愛醫(yī)資源-產(chǎn)后出血-(postpartum-hemorrhage)-PPT課件

1 產(chǎn)后出血 postpartumhemorrhage 孫江川 2 一 概述 產(chǎn)后出血是分娩期最常見 最嚴(yán)重的并發(fā)癥 它不僅影響產(chǎn)婦的健康 而且至今仍為我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因 在孕產(chǎn)婦死亡原因的構(gòu)成比中占49 1 3 定義 胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml者為產(chǎn)后出血 postpartumhemorrhage 產(chǎn)后出血包括胎兒娩出至胎盤娩出 胎盤娩出至產(chǎn)后2小時(shí) 產(chǎn)后2小時(shí)至產(chǎn)后24小時(shí)三個(gè)時(shí)期 4 發(fā)病率 產(chǎn)后出血的發(fā)病率約為2 其中80 46 發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)以內(nèi) 尤以胎兒娩出至胎盤娩出之間出血量最多 故產(chǎn)后2小時(shí)是防治產(chǎn)后出血的黃金時(shí)間 需留產(chǎn)房嚴(yán)密觀察 5 1992年重慶市孕產(chǎn)婦死亡170人 產(chǎn)后出血死亡93人 94年重慶市孕產(chǎn)婦死亡126人 產(chǎn)后出血死亡68人 由此可見產(chǎn)后出血的嚴(yán)重性 6 正常分娩時(shí)機(jī)體的止血功能 妊娠后 為了供應(yīng)胎兒的生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質(zhì) 胎盤發(fā)育 同時(shí)其血流量逐漸增加 母血經(jīng)過蛻膜螺旋動(dòng)脈而進(jìn)入胎盤絨毛間隙 第三產(chǎn)程中 胎盤附著處的血流量大約為200ml 分 7 當(dāng)胎盤剝離時(shí) 胎盤附著處的母體血管的終末端發(fā)生斷裂 直接向子宮腔開放 正常分娩時(shí)出血量約為200 400ml 這是由于機(jī)體具有正常保護(hù)性止血和凝血機(jī)制 主要起作用的是子宮肌纖維強(qiáng)有力的收縮和縮復(fù)功能 形成一種對(duì)抗破口處血管內(nèi)壓力的組織壓力 導(dǎo)致出血停止 8 其次是斷裂血管壁肌層的環(huán)行收縮力 可使流血量減少或停止 此外 胎盤剝離時(shí) 胎盤附著處能釋放出凝血活酶 并在局部激活凝血系統(tǒng) 由血小板和纖維蛋白形成凝血塊 封堵胎盤剝離面 進(jìn)一步加速止血過程并使肌纖維放松時(shí)也不再出血 9 二 原因 分類 臨床特點(diǎn) 產(chǎn)后出血的原因分為產(chǎn)后宮縮乏力 胎盤因素 軟產(chǎn)道損傷 凝血功能障礙四大因素引起 由此分為四種類型的產(chǎn)后出血 10 一 產(chǎn)后宮縮乏力 1 定義 產(chǎn)后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮復(fù) 不能關(guān)閉胎盤附著面的血竇而致出血不止 出血過多 11 過去產(chǎn)后宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血占90 以上 近年來有下降趨勢(shì) 約占50 可能與經(jīng)產(chǎn)婦減少 醫(yī)療水平的提高有關(guān) 12 2 原因 1 產(chǎn)程延長或難產(chǎn) 產(chǎn)婦過度疲勞 精神極度緊張或母親鎮(zhèn)靜 過深麻醉 2 子宮過度膨脹 雙胎 羊水過多 巨大兒 13 3 子宮肌纖維發(fā)育不良或有病理情況 多產(chǎn) 子宮肌纖維化 子宮肌炎 子宮肌纖維少而結(jié)締組織多 合并肌瘤 子宮畸形 4 合并嚴(yán)重的并發(fā)癥 貧血 PIH 子宮卒中 5 前置胎盤 胎盤附著在子宮下段 肌收縮差 血竇不易關(guān)閉 14 3 臨床表現(xiàn) 1 癥狀 在產(chǎn)程中就有收縮乏力的表現(xiàn) 胎盤剝離延緩而不出血 剝離后出血不止 出血特征 宮縮時(shí)出血少 松弛時(shí)出血多 血暗紅 或有凝塊 出血多時(shí)有失血性貧血及休克的表現(xiàn) 心慌 頭昏 冷汗 煩躁 打呵欠 15 2 檢查 陰道大量出血 腹部不能捫及宮底或子宮軟 休克早期或休克時(shí)有血壓下降 脈搏增快 4 診斷根據(jù)病史及體征 診斷較容易 但要與宮頸裂傷鑒別 16 4 治療 加強(qiáng)宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法 