發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院的質(zhì)量認(rèn)證體系.doc

發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院的質(zhì)量認(rèn)證體系2010-10-27 16:13:32 作者：海峽醫(yī)界網(wǎng) 來(lái)源： 瀏覽次數(shù)：185國(guó)際性標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)際權(quán)威組織制定，并在國(guó)際上廣泛承認(rèn)和應(yīng)用，如國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）制定的標(biāo)準(zhǔn)，歐洲共同體制定的標(biāo)準(zhǔn)，世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn)等, 醫(yī)院是否實(shí)行質(zhì)量認(rèn)證也被認(rèn)為是衡量質(zhì)量水平高低的標(biāo)志。就具體的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)法而言，可以分為三類(lèi)， 分別著眼于結(jié)構(gòu)，過(guò)程及結(jié)果的三種形式。從醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的歷史來(lái)看，起初著眼于結(jié)果評(píng)價(jià)，后來(lái)主要側(cè)重于結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)，現(xiàn)在又回歸到結(jié)果評(píng)價(jià)法了。 （1）ISO9000族認(rèn)證 由于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)在世界貿(mào)易中的重要作用，世界貿(mào)易組織（WTO）與ISO建立了密切的合作關(guān)系，根據(jù)WTO的技術(shù)壁壘協(xié)定的規(guī)定，在世界貿(mào)易交往中，凡有國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的，均以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)為簽訂貿(mào)易合同的技術(shù)依據(jù)，所以各國(guó)把獲得國(guó)際有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)證工作作為產(chǎn)品走向世界的最基本工作。 ISO9000族認(rèn)證是認(rèn)證道路的起點(diǎn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)把服務(wù)行業(yè)單位分為三類(lèi)，一是產(chǎn)品銷(xiāo)售型服務(wù)，直接為產(chǎn)品服務(wù)；一種是餐館型服務(wù)，產(chǎn)品加工與服務(wù)緊密結(jié)合；一種是法律顧問(wèn)型服務(wù)，不考慮法律文件，幾乎沒(méi)有物質(zhì)產(chǎn)品，是單一的服務(wù)。這三種類(lèi)型服務(wù)醫(yī)院都有。藥劑科提供制劑，供應(yīng)室供應(yīng)消毒物品，類(lèi)似第一種服務(wù)；醫(yī)生做手術(shù)與護(hù)士打針?biāo)退帲?lèi)似第二種服務(wù)；醫(yī)生檢診，咨詢(xún)和護(hù)理心理服務(wù)，類(lèi)似第三種服務(wù)。這三種服務(wù)，都適用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。 ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)是ISO于1987年頒布的一套質(zhì)量管理和質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)，其中ISO9001是用以組織（如醫(yī)院）證實(shí)其有能力提供滿(mǎn)足顧客（如患者）和使用法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求的服務(wù)以及通過(guò)（醫(yī)院）質(zhì)量管理體系的有效應(yīng)用，包括持續(xù)改進(jìn)，增強(qiáng)顧客滿(mǎn)意。 ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)的八項(xiàng)質(zhì)量管理原則即“以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)”，“領(lǐng)導(dǎo)作用”，“全員參與”，“過(guò)程方法”，“管理的系統(tǒng)方法”，“持續(xù)改進(jìn)”，“基于事實(shí)的決策方法”，“與供方互利的關(guān)系”反映了當(dāng)今質(zhì)量管理的主要理論成果，為實(shí)施ISO 9000族標(biāo)準(zhǔn)提供了普遍適用的原則。其認(rèn)證過(guò)程可分如下幾大步驟：策劃準(zhǔn)備；體系設(shè)計(jì)；文件編寫(xiě)；體系運(yùn)行；內(nèi)部審核，管理評(píng)審；認(rèn)證及認(rèn)證后服務(wù)。