降壓藥的合理選用ppt課件

從高血壓治療最新進展看降壓藥物的合理選用解放軍總醫(yī)院老年心內(nèi)科范利,高血壓與心血管病和嚴(yán)重性,4.2億分布于中低收入國家,WorldHeartFederation世界心臟協(xié)會,全球6億的高血壓患者面臨發(fā)生心梗、中風(fēng)和心力衰竭的危險,我國高血壓的控制率,我國為高血壓大國，血壓控制任務(wù)艱巨,七國研究-脈壓與心血管死亡率,12,763例年齡在40-59歲之間的男性患者;隨訪25年脈壓每增加5mmHg，風(fēng)險比（HR）從1.06變化至1.17,P140/90mmHg及110/70mmHg的患者危險性增加與卒中相反，低舒張壓與更高的MI發(fā)病率相關(guān)MesserliFH,etalforINVEST2004.ACCUSA,1.無論什么藥，降低血壓才是硬道理2.藥物本身特性更重要-需要有效的藥物，但不僅僅是降低血壓,高血壓治療中的爭鳴,是誰改變了病人的命運？,藥物種類和血壓數(shù)值,HOT和HOPE試驗中高?；颊叩娘L(fēng)險降低程度是相似的，即血壓每降低1mmHg，主要心血管事件分別減少11%和12.5%。VALUE試驗提示對于高危或極高?；颊叩慕祲褐委煈?yīng)當(dāng)快速(立即,早期6個月)達標(biāo)。但也證實纈沙坦較氨氯地平明顯減少新發(fā)糖尿病比例達23%，對心衰的保護作用明顯。,ACTION試驗：,長效控釋硝苯地平對冠心病預(yù)后試驗：19個國家、291個中心、7665名患者、平均隨訪4.9年,結(jié)果和意義,1.長期應(yīng)用硝苯地平安全性是肯定的2.能夠延緩心血管疾病的進展3.也具有降壓之外的血管保護作用（新發(fā)心衰和致殘性卒中分別下降29%、22%，CABG、冠造、頑固性心絞痛分別減少21%、18%、14%）4.可使合并高血壓的冠心病患者獲益更明顯,ACTION試驗:,藥物本身的特性不可忽視降壓外的作用,ACEI對內(nèi)皮功能的影響ACEI和ARB對腎臟的保護作用受體阻滯劑對減少猝死和心律失常有效鈣拮抗劑心血管保護作用阻滯劑對血脂的影響受體阻滯劑和利尿劑對代謝的影響,2005亞洲心臟病論壇會議報道,高血壓的早期控制極為重要CCBs+ACEI較阻滯劑+利尿劑更有效CCBs的治療不會導(dǎo)致額外不良事件發(fā)生血脂正常的高血壓患者應(yīng)接受降脂治療,一.全面客觀理解國際最新高血壓指南，正確指導(dǎo)降壓藥物的合理選擇2003年5月與公布了JNC7（美國預(yù)防.檢測.評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告）2003年6月公布了2003歐洲高血壓指南（ESH/ESC高血壓/心血管學(xué)會）2004年10月修訂中國高血防治壓指南(中國高血防治壓指南委員會),降壓的目標(biāo)值及益處,指南均強調(diào)降壓達標(biāo)的重要意義,1、至少將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg2、對糖尿病患者SBP130mmHg和DBP80mmHg3、對老年人降低SBP140mmHg有時甚為困難仍然強調(diào)嚴(yán)格控制血壓,2003ESC/ESH的降壓治療的目標(biāo),JNC7中的治療目標(biāo),血壓達到140/90mmHg能減少CVD并發(fā)癥。在50歲以上的患者，治療重點要放在SBP的達標(biāo)上。糖尿病或慢性腎病患者降壓目標(biāo)是130/80mmHg。,中國高血壓防治指南治療目標(biāo),血壓達到140/90mmHg老年患者收縮壓降至150mmHg以下糖尿病或慢性腎病患者降壓目標(biāo)是130/80mmHg。,高血壓的治療,*對任何病人，費用都不是優(yōu)先考慮的問題，不應(yīng)將其置于療效和安全性之上,高血壓藥物治療的驚人進展,70年代a受體阻滯劑80年代CCB和ACEI90年代ARB,60年代,利尿劑,2003ESC/ESH抗高血壓藥物的聯(lián)合治療,加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合。,抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,現(xiàn)有的臨床實驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合利尿劑和阻滯劑利尿劑和ACEI或ARB鈣劑抗劑（二氫吡啶）和阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑阻滯劑和阻滯劑必要時也可以用其他組合，包括中樞作用藥如2受體激動劑、咪達唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB,中國高血防治壓指南2004,目前市場上有的受體阻滯劑及臨床應(yīng)用適應(yīng)癥,阿爾馬爾卡維地洛拉貝洛爾1：81：101：3（almarl）（carvedilol）（labetalol)高血壓高血壓高血壓心絞痛心衰急性主動脈夾層心律失常心肌梗死原發(fā)性震顫,阻滯劑與阻滯劑比較對竇性節(jié)律、房室傳導(dǎo)的抑制作用小減慢心率副作用小副性肌力作用小阻滯劑的優(yōu)點：改善胰島素抵抗，有利于糖，血脂代謝，神經(jīng)副作用小。,阻斷劑能激活脂蛋白酶活性，阻斷劑能阻斷脂蛋白酶活性（TG,HDL-C），因此受體阻滯劑能抵消阻斷劑阻斷所致的糖脂質(zhì)代謝紊亂，呈中性作用受體阻滯劑能抵消阻斷對糖代謝的不良反應(yīng)適用于原發(fā)性高血壓病人，不會引起新發(fā)糖尿病增加，也適用于高血壓合并糖尿病的病人。,CCB在中國高血壓患者中的運用,1.老年人高血壓及單純收縮期高血壓有較好的降壓效果2.中國北方及老年人有高鹽飲食的習(xí)慣，使用CCB不影響降壓效果3.在嗜酒的患者有較好的降壓效果4.中國為中風(fēng)大國，CCB的重要性不可忽視抗頸動脈粥樣硬化，糖尿病，心絞痛，外周血管疾病,中國高血壓的治療1.首先走出高血壓治療的誤區(qū)最使患者和醫(yī)生頭疼的不是治療高血壓無藥而是無效。而高血壓治療是否有效的決定因素往往取決于患者和醫(yī)生。,總結(jié)臨床上治療高血壓效果不佳的原因為：（1）患者因素：依從性差，未堅持治療和定期復(fù)診。服藥無規(guī)律.未控制其他危險因素如吸煙，肥胖，高鹽，飲酒等。因此加強對患者健康教育極為重要。（2）醫(yī)生因素：盲目亂用藥，頻繁換藥,合并用藥不合理，未注意疾病伴隨情況，個體差異及時相性治療。沒排除原發(fā)病如繼發(fā)性高血壓，呼吸睡眠暫停綜合征等。缺乏與患者交流，溝通和隨訪.降壓同時使用有升壓作用或干擾抗高血壓療效藥物，如非類固醇抗炎藥.口服避孕藥.擬交感藥.腎上腺類固醇藥.鼻血管收縮劑等。,2終生堅持非藥物治療措施：非藥物治療措施是安全、經(jīng)濟而有效的降壓措施，是所有高血壓患者首先采取的和始終遵循的最基本措施。,表2防治高血壓的非藥物措施措施目標(biāo)減肥減少熱量，膳食平衡，增加運動，體重指數(shù)（BMI）保持2024。膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至6g，南方可控制在6g以下。減少膳食脂肪總脂肪總熱量的30%,飽和脂肪10%,增加新鮮蔬菜每日400500g，水果100g，肉類30100g，魚蝦類50g，奶類每日250g，油2025g,蛋類每周34個，少吃糖類和甜食。增加及保持適當(dāng)體如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動力活動,保持樂觀心方式合適。通過宣教和咨詢提高人群自我防病能力。提倡選擇適態(tài)，提高應(yīng)激能力合個體的體育繪畫活動，增加老年人社交活動，提高生活質(zhì)量。戒煙、限酒不吸煙，男性每日飲酒精2030g，女性50%，作用持久，降壓平穩(wěn)，病人依從性好，(2)單一藥物治療療效不佳時，不主張盲目增加此藥量以免增加不良反應(yīng)，可采用2種或2種以上的藥物聯(lián)合治療。(3)聯(lián)合治療可協(xié)同療效，減低副作用。合理配伍還應(yīng)考慮各藥作用時間的一致性。(4)遵循個體化原則：根據(jù)年齡、肝腎功能、并存疾病、藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物間相互作用合理選藥。(5)強調(diào)時相性治療。