17 1 按摩子宮止血法 腹壁按摩宮底腹部 陰道雙手按摩子宮底要有節(jié)律輕柔按摩 按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止 18 在按摩的同時(shí) 可肌注或靜脈緩慢推注縮宮素10u 10 GS20ml 繼以imoriv推注麥角新堿0 2mg 有心臟病者慎用 然后縮宮素10 30u 10 GS500mlivgtt以維持子宮處于良好的收縮狀態(tài) 麥角新堿使血壓升高 有妊高征者盡量不用 19 經(jīng)以上處理 多能使子宮收縮而迅速止血 若效果不佳者 可采取以下措施 2 宮腔填塞無菌紗條 宜及早進(jìn)行 20 Z 字形填塞 24 36小時(shí)取出 不超過48小時(shí) 取的速度要慢 取出前先肌注縮宮素 麥角新堿等 作好輸血 手術(shù)準(zhǔn)備 加強(qiáng)抗感染 21 3 結(jié)扎子宮動(dòng)脈 按摩失敗或按摩半小時(shí)仍不能使子宮收縮恢復(fù)時(shí) 可實(shí)行陰道雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎 若無效則應(yīng)迅速開腹 結(jié)扎子宮動(dòng)脈 22 4 結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈 若上述處理仍無效時(shí) 可分離出兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈起始點(diǎn) 結(jié)扎后一般可見子宮收縮良好 并可保留子宮 保留生育功能 在剖宮產(chǎn)時(shí)易于施行 23 5 子宮切除 當(dāng)以上全部方法均無效時(shí) 只能切除子宮 以徹底止血 只是要注意既不能輕易決定切除子宮 也不能憂郁不決而貽誤搶救時(shí)機(jī) 24 二 胎盤因素 胎盤因素引起產(chǎn)后出血居第二位 約占30 且近年來有逐漸增多趨勢(shì) 多與人工流產(chǎn)或引產(chǎn)與宮腔操作損傷子宮內(nèi)膜或引起局部感染有關(guān) 25 胎兒娩出后 由于胎盤剝離不全 胎盤剝離后滯留 胎盤嵌頓 胎盤粘連 胎盤植入或胎盤胎膜殘留 都可引起產(chǎn)后出血 26 1 胎盤剝離不全 由于子宮收縮乏力 第三產(chǎn)程胎盤尚未剝離時(shí)過早 過度擠揉子宮或牽拉臍帶 以致胎盤部分剝離 另一部分未剝離 影響子宮收縮 剝離面的血竇開放 出血不止 27 2 胎盤剝離后滯留胎兒娩出后30分鐘 胎盤尚未娩出者稱為胎盤滯留 處理 人工剝離胎盤 大刮匙清宮 28 胎盤已完全剝離子宮收縮乏力產(chǎn)婦體弱 膀胱充盈腹肌不良胎盤不能娩出宮腔子宮收縮不良產(chǎn)后出血 29 處理 迅速加強(qiáng)宮縮 排空膀胱 牽拉臍帶 娩出胎盤 3 胎盤嵌頓 30 不恰當(dāng)使用宮縮劑 粗暴按摩子宮子宮收縮不協(xié)調(diào)宮頸內(nèi)口痙攣性收縮狹窄環(huán)剝離的胎盤被嵌頓于宮腔子宮收縮不良產(chǎn)后出血 31 處理 乙醚 安定 阿托品等藥物 放松宮頸 娩出胎盤 4 胎盤粘連胎盤全部或部分粘連于子宮壁上 不能自行剝離 稱胎盤粘連 32 處理 人工剝離胎盤 刮匙清宮 蛻膜發(fā)育不良子宮內(nèi)膜損傷全部粘連部分粘連無出血?jiǎng)冸x部分的血竇不能完全閉合產(chǎn)后出血 33 5 胎盤植入 因子宮蛻膜發(fā)育不良致胎盤絨毛植入子宮肌層稱胎盤植入 臨床上很少見 根據(jù)植入程度不同可分為 34 1 僅與子宮肌層接觸 2 深入子宮肌層 3 深達(dá)漿膜層根據(jù)植入面積不同又可分為 1 完全性植入胎盤不剝離不出血 2 不完全性植入胎盤部分剝離剝離面大出血 35 處理 多需手術(shù)切除子宮 6 胎盤殘留部分胎盤小葉或副胎盤殘留于子宮壁上 影響子宮收縮及縮復(fù) 引起出血 處理 鉗刮術(shù) 36 三 軟產(chǎn)道損傷 軟產(chǎn)道損傷引起產(chǎn)后出血居第三位 平均占10 左右 主要與產(chǎn)科手術(shù)有關(guān) 37 剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血率比陰道分娩高出4倍 多由于子宮切口裂傷所致 陰道裂傷造成產(chǎn)后出血中產(chǎn)鉗助產(chǎn)占一半 目前人們多追求剖宮產(chǎn) 其實(shí)它也有相當(dāng)不好的一面 38 1 原因 1 胎兒過大 產(chǎn)力過強(qiáng) 產(chǎn)程進(jìn)展快 急產(chǎn) 2 手術(shù)助產(chǎn)不當(dāng) 產(chǎn)鉗 胎頭吸引 臀位助產(chǎn)或牽引手法不正確 39 3 