胃癌護(hù)理查房ppt課件

.,護(hù)理查房胃癌,.,Logo,病例導(dǎo)入,Contents,1,疾病概述,2,相關(guān)護(hù)理,3,健康教育,4,.,病例導(dǎo)入,【基本資料】病區(qū)：十病區(qū)床號(hào)：30床姓名：陳樹琴年齡：52性別：男入院時(shí)間：2014-04-18,.,病例導(dǎo)入,【主訴】上腹部脹痛不適2年余【現(xiàn)病史】患者2年余前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部飽脹不適，無惡心、嘔吐，時(shí)有噯氣、反酸，無嘔血黑便，無明顯腹痛、腹瀉等不適。我院胃鏡提示：胃竇巨大占位。病理示：（胃竇）腺癌，分化中等，Lauren分型腸型?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，擬診“胃惡性腫瘤”收住入院。患者自患病以來，精神可，納差，夜眠可，二便無殊。體重明顯減輕。【既往史】無特殊,.,病例導(dǎo)入,【疾病診斷】診斷：胃惡性腫瘤【病理診斷】(遠(yuǎn)端胃)潰瘍型腺癌，分化IIIII級(jí)，Lauren分型混合型。,.,病例導(dǎo)入,【體格檢查】無明顯貧血貌，左鎖骨上淋巴結(jié)（-）；腹部平坦，未見腸型或胃蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張；全腹軟，上腹部有壓痛，無反跳痛、肌緊張。上腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬，界限不清，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。肛門指檢無明顯異常【輔助檢查】本院，（2014.04.02）胃鏡示：胃竇巨大占位。病理示：（胃竇）腺癌，分化中等，Lauren分型腸型。,.,病例導(dǎo)入,【陽(yáng)性化驗(yàn)指標(biāo)】項(xiàng)目結(jié)果參考值單位白蛋白5340-55g/L總蛋白1965-85g/L球蛋白1520-40g/L尿酸134208-428mol/L二氧化碳2223-29mmol/L無機(jī)磷1.380.9-1.34mmol/L,.,病例導(dǎo)入,【輔助檢查】胸部正位X線【2014-04-18】：兩肺未見活動(dòng)性病變。肝脾及門脈；膽（含膽總管）；腹腔積液；腎輸尿管；胰超聲【2014-04-21】：上腹部低回聲區(qū)-考慮腫大淋巴結(jié)；肝囊腫，膽囊息肉,.,病例導(dǎo)入,【治療原則：術(shù)前】完善相關(guān)檢查:胃鏡，彩超，胸片等腸道準(zhǔn)備：半流質(zhì)-流質(zhì)-口服和爽于4月22日手術(shù):遠(yuǎn)端胃MT切除術(shù),.,病例導(dǎo)入,【治療原則：術(shù)后】抗菌護(hù)胃：靜滴安可欣營(yíng)養(yǎng)支持：靜滴葡萄糖及安甲維化痰：蘭蘇霧化吸入抗凝：皮下注射速碧林,.,病例導(dǎo)入,【手術(shù)經(jīng)過】手術(shù)時(shí)間：2014-4-22術(shù)中診斷：胃癌麻醉方式:全麻手術(shù)方式：胃癌根治術(shù)，畢2式吻合,.,病例導(dǎo)入,【病理報(bào)告】巨檢：(遠(yuǎn)端胃)潰瘍型腺癌，分化IIIII級(jí)，Lauren分型混合型，癌組織浸潤(rùn)胃壁漿膜層，脈管內(nèi)可見癌栓，神經(jīng)束見癌侵犯，腫瘤組織內(nèi)見較多中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。兩切緣未見癌累及。淋巴轉(zhuǎn)移：檢出大彎側(cè)淋巴結(jié)7枚，其中2枚見癌轉(zhuǎn)移(2/7)，另見6枚癌結(jié)節(jié)；檢出小彎側(cè)淋巴結(jié)13枚，其中11枚見癌轉(zhuǎn)移(11/13)，另見2枚癌結(jié)節(jié),.,病例導(dǎo)入,【術(shù)后病情變化】術(shù)后第一天，級(jí)護(hù)理，禁食，生命體征穩(wěn)定，雙下肢無水腫。昨日尿量2300ml，胃腸減壓12ml，切口敷料干潔，切口無紅腫及滲出，傷口引流管引流通暢，左側(cè)腹部切口負(fù)壓球120ml，右側(cè)腹部切口負(fù)壓球167ml術(shù)后第二天，無腹脹，無肛門排氣，尿量1200ml，胃腸減壓30ml，腹部切口引流管15ml，腹部切口負(fù)壓球90ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干潔。實(shí)驗(yàn)室檢查無殊。術(shù)后第六天，腹部切口引流管32ml，腹部切口負(fù)壓球22ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干潔，肛門排氣排便。繼續(xù)予抑酸、補(bǔ)液支持治療。,.,疾病概述,概念：起源于胃壁表層黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。病因：胃癌的病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)。地域環(huán)境及飲食生活因素幽門螺桿菌感染癌前疾病和癌前病變遺傳因素,.,疾病概述,好發(fā)部位：依次為胃竇（50%以上），胃小彎，賁門，胃大彎和前壁,.,疾病概述,癥狀：早期胃癌多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無特異性。隨病情進(jìn)展，癥狀日益加重，常有上腹隱痛、嘔吐、乏力、消瘦等癥狀。