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇（1）高血壓伴左室肥厚：是CVD的獨立危險因素，主要由于血液動力學(xué)因素（容量和壓力負(fù)荷）和神經(jīng)體液因素（腎上腺素、血管緊張素）所致，治療可選：ACEI+利尿劑，CCB或受體阻滯劑。限鹽、減輕體重(2）高血壓伴冠心病或MI：高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛患者的首選藥物是受體阻滯,或長效CCB.不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死的患者首選受體阻滯劑，ACEI。心肌梗死后患者使用ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑獲益最大.同時提倡積極控制血脂并使用阿司匹林治療。,（3）高血壓伴心力衰竭：表現(xiàn)為心室收縮或舒張功能不全，主要由收縮性高血壓和缺血性性心臟病引起。嚴(yán)格控制血壓和膽固醇是高危HFA患者的主要預(yù)防措施.心功能不全患者或終末期心臟病患者，推薦使用ACEI和受體阻滯,ARBs以及醛固酮拮抗劑并合用袢利尿劑。不宜用鈣拮抗劑。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,心腦血管病和心腎功能衰竭的重要因素.降壓更加嚴(yán)格只要有微量蛋白尿就行降壓治療。首選ACEI與CCB合用1.有利于改善血管內(nèi)皮功能，2.減少內(nèi)皮素-1(ET-1)的合成和分泌，并抑制其縮血管作用，3.ACEI擴張靜脈可抵消CCB擴張動脈所致回流受阻減輕踝部水腫，4.在降低蛋白尿、保護腎功能方面也優(yōu)于單用。ACEI對1型糖尿病,ARB對2型糖尿病防止腎損害有益.,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,（4）高血壓合并糖尿：,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇（4）高血壓合并糖尿病：不宜應(yīng)用大劑量利尿劑和-阻滯劑。需要聯(lián)合應(yīng)用2種藥物以達到130/80mmHg目標(biāo)血壓。噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑、ACEI、ARBsCCB有利于降低糖尿病患者CVD和中風(fēng)發(fā)生率。ACEI、ARBs能延緩糖尿病腎病的進展減少蛋白尿。大量臨床試驗證實，新一代利尿劑吲噠帕胺通過類似于噻嗪類的排鈉作用和調(diào)節(jié)鈣離子流失及前列腺素E2，前列環(huán)素的合成兩個作用降低血壓，對代謝影響較小，用于高血壓合并糖尿病的病人是安全有效的。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇（5）高血壓合并慢性腎臟疾?。褐委熌繕?biāo)是延緩腎功能損害，預(yù)防CVD。嚴(yán)格控制血壓，通常需用3種藥物達到血壓130/80mmHg的目標(biāo)。（24h尿蛋白1克，血壓125/75mmHg）ACEI、ARBs有利于控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進展。使用ACEI或ARBs可使血肌苷水平較基線值升高35%，但除非有高鉀血癥出現(xiàn)否則不是停藥的指征。嚴(yán)重腎病（GFR30ml/min/1.73m2,相應(yīng)的血肌酐水平為2.5-3.0mg.dL221-256mol/L時，須增加袢利尿劑的劑量并聯(lián)合應(yīng)用其他類藥物。,腎動脈狹窄的診斷線索,一、患者高血壓并伴有下列1種情況1、50歲的病人發(fā)生高血壓，特別是無高血壓家族史者2、先前血壓正?；蜓獕嚎刂屏己谜撸霈F(xiàn)了中重度的高血壓3、經(jīng)3種抗高血壓藥物足量、正規(guī)治療后仍難以控制的高血壓4、高血壓患者應(yīng)用利尿劑后血壓反而升高5.腹部血管雜音二、腎功能損害伴下列1種情況1、有或無高血壓者出現(xiàn)了不能解釋的腎功能惡化2、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）后出現(xiàn)的急性腎功能衰竭三.存在全身動脈粥樣硬化性血管疾病，包括冠狀動脈或周圍血管疾病等。