組織堅(jiān)硬缺彈性或外陰疤痕 水腫 可在分娩時(shí)擴(kuò)張困難而裂傷 2 分類剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口的裂傷可以直視下發(fā)現(xiàn) 不在今天講的范圍 40 1 宮頸裂傷 初產(chǎn)婦常見3點(diǎn) 9點(diǎn)處輕微裂傷 但因此處宮頸組織血管少 以結(jié)締組織為主 出血不多 不需特殊處理 但若是嚴(yán)重的裂傷波及宮頸血管 亦會(huì)大出血 也可發(fā)生其他地方的裂傷 41 鑒別點(diǎn)產(chǎn)后宮縮乏力宮頸裂傷出血時(shí)間胎盤娩出后不久胎兒娩出后出血特點(diǎn)間歇性 暗紅色持續(xù)性 鮮紅色子宮收縮狀況軟 不良良好 硬子宮底不清正常高度用宮縮劑后出血減少或停止出血不改變陰道檢查宮頸無裂傷 宮頸裂傷 血液來自宮腔并見出血 42 2 外陰 陰道裂傷 會(huì)陰 陰道粘膜下血管豐富 特別是深層組織受損 可引起嚴(yán)重出血 根據(jù)損傷的程度不同 可分為 43 度 會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂 未達(dá)肌層 出血不多 度 裂傷達(dá)會(huì)陰體肌層 累及陰道后壁 裂傷處不規(guī)則 失去原解剖結(jié)構(gòu) 出血多 度 指肛門外括約肌撕裂度指撕裂累及陰道直腸隔 直腸壁及粘膜 出血不一定多 但病情嚴(yán)重 44 3 臨床表現(xiàn) 胎兒娩出后 大量陰道出血 持續(xù)性 鮮紅色 無凝血塊 檢查 脈搏增快 血壓下降 子宮收縮好 陰道大量流血 可見裂傷的部位有活動(dòng)性出血 45 4 診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)及陰道窺視檢查可以診斷 接生后 尤其是助產(chǎn)后檢查陰道 宮頸 宮頸檢查不能用手摸 要用兩把卵圓鉗直視下檢查 46 5 治療 止血的有效措施是及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合 恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu) 縫合時(shí)注意 1 縫合時(shí)要超過頂端0 5cm 防止血管回縮 47 2 有活動(dòng)性出血處要單獨(dú)縫扎 3 不能穿過直腸壁 4 分層縫合 縫合不好可致陰道血腫 出血較多 故術(shù)后注意有無血腫的形成 宮頸 陰道 會(huì)陰 48 四 凝血功能障礙 為產(chǎn)后出血較少見的原因 但一旦發(fā)生 死亡率很高 血液病 血小板減少癥 白血病 凝血因子減少 再障貧血等 多在孕前已存在 為妊娠禁忌癥 49 重癥肝炎 宮內(nèi)死胎滯留過久 胎盤早剝 重度妊高征和羊水栓塞等都可影響凝血或?qū)е翫IC 表現(xiàn)為產(chǎn)后流血不止 不易止血 50 治療1 若孕早期 應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理下 盡早人工流產(chǎn) 51 2 孕中 晚期 應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同治療 爭(zhēng)取去除病因 或使病情明顯好轉(zhuǎn) 3 分娩期 在治療病因同時(shí) 使用藥物以改善凝血機(jī)制 輸新鮮血 積極準(zhǔn)備好抗休克及糾正酸中毒等搶救工作 52 三 治療 原則 迅速止血 糾正失血性休克 控制感染 53 產(chǎn)后出血的處理 在止血的同時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行對(duì)失血性休克的處理 爭(zhēng)取盡快改善患者的情況 應(yīng)用抗生素控制感染 四 產(chǎn)后出血的預(yù)防 1 加強(qiáng)孕期的監(jiān)護(hù)管理 對(duì)某些嚴(yán)重病不宜妊娠者 盡早終止妊娠 54 2 對(duì)合并有產(chǎn)科一些并發(fā)癥如羊水過多 巨大兒 妊高征 前置胎盤等要提早住院待產(chǎn) 臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)程 產(chǎn)力 預(yù)防子宮收縮乏力 提早使用宮縮劑 3 積極處理第三產(chǎn)程 55 最新觀點(diǎn) 胎兒娩出后幾分鐘后 如胎盤尚未娩出而陰道出血量達(dá)100ml者 即行人工剝離胎盤 以利于降低產(chǎn)后出血發(fā)生率 這就使第三產(chǎn)程從傳統(tǒng)的30分鐘相應(yīng)縮短 4 提高產(chǎn)科醫(yī)師及產(chǎn)房助產(chǎn)士的技術(shù)水平 盡