心律失常的有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法

心律失常的無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)檢測(cè)方法,主要內(nèi)容,心律失常的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法,心律失常概述,心律失常的有創(chuàng)檢測(cè)方法,概述,定義分類(lèi)機(jī)制,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),竇房結(jié),正常心電沖動(dòng)起源,結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、右束支浦肯野氏纖維,心電傳導(dǎo)系統(tǒng),心律失常的定義,頻率異常,節(jié)律異常,起源異常,傳導(dǎo)速度,激動(dòng)順序,一.沖動(dòng)形成異常竇房結(jié)心律失常異位心律(房性、交界性、室性)二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性(干擾及房室脫節(jié))病理性(傳導(dǎo)阻滯)房室間傳導(dǎo)途徑異常(預(yù)激綜合征),心律失常的分類(lèi),心律失常發(fā)生機(jī)制,沖動(dòng)形成異常1、自律性增高2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1、傳導(dǎo)阻滯2、折返（reentry）,觸發(fā)機(jī)制,后電位產(chǎn)生于動(dòng)作電位的Phase3(early)or4(late)可觸發(fā)心律失常,心律失常的機(jī)制,1.沖動(dòng)形成異常自律性增高觸發(fā)活動(dòng),心律失常的機(jī)制,2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：傳導(dǎo)阻滯折返,無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法,常規(guī)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖經(jīng)食道心電圖,心電圖檢查是目前診斷心律失常最重要的檢查技術(shù)，應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。并記錄清楚顯示P波導(dǎo)聯(lián)的心電圖長(zhǎng)條以備分析，通常選擇導(dǎo)聯(lián)或V1導(dǎo)聯(lián)。,常規(guī)心電圖,常規(guī)心電圖,動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)展史,1957年Holter博士發(fā)明1961年應(yīng)用于臨床1976年中國(guó)引進(jìn)1986年前兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)1986年后三個(gè)導(dǎo)聯(lián)2000年以后十二導(dǎo)聯(lián),DCG發(fā)展歷程,導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)：?jiǎn)螌?dǎo)-3導(dǎo)-12導(dǎo)-18導(dǎo)記錄時(shí)程：數(shù)小時(shí)-24h-48h-72h-1.52年(植入式)記錄方式：磁帶-閃光卡-SD卡軟件分析功能：心率、節(jié)律分析-ST段分析-HRV、起搏通道、QT、晚電位分析等,各種DCG,植入式心電記錄器,DCG與常規(guī)ECG對(duì)比的優(yōu)勢(shì),長(zhǎng)時(shí)間記錄可獲取大量心電信息記錄病人自然生活狀態(tài)下心電信息比較癥狀與心電活動(dòng)的關(guān)系,特別是短時(shí)間癥狀與心電活動(dòng)的關(guān)系客觀評(píng)價(jià)治療措施的效果評(píng)價(jià)病人的預(yù)后,動(dòng)態(tài)心電圖的局限性,由于動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心房P波的識(shí)別問(wèn)題尚未解決，所以對(duì)于房早未下傳、房室傳導(dǎo)阻滯等心房相關(guān)的復(fù)雜心律失常診斷和統(tǒng)計(jì)尚有局限性。基線漂移、干擾過(guò)大時(shí)圖像失真，對(duì)R波的辨認(rèn)及總心率的數(shù)量都有影響。,動(dòng)態(tài)心電圖的功能,DCG對(duì)心律失常分析的意義,捕捉發(fā)作性心律失常，明確診斷對(duì)心律失常進(jìn)行定性和定量分析，并了解發(fā)生機(jī)制、判斷程度和危險(xiǎn)性、推測(cè)預(yù)后了解心律失常發(fā)生與日?；顒?dòng)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)其它心電改變，協(xié)助診斷心律失常病因評(píng)價(jià)抗心律失常藥物療效、毒性、致心律失常作用協(xié)助診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征,陣發(fā)性心房纖顫,頻率依賴(lài)性束支傳導(dǎo)阻滯,頻率依賴(lài)性束支傳導(dǎo)阻滯,經(jīng)食道心電圖,利用食管與左心房緊密相鄰的解剖學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)用程序刺激的方法，在食管內(nèi)間接起搏心臟，達(dá)到檢查、治療和研究心律失常的目的。