎上腺的關系 肺癌患者發(fā)現(xiàn)左腎上腺小結節(jié) 與6個月前片比較可資診斷 Sixmonthslater Sixmonthslater 雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤左側(cè)腫瘤較小 惡性 左側(cè)非功能性腎上腺腺瘤 質(zhì)地不均 良性 左腎上腺巨大非功能性皮質(zhì)腺瘤 大 良性 良惡性鑒別 腫塊與腎上腺的關系 良性 腎上腺組織受壓 無破壞 病變邊緣清楚 惡性 腎上腺組織破壞 病變邊緣不清良惡性鑒別 腎上腺形態(tài) 密度積分 10 的平掃CT值 瘤體大小 cm 有分葉 2分 密度不均勻 1分 7分為惡性 敏感性和特異性均較高 98 第四步 區(qū)分腺瘤與非腺瘤 探測腫塊內(nèi)脂質(zhì)成分 70 的腺瘤細胞內(nèi)富含脂質(zhì) CT平掃密度測量T2WI信號強度化學位移同反相位成像 對比劑清除率 腺瘤對比劑廓清快速 CT平掃密度測量法 鑒別診斷腺瘤的閾值多選擇10HUCT值小于10HU 可診斷腺瘤敏感性71 特異性98 30 乏脂性腺瘤 CT值大于10HU當測量標準差較大時 結果不準確測量注意事項 ROI至少占腫瘤最大層面的1 2ROI不能將腎上腺周圍脂肪包含在內(nèi) 0HU以下像素比例27 0 CT平均值29 38HU 乏脂性腺瘤 0HU以下像素比例1 7 CT平均值29 28HU 右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤 T2WI信號強度 惡性腫瘤T2WI信號強度較高腺瘤信號強度與肝實質(zhì)近似腺瘤與非腺瘤之間有10 30 重疊 右腎上腺轉(zhuǎn)移 右腎上腺腺瘤 粘液性 退變 腎上腺皮質(zhì)腺瘤T2信號亦較高 同 反相位成像 是指通過選擇適當?shù)幕夭〞r間 在水和脂肪質(zhì)子宏觀磁化適量相位一致或相位相反時 分別采集回波信號 判定腹部臟器脂肪成分的一種成像技術 化學位移同反相位成像 化學位移同反相位成像 SI指數(shù) 信號強度下降指數(shù)SI指數(shù) SIIP SIOP SIIP 100 SIIP 同相位信號強度SIOP 反向位信號強度腺瘤信號強度下降指數(shù)診斷閾值為 10 15 敏感性91 94 特異性94 97 目測觀察與信號測量的診斷效能相當 同相位 反相位信號減低 腎上腺腺瘤 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤 同相位 反相位 乏脂性腺瘤 同相位 反相位 第五步 功能成像 測量動態(tài)強化CT廓清率動態(tài)增強CT MR時間強度曲線 DTC CT灌注成像 測量動態(tài)強化CT廓清率 增強檢查 腺瘤比非腺瘤對比劑廓清 清除 速度快清除率計算公式APW 絕對清除率 APW 增強CT峰值 延遲期CT值 增強CT峰值 平掃CT值 100 RPW 相對清除率 RPW 增強CT峰值 延遲期CT值 增強CT峰值 100 最常用掃描方案 診斷標準增強峰值時間在1分 延遲15分RPW大于40 或APW大于60 CT平掃左側(cè)腎上腺均質(zhì)腫塊 邊界光滑 CT值9HU 可診斷為富脂性腺瘤 行增強掃描 側(cè)其增強沖洗絕對值APW 43 22 22 9 62 說明其為迅速廓清的腺瘤 平掃低密度和快速廓清使我們在診斷腺瘤的時候更有信心 CT值結合對比劑清除率腎上腺腫塊診斷 如果CT平掃CT值 10HU即可診斷腺瘤 無需進一步檢查 如果CT平掃CT值 10HU 則需要計算對比劑增強沖洗值 如果 60 即診斷腺瘤 如果對比劑增強沖洗值 60 如果患者必須要確診則應行穿刺活檢 腎上腺腫物TDC TypeI延遲強化型轉(zhuǎn)移瘤神經(jīng)源性腫瘤TypeII快速廓清型腺瘤TypeIII中等廓清型可疑惡性TypeIV緩慢廓清型惡性腫瘤 動態(tài)增強CT MR時間強度曲線 TDC CT灌注成像 