血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測及臨床意義ppt課件

.,血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測及臨床意義,四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科陳果,.,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測項(xiàng)目,有創(chuàng)性：,心臟功能監(jiān)測體循環(huán)監(jiān)測肺循環(huán)監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度的監(jiān)測,無創(chuàng)性：,心電圖無創(chuàng)動(dòng)脈壓超聲心動(dòng)圖,.,無創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,心率監(jiān)測最簡單：手指捫脈最常用：心電圖心電周期:去極化復(fù)極化,.,無創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,袖套測壓法自動(dòng)化間斷測壓法（NIBP）自動(dòng)化連續(xù)測壓法,動(dòng)脈壓監(jiān)測,.,血流動(dòng)力學(xué)的創(chuàng)傷性監(jiān)測,有創(chuàng)性操作：測定中心靜脈壓測定周圍動(dòng)脈壓自深靜脈插管入肺動(dòng)脈,.,測定中心靜脈壓,適應(yīng)證,休克、脫水、血容量不足顱內(nèi)較大、較復(fù)雜手術(shù)術(shù)中需大量輸血、血液稀釋的患者控制性降壓、低溫心血管功能不全、手術(shù)可引起血流動(dòng)力學(xué)顯著變化腦血管舒縮功能障礙,.,禁忌證,凝血功能障礙鎖骨下靜脈穿刺局部皮膚感染血?dú)庑鼗颊哳i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺,.,插管途徑,前路頸內(nèi)靜脈中路后路鎖骨下靜脈頸外靜脈其他靜脈：大隱靜脈、股靜脈等,.,頸內(nèi)靜脈路徑（中路）,插管技術(shù),體位暴露穿刺部位消毒確定穿刺點(diǎn)進(jìn)針連接導(dǎo)管,.,頸內(nèi)靜脈路徑（中路）穿刺點(diǎn),.,鎖骨下靜脈,.,鎖骨下靜脈路徑,.,中心靜脈壓變化意義,CVP壓力波形組成:a,c,x,v,y,.,影響中心靜脈壓的因素,導(dǎo)管位置：13-15cm標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)：腋中線第4肋間胸內(nèi)壓測定系統(tǒng)的通暢度,.,動(dòng)脈壓波形,.,肺動(dòng)脈導(dǎo)管壓力波形變化,.,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測意義,正常值異常值意義,.,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測意義,.,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測意義,.,中心靜脈壓變化意義,CVP壓力波形變化竇性心動(dòng)過速a.c波融合心房纖顫v波消失右心房排空受阻a波三尖瓣返流v波右心室順應(yīng)性下降a.v波急性心包填塞x波陡峭，y波平坦,.,中心靜脈壓壓力變化,正常值：4-12cmH20,.,異常動(dòng)脈波形,.,肺動(dòng)脈插管,Swan-Ganz導(dǎo)管,.,肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測項(xiàng)目,直接項(xiàng)目：肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）、肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）、肺動(dòng)脈平均壓（PAMP）、肺動(dòng)脈楔嵌壓（PCWP）、右心房內(nèi)壓（RAP）、心輸出量（CO）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）,.,間接項(xiàng)目,每搏量（SV）、每搏指數(shù)（SI）、心臟指數(shù)（CI）、周圍血管阻力（SVR）、肺血管阻力（PVR）、心率收縮壓乘積（RPP）左室每搏功指數(shù)（LVSWI）、右室每搏功指數(shù)（RVSWI）公式：SVR=（MAP-CVP）/CO*80PVR=（PAMP-PCWP）/CO*80LVSWI=1.36(MAP-PCWP)*SI/100RVSWI=1.36(PAMP-CVP)*SI/100,.,肺動(dòng)脈楔嵌壓變化意義,PCWP,20-24mmHg左室功能不佳18-20mmHg肺開始充血21-25mmHg輕中度充血26-30mmHg中重度充血30mmHg肺水腫,.,肺動(dòng)脈楔嵌壓與心臟指數(shù),.,壓力測定的錯(cuò)誤判斷,正常情況下，如無二尖瓣病變，肺小動(dòng)脈嵌人壓(PAOP)肺靜脈壓(PVP)左心房壓(LAP)左心室舒張末壓(LVEDP)，由此可見PAOP可代表左心室前負(fù)荷和肺毛細(xì)血管靜水壓。