,食道電極導(dǎo)管定位,最佳食道心電圖特點(diǎn)：1、最高的P波振幅；2、P波呈正負(fù)雙向，正向波略大于負(fù)向波。經(jīng)驗(yàn)值定位:男性：3540(37cm)女性：3337(35cm),經(jīng)食道心電圖的臨床應(yīng)用,1、測(cè)定竇房結(jié)功能2、評(píng)價(jià)房室結(jié)功能3、窄QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷及治療4、寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷5、臨時(shí)起搏6、其他,終止和誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速,誘發(fā)方法：高于自身心率2030，RS2,S1S2終止方法：終止頻率高于SVT頻率2030終止房撲：電刺激治療房撲適應(yīng)癥：1型房撲，方法：S1S2程序，頻率400500bpm的猝發(fā)刺激，時(shí)間1秒左右，輸出電壓35mv，成功率70電刺激終止房撲有三種反應(yīng)：1、房撲轉(zhuǎn)為竇律，2、房撲轉(zhuǎn)為房顫再恢復(fù)竇律3、房撲轉(zhuǎn)為慢性房顫。注意：房撲轉(zhuǎn)為竇律可出現(xiàn)竇性停搏，需緊急起搏,終止心動(dòng)過(guò)速,終止心動(dòng)過(guò)速,采用分級(jí)遞增法S1S1法，用較病人自身竇性心率快1020次的頻率起搏心房，每次刺激30秒后停止起搏，待心率恢復(fù)后，在按每極遞增10次的頻率進(jìn)行下次起搏，一直持續(xù)到竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）不再延長(zhǎng)且逐漸縮短為止。SNRT數(shù)值由小變大再變小呈拋物線型。一般選擇P波從每一次刺激的最后一個(gè)脈沖信號(hào)開(kāi)始，至恢復(fù)的第一個(gè)竇性P波開(kāi)始之間的時(shí)距，即為竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT），取多次刺激的最大值。,SNRT測(cè)定,SNRT測(cè)定,SNRT大于1500ms為陽(yáng)性老年人SNRT大于1600ms為陽(yáng)性SNRT大于2000ms即可診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征,SNRT的測(cè)定是目前判斷竇房傳導(dǎo)功能最有價(jià)值的一項(xiàng)檢查，是測(cè)定竇房結(jié)自律性的一種比較客觀的指標(biāo)。SNRT的長(zhǎng)短反映了竇房結(jié)在受到超速抑制后自律性的恢復(fù)情況。研究表明：SNRT判斷竇房結(jié)功能不全的敏感性達(dá)80%90%；特異性85%95%且重復(fù)性好。,SNRT的臨床意義,AVNRT發(fā)生機(jī)制示意圖,AVNRT食道電生理特點(diǎn),心房程序刺激（S1S2）誘發(fā)S2R跳躍延長(zhǎng)60ms.,S2,S1,S1S1600ms、S1S2440ms時(shí)S2R300msS1S2430ms時(shí)S2R430ms,S1,S2,AVNRT食道電生理特點(diǎn),AVNRT發(fā)作時(shí)，逆?zhèn)鱌波與QRS波重疊,食道調(diào)搏出現(xiàn)S2R跳躍延長(zhǎng)并誘發(fā)AVNRT,房室之間1:1關(guān)系-R-PP-R,窄QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷,房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT,RP70ms),II,旁道折返性心動(dòng)過(guò)速(140ms70ms-左側(cè)旁道),房室之間1:1關(guān)系-R-P150ms-右側(cè)或間隔旁道),房室之間1:1關(guān)系-R-PP-R,窄QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷,寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷,房室之間無(wú)關(guān)系（房室分離）,A,A,A,A,室速,體表心電圖未見(jiàn)P波，考慮交界性心律,同一病例，食管心電圖可見(jiàn)逆?zhèn)鱌波(箭頭示),竇性心動(dòng)過(guò)緩，干擾性房室脫節(jié)，竇性?shī)Z獲(箭頭所示),有創(chuàng)檢測(cè)方法,常規(guī)心內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)三維電磁導(dǎo)管定位系統(tǒng)心內(nèi)非接觸多極電生理標(biāo)測(cè),2020/4/26,48,常規(guī)心內(nèi)心電生理檢查,研究心律失常的發(fā)生機(jī)制選擇心律失常的治療方法篩選有效的抗心律失常藥物為介入性治療方法（射頻消融，永久起搏器，ICD）選擇適應(yīng)癥和恰當(dāng)?shù)墓δ軈?shù)為心律失常的外科治療提供必要依據(jù)對(duì)心動(dòng)過(guò)速的起源或房室旁路作出精確定位,術(shù)前準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜不同部位電極導(dǎo)管的選擇及塑形。穿刺點(diǎn)的選擇：股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等，其他穿刺點(diǎn)少用。電極導(dǎo)管的放置：RA，HBE，CS，RVA等，其他部位少用。