腎上腺良性病變較對側(cè)BF 血流量 BV 血容量 值減低 由于腎上腺惡性病變有低血流速及低血量的特點 腎上腺惡性病變的灌注值BF BV值明顯低于正常腎上腺 同時亦低于良性病變及嗜鉻細胞瘤 嗜鉻細胞瘤則可通過高PS 表面通透性 值與其他腫瘤相鑒別 右側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤 右側(cè)腎上腺區(qū)強化結節(jié) PS圖示灌注值略高 左側(cè)腎上腺腺瘤 左側(cè)腎上腺類圓形低密度結節(jié) BF BV圖均示灌注值減低 左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤 左側(cè)腎上腺區(qū)不均勻強化腫塊 BF BV及PS圖均示灌注值減低 腎上腺腫塊 六 腎上腺腫塊推薦診斷流程 七 常見腎上腺腫瘤的影像學特點 一 腎上腺腺瘤 二 髓樣脂肪瘤 三 嗜鉻細胞瘤 四 腎上腺皮質(zhì)癌 五 腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤 六 其它腫瘤樣病變 富含脂質(zhì)腺瘤 平掃CT值小于10HU乏脂腺瘤 一 腎上腺腺瘤 系非功能性腎上腺腫瘤 一般無分泌異常少見 由成熟的脂肪成分和骨髓不同比例混合而成一般無癥狀 當出現(xiàn)繼發(fā)改變出血 壞死腹痛而就診CT及MRI可檢出含脂肪的區(qū)域 T1 T2均為高信號 含有大量成熟脂肪 抑脂信號明顯減低增強可見少許強化 絕大部分為無強化區(qū)20 可見鈣化 二 髓樣脂肪瘤 腎上腺骨髓脂肪瘤女32歲 T2平掃 T1平掃 腎上腺骨髓脂肪瘤 T1平掃 壓脂信號減低 腎上腺骨髓脂肪瘤 TI平掃 增強 來源于腎上腺髓質(zhì)的節(jié)旁細胞 90 為功能性 臨床 以高血壓伴頭痛 心悸 多汗三聯(lián)征最有意義 10 腫瘤 10 為惡性 10 為雙側(cè) 10 激素分泌不活躍 10 為腎上腺外 CT及MRI 腫塊常較大 常見到出血 囊變或鈣化 密度 信號不均勻 T1呈低信號常不均勻 T2呈明顯高信號 中央?yún)^(qū)囊變壞死而呈更高信號 亮泡征 增強強化明顯 早期呈網(wǎng)格狀信號增高 延遲期 腫塊信號趨于均勻 中央囊變壞死無強化 三 嗜鉻細胞瘤 嗜鉻細胞瘤 瘤體較大 增強強化明顯 可見囊變及鈣化 嗜鉻細胞瘤男26歲 T2WI 壞死囊變 壞死高信號 亮泡征 T1WI 增強 嗜鉻細胞瘤 增強后期 腎上腺皮質(zhì)癌罕見 發(fā)現(xiàn)時常已是晚期 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為腹痛 可觸及腹部腫塊 cushing綜合征 50 常合并女性男性化 CT表現(xiàn) 常大于5cm 不均勻密度及強化腫塊 中心壞死多見 20 30 可見鈣化 常為血行和淋巴系統(tǒng)同時播散 偶可見對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移或雙側(cè)腎上腺同時累及 四 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)癌 腎上腺皮質(zhì)癌 典型表現(xiàn) 巨大不均質(zhì)腫塊伴中心鈣化 右側(cè)腎上腺小腎癌侵犯下腔靜脈 形成癌栓 腫瘤易早期直接侵及周圍結構 腫瘤可進入腎靜脈或下腔靜脈形成癌栓 MR有助于判斷腫瘤擴散的范圍 對手術很重要 遠處轉(zhuǎn)移 左圖 腫瘤栓子進入右心房并致三尖瓣關閉不全 右圖 肺內(nèi)瘤栓 惡性腫瘤病人尸檢腎上腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為27 以肺癌 乳腺癌最為常見癌癥病人檢出腎上腺轉(zhuǎn)移很重要 表明患者已無法手術 轉(zhuǎn)移性腫瘤致雙側(cè)腎上腺彌漫增大和不均勻強化 腫瘤侵及周圍脂肪 五 腎上腺