咨詢(xún)費(fèi)用根據(jù)為醫(yī)院提供認(rèn)證咨詢(xún)服務(wù)的工作量和開(kāi)展咨詢(xún)工作的難度與風(fēng)險(xiǎn)估算。 ISO9000作為質(zhì)量管理的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，不僅為世界各國(guó)在企業(yè)管理上實(shí)現(xiàn)有序和有效的質(zhì)量管理提供了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而且也為醫(yī)院的質(zhì)量管理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供了可以借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)和指導(dǎo)方法。另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)由于行業(yè)的特殊性（眾多的參數(shù)變量和結(jié)果的不確定性），目前僅在少數(shù)國(guó)家和地區(qū)進(jìn)行了規(guī)范的認(rèn)證和運(yùn)作。在我國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)參與ISO9000認(rèn)證還處于嘗試階段。 （2）歐洲的醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證 在歐盟國(guó)家，各個(gè)國(guó)家都有國(guó)家級(jí)的對(duì)衛(wèi)生組織的認(rèn)證機(jī)構(gòu)，如法國(guó)的ANAES，荷蘭的NIAE等，歐盟國(guó)家的醫(yī)療行業(yè)也廣泛應(yīng)用為制造業(yè)，商業(yè)和服務(wù)業(yè)所用的ISO質(zhì)量認(rèn)證體系和歐洲質(zhì)量管理基金會(huì)EFQM（European Foundation for Quality Management）的模式。EFQM的歐洲企業(yè)卓越模式（EFQM Excellence Model）是在歐洲應(yīng)用最廣泛的一個(gè)作為企業(yè)自身評(píng)價(jià)的框架。為了與美國(guó)的鮑德里奇國(guó)家質(zhì)量獎(jiǎng)（Malcom Baldrige Model）和日本的戴明獎(jiǎng)（Deming Prize）等質(zhì)量管理模式齊頭并進(jìn)，歐洲的EFQM模式于1991年引入，它能幫助企業(yè)在實(shí)際工作中和其與員工，股東，顧客及社會(huì)的關(guān)系中實(shí)施TQM的原則。但其應(yīng)用在醫(yī)院質(zhì)量管理中評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)在于臨床的標(biāo)準(zhǔn)，并且不像一般ISO、EFQM的標(biāo)準(zhǔn)和過(guò)程那樣清晰。 （3）美國(guó) JCAHO，JCIA，NCQA 美國(guó)保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）建立于1951年，是提供評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的非營(yíng)利性組織。JACHO已評(píng)價(jià)和認(rèn)證了近17000個(gè)美國(guó)的醫(yī)療組織，是國(guó)家權(quán)威的醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定和認(rèn)證的機(jī)構(gòu)。由于美國(guó)有關(guān)的法律規(guī)定醫(yī)院獲得了JCAHO的認(rèn)證才有資格從聯(lián)邦和州政府得到Medicare（老年人，殘疾人的醫(yī)療照顧計(jì)劃）和Medicaid（窮人醫(yī)療援助計(jì)劃）兩大保險(xiǎn)計(jì)劃的償付，因此認(rèn)證對(duì)于醫(yī)院是財(cái)政上生存的必須條件。 JCAHO的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)組織水平在關(guān)鍵的功能性區(qū)域的表現(xiàn)，如病人的權(quán)利，對(duì)病人的治療水平，感染的控制；要求質(zhì)量控制應(yīng)達(dá)到以下目標(biāo)：安全，實(shí)用性，及時(shí)性，高效率，平等，以患者為中心。醫(yī)院認(rèn)證每三年審核一次，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，JCAHO是質(zhì)量的象征，在國(guó)家范圍內(nèi)廣泛承認(rèn)，由于很多從醫(yī)者并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到質(zhì)量評(píng)估應(yīng)當(dāng)被整合到醫(yī)療組織日常工作中，JCAHO在1997年開(kāi)始使用指標(biāo)衡量系統(tǒng)ORYX，它綜合了終末指標(biāo)和其他績(jī)效指標(biāo)，關(guān)注醫(yī)療照顧的結(jié)果而不過(guò)于強(qiáng)調(diào)科室的結(jié)構(gòu)和醫(yī)院流程的標(biāo)準(zhǔn)。