醫(yī)學(xué)觀察通知書82635.doc

編號：第 號集中醫(yī)學(xué)觀察告知書 女士、先生： 為了保護您的健康及您周圍接觸者的健康，根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法的規(guī)定，請您到指定場所( )接受集中醫(yī)學(xué)觀察，醫(yī)學(xué)觀察期限：自 年 月 日至 年 月 日， 請予以合作。被醫(yī)學(xué)觀察者簽字： 醫(yī)學(xué)觀察醫(yī)師簽字：醫(yī)學(xué)觀察機構(gòu)電話： 醫(yī)療機構(gòu): 年 月 日編號：第 號集中醫(yī)學(xué)觀察告知書 女士、先生： 為了保護您的健康及您周圍接觸者的健康，根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法的規(guī)定，請您到指定場所( )接受集中醫(yī)學(xué)觀察，醫(yī)學(xué)觀察期限：自 年 月 日至 年 月 日， 請予以合作。被醫(yī)學(xué)觀察者簽字： 醫(yī)學(xué)觀察醫(yī)師簽字：醫(yī)學(xué)觀察機構(gòu)電話： 醫(yī)療機構(gòu): 年 月 日編號：第 號居家醫(yī)學(xué)觀察告知書 女士、先生： 為了保護您的健康及您周圍接觸者的健康，根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法的規(guī)定，請您接受居室醫(yī)學(xué)觀察，醫(yī)學(xué)觀察期限：自 年 月 日至 年 月 日， 請予以合作。被醫(yī)學(xué)觀察者簽字： 醫(yī)學(xué)觀察醫(yī)師簽字：醫(yī)學(xué)觀察機構(gòu)電話： 醫(yī)療機構(gòu): 年 月 日編號：第 號居家醫(yī)學(xué)觀察告知書 女士、先生： 為了保護您的健康及您周圍接觸者的健康，根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法的規(guī)定，請您接受居室醫(yī)學(xué)觀察，醫(yī)學(xué)觀察期限：自 年 月 日至 年 月 日， 請予以合作。被醫(yī)學(xué)觀察者簽字： 醫(yī)學(xué)觀察醫(yī)師簽字：醫(yī)學(xué)觀察機構(gòu)電話： 醫(yī)療機構(gòu): 年 月 日編號：第 號甲型H7N9流感病例密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察記錄表每日第一次體溫測試時間：上午8 時；每日第二次體溫測試時間：下午16 時。 觀察單位： 觀察人： 觀察日期： 年 月 日編號：第 號甲型H7N9流感病例密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察記錄表每日第一次體溫測試時間：上午8 時；每日第二次體溫測試時間：下午16 時。 觀察單位： 觀察人： 觀察日期： 年 月 日健康證明 女士、先生： 根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法的規(guī)定，我們于自 年 月 日至 年 月 日對您進行了為期 天的醫(yī)學(xué)觀察。醫(yī)學(xué)觀察期內(nèi)未發(fā)生異常，特此證明。感謝您對醫(yī)學(xué)觀察工作的理解與合作。 被醫(yī)學(xué)觀察者簽字： 醫(yī)學(xué)觀察醫(yī)師簽字： 觀察單位: 觀察日期:健康證明 女士、先生： 根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法的規(guī)定，我們于自 年 月 日至 年 月 日對您進行了為期 天的醫(yī)學(xué)觀察。醫(yī)學(xué)觀察期內(nèi)未發(fā)生異常，特此證明。感謝您對醫(yī)學(xué)觀察工作的理解與合作。 被醫(yī)學(xué)觀察者簽字： 醫(yī)學(xué)觀察醫(yī)師簽字： 觀察單位:解除醫(yī)學(xué)觀察通知書 女士、先生： 根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法的規(guī)定，我們于自 年 月 日至 年 月 日對您進行了為期 天的醫(yī)學(xué)觀察。醫(yī)學(xué)觀察期內(nèi)未發(fā)生異常，根據(jù)醫(yī)學(xué)觀察工作規(guī)定，自 年 月 日 點 分解除對您的醫(yī)學(xué)觀察。感謝您對醫(yī)學(xué)觀察工作的理解與合作。 觀察單位: 年 月 日解除醫(yī)學(xué)觀察通知書 女士、先生： 根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法的規(guī)定，我們于自 年 月 日至 年 月 日對您進行了為期 天的醫(yī)學(xué)觀察。醫(yī)學(xué)觀察期內(nèi)未發(fā)生異常，根據(jù)醫(yī)學(xué)觀察工作規(guī)定，自 年 月 日 點 分解除對您的醫(yī)學(xué)觀察。感謝您對醫(yī)學(xué)觀察工作的理解與合作。 觀察單位: 年 月 日埃博拉出血熱病例密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察告知單 埃博拉出血熱，又稱埃博拉病毒病，是由埃博拉病毒引起的一種急性出血性傳染病，主要通過接觸病人或感染動物的體液、排泄物、分泌物等而感染，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、出血和多臟器損害。埃博拉出血熱病死率高，可達50%-90%。根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和埃博拉出血熱病例密切接觸者判定與管理方案的相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準，經(jīng)判定，你屬于以下第_情形的密切接觸者。我們將對你進行為期 天的醫(yī)學(xué)觀察，請配合落實相關(guān)管理措施。1.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)密切接觸者一、醫(yī)學(xué)觀察時間 _年_月_日_時（告知時間）至_年_月_日_時（自您離開疫區(qū)之日起21天），共 天。二、醫(yī)學(xué)觀察方式 醫(yī)學(xué)觀察期間，每天上午_時和下午_時，將由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員通過（上門隨訪 電話隨訪）對你開展健康詢問和指導(dǎo)。負責(zé)對你實施醫(yī)學(xué)觀察的醫(yī)務(wù)人員是_社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的_醫(yī)師，聯(lián)系方式：_。三、醫(yī)學(xué)觀察期間注意事項 醫(yī)學(xué)觀察期間, 請不要外出活動，不要離開居住地所在區(qū)縣。同時，每日配合接受健康詢問。如出現(xiàn)急性發(fā)熱、乏力、咽痛、頭痛、關(guān)節(jié)或肌肉痛、嘔吐、腹瀉、出血癥狀等異常癥狀，請不要離開家中或原駐地，并立即電話聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員（聯(lián)系人：_，聯(lián)系方式_），如實告知情況，配合做好后續(xù)的相關(guān)調(diào)查處置措施。四、法律責(zé)任 （一）本告知單由實施醫(yī)學(xué)觀察任務(wù)的醫(yī)務(wù)人員依據(jù)相關(guān)規(guī)定向被判定為埃博拉出血熱密切接觸者的人員進行告知，并負責(zé)落實相應(yīng)的醫(yī)學(xué)觀察措施。 （二）被告知人（密切接觸者）應(yīng)認真閱讀本告知單，積極配合開展醫(yī)學(xué)觀察。如在醫(yī)學(xué)觀察期間違反本告知書的要求并造成疾病傳播的，根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法，被告知人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 （三）本告知單一式二份，被告知人和實施醫(yī)學(xué)觀察單位各保留一份。被告知人（本人簽字）