,.,PAWP偏高估計(jì)LVEDP,心動(dòng)過速時(shí)，心舒張期縮短，左心室充盈減少。HR1l5bpm，PADPPAWP，而PAWP又大于LVEDP。肺血管阻力增加二尖瓣狹窄，或二尖瓣替換術(shù)后，由于造成二尖瓣阻塞，PAWP和LAP大于LVEDP。心包積液和縮窄性心包炎，心室順應(yīng)性降低，擴(kuò)張受限，PAOP可高估LVEDP。,.,PAWP偏低估計(jì)LVEDP,左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，右心室收縮推遲，肺動(dòng)脈繼續(xù)下降，PAWP低于LVEDP。肺葉切除后或肺栓塞時(shí)，肺動(dòng)脈分支減少，肺血管阻力明顯下降。當(dāng)PAC氣囊充氣后，使左心室靜脈回流減少，結(jié)果LAP下降，而PAWP下降也是一種假像。,.,血液動(dòng)力學(xué)檢查意義,直接參數(shù)心率收縮壓和舒張壓肺動(dòng)脈壓右房壓心排出量,.,血液動(dòng)力學(xué)檢查意義,間接參數(shù)MAPCISVSIPVRSVRSW,.,心臟功能監(jiān)測,前負(fù)荷,LVEDV，對于非瓣膜病人表示心肌收縮力LVEDP間接反映PCWP受氣道壓、肺血管、左心房、二尖瓣功能影響CVP三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、二尖瓣功能正常無右心功能不全呼吸系統(tǒng)和肺血管無異常,=LVEDP,.,心臟功能監(jiān)測,后負(fù)荷,MAP小動(dòng)脈阻力SVR室壁張力或應(yīng)力心肌耗氧量,.,心臟功能監(jiān)測,每搏量心輸出量Swan-Gans導(dǎo)管EF：EF40%提示心肌收縮功能受損心功能曲線室壁運(yùn)動(dòng),心肌收縮力,（TEE）,Frank-Starling定律,.,有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的并發(fā)癥,周圍動(dòng)脈壓測定并發(fā)癥測定中心靜脈壓的并發(fā)癥插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥,.,周圍動(dòng)脈壓測定并發(fā)癥,血栓栓塞出血感染,.,測定中心靜脈壓的并發(fā)癥,心包填塞氣胸血胸、水胸空氣栓塞血腫感染,.,心包填塞,原因:導(dǎo)管過長、過硬臨床表現(xiàn)：紫紺、面頸部靜脈怒張、呼吸困難、心音遠(yuǎn)等防治：中止靜脈輸液，降低輸液容器高度，心包穿刺減壓。預(yù)防：選用適當(dāng)硬度的導(dǎo)管，確定并固定導(dǎo)管深員度，經(jīng)常檢查導(dǎo)管，X線檢查,.,氣胸,原因:穿刺操作損傷肺尖臨床表現(xiàn)：呼吸困難、同側(cè)呼吸音低等防治：胸片、閉式胸腔引流,.,血胸、水胸,原因:穿刺將靜脈或動(dòng)脈壁撕破或穿透，同時(shí)又將胸膜刺破；導(dǎo)管誤入胸腔或縱隔臨床表現(xiàn)：呼吸困難、同側(cè)呼吸音低等防治：B超、拔管、閉式胸腔引流,.,空氣栓塞,防治：頭低位穿刺,.,感染,原因:無菌操作欠妥、多次穿刺、局部組織損傷、血腫臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、局部壓痛、炎癥防治：局部消毒、更換敷料、拔管,.,插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥,心律失常氣囊破裂肺梗塞肺動(dòng)脈破裂和出血導(dǎo)管打結(jié),.,心律失常,臨床表現(xiàn)：室性早搏、頻發(fā)室早、室性心動(dòng)過速、室顫、右束支傳導(dǎo)阻滯防治：退管、利多卡因、拔管、臨時(shí)心臟起搏器,.,氣囊破裂,原因:反復(fù)、長時(shí)間多次使用、留管時(shí)間過長表現(xiàn)：注氣時(shí)阻力消失，注氣孔有滴防治：二氧化碳充氣囊、拔管,.,肺梗塞,原因:氣栓、血栓、導(dǎo)管尖端移位臨床表現(xiàn)：可無防治：自動(dòng)出現(xiàn)楔壓則立即拔管23CM；測定楔壓時(shí)間縮短，完成后放松氣囊。,.,肺動(dòng)脈破裂和出血,原因:導(dǎo)管尖端位于肺動(dòng)脈小分支，肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)：咳嗽、大量咯鮮紅色血液防治：注意導(dǎo)管