這樣隨著向衡量結(jié)果的轉(zhuǎn)變，質(zhì)量保證也向績(jī)效改進(jìn)轉(zhuǎn)變，兩者的主要區(qū)別在于質(zhì)量保證涉及回顧性指標(biāo)，而績(jī)效改進(jìn)是持續(xù)性重復(fù)評(píng)價(jià)過(guò)程以進(jìn)行前瞻性的質(zhì)量提高。JCAHO認(rèn)證的益處包括：改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與安全，增強(qiáng)社會(huì)對(duì)醫(yī)療組織的信任度，得到專(zhuān)業(yè)的咨詢(xún)和加強(qiáng)對(duì)員工的培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)療組織的財(cái)政能力。 JCIA（Joint Commission International Accreditation）是JCAHO的一個(gè)分支機(jī)構(gòu)，為美國(guó)以外國(guó)家的醫(yī)療組織提供認(rèn)證和咨詢(xún)服務(wù)。任何醫(yī)療組織如能滿(mǎn)足以下要求即可申請(qǐng)JCIA：該組織目前作為一個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供者在國(guó)家內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)著，而且有執(zhí)照（如果需要）；該組織希望改進(jìn)醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量；該組織提供JCIA標(biāo)準(zhǔn)所專(zhuān)注的服務(wù)。 一個(gè)希望獲得JCIA認(rèn)證的醫(yī)療組織在開(kāi)始時(shí)要完成和提交申請(qǐng)審核表，醫(yī)療組織通常在JCIA接受了申請(qǐng)后3-4月開(kāi)始被審核，但關(guān)鍵取決于該組織是否做好被審核的準(zhǔn)備。JCIA會(huì)評(píng)價(jià)為期4個(gè)月的服務(wù)是否達(dá)到審核標(biāo)準(zhǔn)。申請(qǐng)自提交之日起有效期6個(gè)月。審核過(guò)程：開(kāi)會(huì)介紹認(rèn)證組人員及初步審核的議程；相關(guān)文件回顧；訪(fǎng)談醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)CEO，臨床部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)理部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，各科室主任；參觀(guān)臨床部門(mén)的設(shè)置住院處，手術(shù)室，麻醉科，急診，影像科，康復(fù)科，病理科，臨床實(shí)驗(yàn)室，門(mén)診等；在參觀(guān)中審核人員會(huì)與經(jīng)理，直接提供醫(yī)療服務(wù)的員工以及病人交談；審核組還要觀(guān)察就醫(yī)環(huán)境，感染控制，員工的交流情況，病人的權(quán)利等；訪(fǎng)談某些特殊職能部門(mén)如藥物的使用，營(yíng)養(yǎng)，侵入性操作，感染控制，病人宣教，信息管理等；其他評(píng)價(jià)包括入院時(shí)的服務(wù)，藥房，病案記錄，院區(qū)標(biāo)識(shí)；反饋審核者每日通報(bào)和交流他們的觀(guān)察結(jié)果。最后一天審核者會(huì)交出一個(gè)初審報(bào)告，包括初步認(rèn)證的決定，在分析報(bào)告結(jié)果后認(rèn)證委員會(huì)作出最后的決定。 NCQA (National Committee for Quality Assurance) 也是一個(gè)提供認(rèn)證服務(wù)的非營(yíng)利性組織，但它關(guān)注的是其他的服務(wù)提供者，如管理式醫(yī)療(managed care) 計(jì)劃中的醫(yī)療組織。除了醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的衡量是審核的要素外，NCQA還衡量醫(yī)生的信譽(yù)，成員的權(quán)利和責(zé)任，病歷文件的管理。目前NCQA評(píng)價(jià)了超過(guò)300家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但由于有關(guān)規(guī)定的限制，NCQA的適用范圍有限，不超過(guò)美國(guó)被保險(xiǎn)人總數(shù)的20%。 （4）英國(guó)HQS 健康質(zhì)量服務(wù)機(jī)構(gòu)（Health Quality Service, HQS）是在英國(guó)建立最長(zhǎng)時(shí)間的醫(yī)療認(rèn)證機(jī)構(gòu)，HQS的方法中心是在質(zhì)量改進(jìn)的四個(gè)關(guān)鍵區(qū)域：人員，過(guò)程，環(huán)境和結(jié)果。HQS被英國(guó)認(rèn)證服務(wù)機(jī)構(gòu)（UKAS）和ISQua認(rèn)可。 HQS也把在其他行業(yè)應(yīng)用的質(zhì)量認(rèn)證模式的相關(guān)特性具體到其本身的認(rèn)證體系中，如EFQM 和ISO9001：2000，認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)基于英國(guó)的普遍情況，但可以個(gè)性化來(lái)反映地方的需求，包括組織結(jié)構(gòu)，服務(wù)配置，法律，組織文化和實(shí)踐。