不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn)：賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽咽感；幽門附近的胃癌可有嘔吐素食的表現(xiàn)；腫瘤血管潰破后有嘔血和黑便。,臨床表現(xiàn),.,疾病概述,體征：早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期，可捫及上腹部腫塊。若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。,.,疾病概述,病理分型,早期胃癌,進(jìn)展期胃癌,病理,.,疾病概述,Lauren分型腸型：癌起源于腸腺化生的上皮，癌組織分化較好，巨體形態(tài)多為蕈傘型;胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌與粘液癌，癌組織分化較差，巨體形態(tài)多為潰瘍型和彌漫浸潤(rùn)型。,病理,.,疾病概述,組織學(xué)分型,上皮型腫瘤,類癌,腺癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌未分化癌不能分類的癌,病理,.,Logo,疾病概述,轉(zhuǎn)移途徑,淋巴轉(zhuǎn)移,種植轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,直接浸潤(rùn),病理分期：TNMT-原發(fā)腫瘤N-區(qū)域淋巴結(jié)M-腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,病理,.,是胃癌擴(kuò)散的重要途徑，而且發(fā)生較早。隨著癌腫增長(zhǎng)，侵犯胃壁愈深愈廣，轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)就愈多。根據(jù)轉(zhuǎn)移的先后順序分為3站或3組。第一組(站)距離瘤體最近，第二組(站)系引流淺淋巴結(jié)的深組淋巴結(jié)，。第三組(站)包括腹腔動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈、肝門、腸系膜根部及結(jié)腸中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)；也可發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般而言，發(fā)生第三組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)已失去了根治的機(jī)會(huì)。,.,疾病概述,輔助檢查1.纖維胃鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法2.X線鋇餐檢查：X線氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)較小而表淺的病變3.腹部超聲：主要用于觀察胃的臨近臟器受浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況4.螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期5.實(shí)驗(yàn)室檢查：胃脫落細(xì)胞檢查、胃液分析、糞便隱血實(shí)驗(yàn)等,.,疾病概述,治療原則,1.手術(shù)治療根治性手術(shù)、姑息性切除術(shù)2.化學(xué)治療最主要的輔助治療方法3.其他治療包括放射治療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。,.,疾病概述,手術(shù)治療,一、根治性手術(shù)原則為整塊切除包括癌腫和可能受侵潤(rùn)胃壁在內(nèi)的胃的全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和局域淋巴結(jié)并重建消化道。切除范圍：胃壁的切線應(yīng)距癌腫邊緣5cm以上，食管或十二指腸側(cè)切緣應(yīng)距離賁門或幽門3-4cm。二、姑息性切除術(shù)胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù),.,疾病概述,胃大部切除術(shù),畢式胃大部切除術(shù)畢式胃大部切除術(shù)胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù),全胃切除術(shù),空腸食管-Roux-en-Y吻合術(shù)食管空腸袢吻合術(shù)單空腸間置代胃術(shù)雙空腸間置代胃術(shù),.,畢氏II式,殘胃、空腸吻合,.,一、護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估（1）健康史和相關(guān)因素（2）身體狀況（3）心理和社會(huì)支持狀況2.術(shù)后評(píng)估（1）一般情況（2）早期并發(fā)癥（3）遠(yuǎn)期并發(fā)癥,相關(guān)護(hù)理,.,（二）現(xiàn)存護(hù)理問題1.焦慮和恐懼：與病人擔(dān)心預(yù)后以及缺乏疾病相關(guān)知識(shí)相關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期食欲減退，消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)3.舒適的改變：與頑固性呃逆，切口疼痛有關(guān)4.清理呼吸道無效：與手術(shù)方式、手術(shù)切口疼痛及肺部輕度阻塞性通氣功能有關(guān),.,潛在護(hù)理問題1.