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇雙側(cè)腎動脈嚴(yán)重狹窄或孤立腎伴嚴(yán)重腎動脈狹窄者選用血管擴張劑結(jié)合阻滯劑（抑制交感神經(jīng)活性）和襻利尿劑（減少鈉的潴留）。血管擴張劑硫酸肼苯達嗪首先用于高血壓及腎衰竭的治療，可增加腎臟血管流量；長壓定已被證明在氮質(zhì)血癥病人有保護腎功能的作用；新的阻滯劑如特拉唑嗪對腎臟血流動力學(xué)的影響較小，可以用于抗高血壓的輔助治療，襻利尿劑比噻嗪類更的效；但是，單側(cè)腎動脈狹窄因是高腎素性高血壓，利尿劑相對禁忌。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇（6）高血壓伴腦血管?。杭毙灾酗L(fēng)時,迅速降壓的風(fēng)險和益處不明。過低的血壓可使腦血流明顯減少加快腦缺血及癡呆的發(fā)生。美，歐的腦血管病治療指南仍強調(diào)血壓不宜降得太低太快，WHO建議，在急性腦血管病時，血壓低于210/120mmHg者暫不降壓，平均動脈壓不應(yīng)低于130mmHg。JNC7指出，可以在卒中后48h緩慢將血壓控制在160/100mmHg不宜降壓太低.ACEI和噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可降低中風(fēng)復(fù)發(fā)率。鈣拮抗劑可減少頸動脈內(nèi)膜厚度及鈣化降低中風(fēng)對慢性腦卒中的血壓控制，建議在病人能夠耐受的情況下，盡可能使血壓達標(biāo)（40英寸,女89cm35英寸；糖耐量異常:（空腹血糖110mg/dL6.1mmol/L）;血壓升高:130/85mmHg;甘油三酯升高:（150）,肥胖者大多伴有胰島素抵抗及糖尿病可選擇ACEI和-受體阻滯劑，選用脂溶性藥物，如美多心胺、尼莫地平、雷米普利、卡維地洛等。積極改善生活方式并針對每項代謝異常給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。近來發(fā)現(xiàn)肥胖型高血壓與醛固酮有關(guān)。應(yīng)用醛固酮拮抗劑，可降低血壓。,（6）頑固性高血壓：指接受3種或3種以上降壓藥治療時仍難以控制的高血壓,要排除治療依從性差和繼發(fā)性高血壓及呼吸睡眠暫停綜合癥.在頑固性高血壓伴睡眠呼吸暫停綜合征的病人中，其血壓難以控制的機制可能與醛固酮排出增加有關(guān)。常選用ACEI+CCB+利尿劑+或-受體阻滯劑,高血壓不同人群的藥物選擇（7）高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥指血壓明顯升高伴靶器官損害（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、中風(fēng)、頭部外傷、致命性動脈出血或主動脈夾層），需住院和進行靜脈用藥治療。高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，通常不需住院，但應(yīng)立即行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療，應(yīng)仔細(xì)評估監(jiān)測高血壓導(dǎo)致的心腎損害并確定高血壓的可能原因而酌情治療。,高血壓患者需終生治療，但病人的血壓若已長期控制，可以試圖小心逐步地減少服藥次數(shù)和劑量。但在試行逐步減藥時，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測血壓。應(yīng)強調(diào)的是，高血壓患者具有心血管病的危險是多因素的，因此，高血壓的治療還應(yīng)包括影響高血壓患者的其他危險因素的綜合治療，如抗血小板治療、降脂治療?？刂铺悄虿∫约案纳迫粘Ｉ罘绞降?。,抗血小板治療,小劑量阿司匹林對高血壓病人是否有益的證據(jù)來自HOT研究,該研究表明,小劑量阿司匹林可使高血壓病人的主要心血管事件顯著降低15%，急性心肌梗死減少36%.因此有心血管事件病史的患者應(yīng)當(dāng)接受抗血小板治療。HOT研究中高血壓亞組分析顯示，使用阿司匹林利大于弊。只有在血壓控制良好時才能給予阿司匹林。,血壓水平定義和分類（mmHg),2004年中國