除了HQS本身的認(rèn)證，客戶(hù)還可以選擇一個(gè)ISO認(rèn)證，以取得HQS/ISO雙重認(rèn)證。 （5） 澳大利亞ACHS 在澳大利亞衛(wèi)生部門(mén)，認(rèn)證已是一個(gè)被熟知的概念，而且有一系列的認(rèn)證制度在運(yùn)行，澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（Australia Council on Healthcare Standards， ACHS）的認(rèn)證具有代表性，該委員會(huì)是一個(gè)獨(dú)立的，非營(yíng)利性組織，目的是同醫(yī)務(wù)人員合作，共同推進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的提高，促使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向社會(huì)提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 ACHS的認(rèn)證過(guò)程主要包括如下階段：一是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為認(rèn)證作準(zhǔn)備，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同該委員會(huì)聯(lián)系，通過(guò)其出版物，培訓(xùn)項(xiàng)目幫助醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備認(rèn)證。二是該委員會(huì)派出調(diào)查組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)證調(diào)查的時(shí)間長(zhǎng)短由機(jī)構(gòu)的規(guī)模決定，通常25天。調(diào)查組由經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)的醫(yī)療，護(hù)理和管理委員組成，由主要成員主持總結(jié)會(huì)討論調(diào)查結(jié)果，并由調(diào)查人員完成調(diào)查報(bào)告。第三階段是調(diào)查報(bào)告提交給該委員會(huì)的委員投票表決，并將認(rèn)證結(jié)果通知醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，然后為其頒發(fā)證書(shū)。 認(rèn)證結(jié)果有如下三種：3年期認(rèn)證，表明該機(jī)構(gòu)符合認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)；1年期認(rèn)證，表明該機(jī)構(gòu)沒(méi)有充分滿(mǎn)足認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，若該機(jī)構(gòu)遵照標(biāo)準(zhǔn)，那么可以授予另外2年期的認(rèn)證證書(shū)；未通過(guò)認(rèn)證。 ACHS認(rèn)證指南為澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的行政管理和所有主要職能服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，反映的是現(xiàn)在已經(jīng)建立的職業(yè)性標(biāo)準(zhǔn)，并在不斷的改進(jìn)和完善，其目的同樣是為了獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，它強(qiáng)調(diào)評(píng)估一個(gè)組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)和程序以及為患者提供服務(wù)的情況。標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)療和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，外科服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，環(huán)境服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等，有關(guān)質(zhì)量保證的規(guī)定是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，并把臨床指標(biāo)應(yīng)用于認(rèn)證過(guò)程中。臨床指標(biāo)是一個(gè)測(cè)定臨床管理和服務(wù)產(chǎn)出結(jié)果的單位，即是關(guān)于服務(wù)過(guò)程和服務(wù)數(shù)量的目標(biāo)量度，能使ACHS認(rèn)證圍繞服務(wù)的管理和產(chǎn)出以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)和程序。 (6) 日本 雖然日本制造業(yè)的產(chǎn)品質(zhì)量管理水平一直受到全世界的好評(píng)，美國(guó)等各國(guó)的產(chǎn)業(yè)界都爭(zhēng)相學(xué)習(xí)日本企業(yè)的高效率和它的質(zhì)量管理系統(tǒng)，但在日本卻直到20世紀(jì)80年代末才開(kāi)展關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的最初嘗試。 