有出血的危險(xiǎn)：與手術(shù)方式、手術(shù)切口及使用注射用抗凝藥物有關(guān)2.感染：與手術(shù)切口愈合不良有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺，胃排空障礙，傾倒綜合癥等4.有皮膚黏膜受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)5.有引流失效的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管及傷口引流管導(dǎo)致受壓、阻塞有關(guān),.,護(hù)理問題：焦慮恐懼,措施：緩解焦慮與恐懼,.,護(hù)理問題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,護(hù)理措施：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)病人的飲食和生活習(xí)慣，制定合理食譜。給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；少食多餐，鼓勵(lì)進(jìn)食；選擇合適時(shí)間進(jìn)餐向患者講解飲食對(duì)疾病恢復(fù)的重要作用定期監(jiān)測(cè)體重變化；加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，給予促消化藥物；。,.,護(hù)理問題：疼痛,護(hù)理措施：緩解疼痛，促進(jìn)舒適評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)、部位及程度術(shù)后給予半臥位減輕腹部張力減輕疼痛妥善固定導(dǎo)管，預(yù)留足夠長(zhǎng)度給病人翻身，防止?fàn)坷鹛弁床捎梅撬幬锏姆绞骄徑馓弁矗ǚ稚⒆⒁饬Α⒙犚魳?、看書等）指?dǎo)病人使用鎮(zhèn)痛泵并遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)痛,.,護(hù)理問題：清理呼吸道低效,護(hù)理措施：指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩擊方法咳嗽咳痰時(shí)保護(hù)傷口，防止傷口裂開遵醫(yī)囑予以蘭蘇霧化及靜滴化痰，促進(jìn)痰液排出,.,護(hù)理問題：有出血的危險(xiǎn),護(hù)理措施：預(yù)防和及時(shí)止血病情觀察：密切觀察手術(shù)切口情況有無滲血滲液，胃腸減壓及傷口引流液的色、質(zhì)、量，患者生命體征及病人主訴，病程后期拔除胃管后有無嘔血及飲食后大便的色、質(zhì)、量。出血的護(hù)理：報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用止血藥、輸血；若經(jīng)非手術(shù)治療不能有效止血或者出血量大于500ml/h時(shí)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。,.,出血原因：術(shù)后24h內(nèi)短期大量鮮紅色血液，可能與術(shù)中止血不完善有關(guān)術(shù)后4-6天出血，可能與吻合口的縫線過早脫落有關(guān)術(shù)后10-20天出血，多為粘膜壞死、感染、膿腫腐蝕血管造成,.,出血量判斷：5ml/d-大便隱血+；50-70ml/d-黑便；250-300ml-嘔血；500ml/d休克,.,護(hù)理問題：有引流失效的危險(xiǎn),護(hù)理措施：妥善固定，并指導(dǎo)病人下床時(shí)引流袋應(yīng)固定于上衣下端，位置低于引流管開口保持導(dǎo)管通暢，防止扭曲受壓阻塞，指導(dǎo)病人臥床及翻身時(shí)注意不要使引流管受壓記錄引流液的色質(zhì)量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生保持負(fù)壓引流裝置的負(fù)壓狀態(tài)除胃腸減壓管外其他引流管注意無菌操作,.,護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥,護(hù)理措施：預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生吻合口瘺觀察生命體征有無高熱及引流液的色質(zhì)量有無含渾濁液體傾聽患者主訴，有無疼痛，并評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)和程度保持胃腸減壓引流通暢，導(dǎo)管通暢及負(fù)壓裝置有效性，以有效地減少胃內(nèi)容物若發(fā)生吻合口瘺則遵醫(yī)囑予以及時(shí)處理,.,胃排空障礙指導(dǎo)病人多下床活動(dòng)促進(jìn)胃功能的恢復(fù)，并少量多餐進(jìn)食病人進(jìn)食后觀察病人有無上腹飽脹、鈍痛和嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物等癥狀若發(fā)胃排空障礙則遵醫(yī)囑予以及時(shí)處理,.,健康宣教,保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病，堅(jiān)持后續(xù)治療。注意勞逸結(jié)合，適量運(yùn)動(dòng)。養(yǎng)成健康的，規(guī)律的生活方式。戒煙戒酒，避免攝入濃茶，咖啡等對(duì)胃黏膜有算還得物體攝入。進(jìn)食應(yīng)規(guī)律，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，循序漸進(jìn)，避免刺激性食物及煙熏油炸的食物。應(yīng)多進(jìn)食