重癥護(hù)理記錄單書寫要求PPT課件VIP

重癥護(hù)理記錄單書寫要求 1 危重癥護(hù)理記錄單書寫要求 護(hù)理部 重癥護(hù)理記錄單書寫要求 2 依據(jù) 重癥護(hù)理記錄單書寫要求 3 適用范圍 一 急 危 重癥患者 二 病情突然發(fā)生變化 需要監(jiān)護(hù)者 重癥護(hù)理記錄單書寫要求 4 基本要求 一 病重 病危 患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重 病危 患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄 病重 病危 患者護(hù)理記錄根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫 重癥護(hù)理記錄單書寫要求 5 基本要求 二 內(nèi)容包括患者姓名 科別 住院病歷號 或病案號 床位號 頁碼 記錄日期和時(shí)間 出入液量 體溫 脈搏 呼吸 血壓等病情觀察 護(hù)理措施和效果 護(hù)士簽名等 記錄時(shí)間具體到分鐘 重癥護(hù)理記錄單書寫要求 6 基本要求 三 書寫應(yīng)當(dāng)客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水 碳素墨水筆 病歷書寫使用中文 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以使用外文 重癥護(hù)理記錄單書寫要求 7 基本要求 四 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 文字工整 字跡清晰 表述準(zhǔn)確 語句通順 標(biāo)點(diǎn)和頁數(shù)正確 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí) 用雙線劃在錯(cuò)字上 保留原記錄清楚 可辨 并注明修改時(shí)間 修改人簽名蓋章 不得采用刮 粘 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 重癥護(hù)理記錄單書寫要求 8 基本要求 五 護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫 并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名并蓋章 高級職稱護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的病歷的責(zé)任 進(jìn)修護(hù)士 實(shí)習(xí)護(hù)士 試用期護(hù)士書寫的病歷 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊的護(hù)士審閱 修改并簽名并蓋章 重癥護(hù)理記錄單書寫要求 9 基本要求 六 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間 采用24小時(shí)制記錄 因搶救急 危 重癥病人 未能及時(shí)書寫搶救記錄的 當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 記錄時(shí)間具體到分鐘 并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間 重癥護(hù)理記錄單每日記錄一頁 術(shù)前記錄與術(shù)后記錄分開記錄 頁碼連續(xù) 重癥護(hù)理記錄單書寫要求 10 具體書寫要求 楣欄內(nèi)容要認(rèn)真填寫 一般護(hù)理項(xiàng)目部分 評估患者狀態(tài)在相應(yīng)的項(xiàng)目后面劃 交接班時(shí)交接班者應(yīng)查看患者相應(yīng)護(hù)理項(xiàng)目是否正確 重癥護(hù)理記錄單書寫要求 11 具體書寫要求 2 重癥護(hù)理記錄單書寫要求 12 具體書寫要求 時(shí)間欄 記為 分 時(shí) 例如 7時(shí)50分記為 50 7 重癥護(hù)理記錄單書寫要求 13 生命體征記錄詳細(xì)準(zhǔn)確 具體到分鐘 根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄 如病情平穩(wěn) 至少每1 2小時(shí)記錄一次 夜間至少每2小時(shí)記錄一次 體溫若無明顯變化 每日至少測量并記錄4次 氧流量 SpO2 欄 如氧流量3升 分 SpO295 記為 3 95 具體書寫要求 重癥護(hù)理記錄單書寫要求 14 具體書寫要求 輔助呼吸 按病人實(shí)際情況在相應(yīng)項(xiàng)目后面劃 如為氣管插管記錄插管深度 根據(jù)說明欄項(xiàng)目選擇相應(yīng)代號在所列空格中填寫 如 選擇AC模式 PCV支持 可記為 1 A 重癥護(hù)理記錄單書寫要求 15 具體書寫要求 瞳孔按 直徑 對光反射 記 如直徑2 5mm 對光發(fā)射靈敏 記為 B S 重癥護(hù)理記錄單書寫要求 16 具體書寫要求 血管置管 若有多條通路 以a b 標(biāo)記 如留置針 有兩枚均通暢局部無紅腫滲出 分別計(jì)為 a A b A 重癥護(hù)理記錄單書寫要求 17 具體書寫要求 切口敷料 可在相應(yīng)引流管所在列填寫 例如 T管引流通暢 黃色無滲出 可記為 A WDN 若無引流管 僅有切口 可在 切口敷料 各導(dǎo)管及出液量 色 性狀 ml 相應(yīng)護(hù)理 自右向左數(shù)第二格標(biāo)記 切口敷料 字樣 并在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫相應(yīng)代碼 重癥護(hù)理記錄單書寫要求 18 入液量內(nèi)詳細(xì)記錄入液項(xiàng)目及量 包括鼻飼量 食物含水量 飲水量 輸液 輸血 普通液體速度欄不填寫 泵入藥物在速度欄內(nèi)填寫調(diào)節(jié)的速度 重癥護(hù)理記錄單書寫要求 19 出入液量每8小時(shí)小結(jié)一次 24小時(shí)總結(jié)一次 日間小結(jié)用一藍(lán)橫線標(biāo)識 在藍(lán)橫線下頂格的項(xiàng)目欄內(nèi)標(biāo)記 日間小結(jié) 字樣 并在相應(yīng)入液量欄內(nèi)記錄輸血量及泵入液量 夜間結(jié)束以雙紅橫線標(biāo)識 在雙橫線下頂格項(xiàng)目欄內(nèi)標(biāo)記 總結(jié) 字樣 總結(jié)24小時(shí)記錄輸血量及泵入液量和病情總結(jié) 重癥護(hù)理記錄單書寫要求 20 具體書寫要求 病情欄內(nèi)客觀記錄病人24小時(shí)內(nèi)表格欄內(nèi)未涉及專科