日本遲遲沒(méi)有開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)是緣于技術(shù)性原因和其他因素，如認(rèn)為制造業(yè)質(zhì)量管理的基本原理對(duì)于醫(yī)療業(yè)屬于“相對(duì)多樣少量化生產(chǎn)型”不適用；診療患者需要因人而異，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法也就難以適用；要對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療活動(dòng)整體進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)極為困難等等。 日本的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)經(jīng)歷了最初的自我評(píng)價(jià)性的醫(yī)院機(jī)能評(píng)價(jià)表到用于對(duì)醫(yī)院第三方評(píng)價(jià)的JCAHO研究會(huì)，以及后來(lái)的關(guān)于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量研究會(huì)（醫(yī)療機(jī)能評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)），開(kāi)發(fā)制定了診療，護(hù)理和管理等領(lǐng)域的評(píng)價(jià)基準(zhǔn)。醫(yī)療質(zhì)量研究會(huì)致力于開(kāi)發(fā)三種評(píng)價(jià)工具：用于第三方評(píng)價(jià)工具的開(kāi)發(fā)；用于患者評(píng)價(jià)醫(yī)療的調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)發(fā)；臨床指標(biāo)的開(kāi)發(fā)。近期正在開(kāi)展對(duì)臨床路徑法（Clinical Pathway）的研究開(kāi)發(fā)。 （7） 國(guó)際醫(yī)療健康質(zhì)量會(huì)（ISQua） 國(guó)際醫(yī)療健康質(zhì)量會(huì)（International Society for Quality in Health Care，ISQua）是一個(gè)獨(dú)立的非營(yíng)利性組織，有超過(guò)70個(gè)國(guó)家的成員。1995年ISQua秘書(shū)處在澳大利亞成立，工作是提供服務(wù)來(lái)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士，研究者，醫(yī)療政策制定者，醫(yī)療消費(fèi)者等，目的是使所有人都能得到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療的質(zhì)量與安全。目前董事會(huì)的成員來(lái)自北美，歐洲和亞太地區(qū)。 近年來(lái)澳大利亞，蘇格蘭，美國(guó)等國(guó)家逐漸期望能有一個(gè)國(guó)際上一致的定義醫(yī)療組織和進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的框架，這樣能有助于開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)和促進(jìn)有效的衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境，ISQua正在努力建立這一框架結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)在ISQua已出版了一系列文件，包括了世界上不同性質(zhì)的醫(yī)療組織所采用的質(zhì)量認(rèn)證體系，如ISO，EFQM，Baldrige等模式。一個(gè)期望實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審項(xiàng)目的醫(yī)療組織可以把申請(qǐng)ISQua的評(píng)審作為第一階段，通過(guò)這一評(píng)審程序，與ISQua國(guó)際原則（ISQua International Principles）不同的標(biāo)準(zhǔn)會(huì)被國(guó)際評(píng)審小組討論。 ISQua 還通過(guò)啟動(dòng)ALPHA計(jì)劃項(xiàng)目第一次在世界范圍內(nèi)把一些國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生組織集合起來(lái)，致力于推行國(guó)際統(tǒng)一的醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。ALPHA認(rèn)證現(xiàn)被很多政府認(rèn)可。 綜合以上可見(jiàn)，歐美各國(guó)的醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證體系大同小異，有些是國(guó)際統(tǒng)一的，如ISO9000族認(rèn)證，JCIA；有些是根據(jù)國(guó)家自身的需要開(kāi)展的，如JCAHO，