,常規(guī)心內(nèi)電生理電極導(dǎo)管的放置,RAHBERVCS,多導(dǎo)電生理記錄儀的設(shè)置及順序排列：體表心電圖濾波：0.0530Hz心內(nèi)濾波30500Hz刺激脈寬：2ms刺激能量：兩倍起搏閾值，特殊刺激部位的要求不同,常規(guī)心內(nèi)電生理記錄儀及刺激儀設(shè)置,IAVFV1HRAHBEpHBEdABLCS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV,常規(guī)心內(nèi)電生理心腔內(nèi)標(biāo)測(cè)電極位置,常規(guī)心內(nèi)電生理常規(guī)投照體位,刺激方式：1、規(guī)則的連續(xù)刺激（包括遞增性刺激，及短陣快速性刺激，如BURST刺激，拖帶刺激）2、程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3,及RS2刺激）刺激部位：心房、CS、心室，HIS等臨床資料（心電圖）對(duì)檢查步驟及方法的影響標(biāo)測(cè)方式：1、激動(dòng)標(biāo)測(cè)2、起搏標(biāo)測(cè),常規(guī)電生理檢查電生理刺激方法,心室刺激可能的表現(xiàn)形式：1、室房傳導(dǎo)阻滯（表現(xiàn)為不同程度）2、較好的室房傳導(dǎo)（遞減、或不遞減）3、逆?zhèn)餍姆康募?dòng)順序（向心性、非向心性）4、心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā),IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV,常規(guī)電生理檢查心室刺激,室房傳導(dǎo)2：1阻滯,IAVFV1HBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV,常規(guī)電生理檢查心室程序刺激,S2顯示左側(cè)旁路,心房刺激可能的表現(xiàn)形式：1、A、B型預(yù)激2、遞減性房室傳導(dǎo)3、前傳“跳躍”現(xiàn)象，即房室結(jié)雙徑路4、房速、房撲、及房顫的誘發(fā)，室速誘發(fā),IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2,常規(guī)電生理檢查心房程序刺激,S2表現(xiàn)為完全預(yù)激,IAVFV1HRAHBECS7-8CS5-6CS3-4CS1-2,常規(guī)電生理檢查心房刺激文氏現(xiàn)象,IAVFV1HRAHBECS5-6CS3-4CS1-2RV,常規(guī)電生理檢查心房程序刺激誘發(fā)AVNRT,1、局灶性房速：熱點(diǎn)標(biāo)測(cè)法，找到局灶性房速的激動(dòng)傳出部位。2.心房撲動(dòng)（房撲）：）峽部依賴(lài)性房撲：在三尖瓣環(huán)、和下腔靜脈之間關(guān)鍵峽部精細(xì)標(biāo)測(cè)、取點(diǎn)，設(shè)計(jì)最短消融徑路。消融后在口和低位右房分別起搏下標(biāo)測(cè)新的激動(dòng)圖或傳導(dǎo)圖驗(yàn)證峽部的雙向傳導(dǎo)阻滯，若發(fā)現(xiàn)漏點(diǎn)可進(jìn)行補(bǔ)充放電。）非峽部依賴(lài)性房撲：以三維形式顯示激動(dòng)波傳導(dǎo)的走向,可以明確房撲為非峽部依賴(lài)，可找到折返環(huán)最狹窄部位，設(shè)計(jì)劃線消融徑路。,CARTO標(biāo)測(cè)的臨床應(yīng)用,3、局灶性房顫：如果是起源于肺靜脈的局灶性房顫，CARTO可很快顯示肺靜脈的走向和肺靜脈出口的解剖部位，對(duì)消融點(diǎn)的判斷有幫助。4、慢性房顫的線性消融：房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后，在竇律下重建三維解剖圖像，設(shè)立劃線消融徑路，可以以三維形式顯示連續(xù)性透壁損傷。,CARTO標(biāo)測(cè)的臨床應(yīng)用,CARTO標(biāo)測(cè)的臨床應(yīng)用,5、瘢痕相關(guān)性房撲/房速：CARTO系統(tǒng)電解剖標(biāo)測(cè)低電壓的瘢痕區(qū)，激動(dòng)圖或傳導(dǎo)圖上顯示折返通路，找到關(guān)鍵峽部，進(jìn)行線性消融。6、局灶性室速：對(duì)局灶性室速（大多數(shù)為特發(fā)性室速）熱點(diǎn)標(biāo)測(cè)法，既快又準(zhǔn)確地找到消融靶點(diǎn)（激動(dòng)傳出部位）。7、冠心病室速：CARTO可顯示冠心病室速折返環(huán)，指導(dǎo)在折返環(huán)共同通道上放電消融。,8、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速:標(biāo)識(shí)房室結(jié)、希氏束、冠狀竇口、三尖瓣環(huán)等重要解剖結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)慢徑路消融，可避免IIIAVB并發(fā)癥。9、房室旁路：在二尖瓣或三尖瓣環(huán)的心房面或心室面標(biāo)識(shí)旁路的心房或心室插入點(diǎn)進(jìn)行消融。機(jī)械損傷旁路或試放點(diǎn)阻斷旁路處可進(jìn)行標(biāo)識(shí)該點(diǎn)，補(bǔ)充消融。,CARTO標(biāo)測(cè)的臨床應(yīng)用,Laplace方程逆解,心內(nèi)非接觸多極電生理標(biāo)測(cè)Ensite,通過(guò)放置表面排布有64個(gè)電極Array球囊于心腔，通過(guò)標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管所感知頭端與球囊表面電極之間的電場(chǎng)強(qiáng)度及距離來(lái)確定心腔的最遠(yuǎn)邊界，從而重建心臟的三維結(jié)構(gòu)。重建完成后，Array球囊可以感知瞬間的心電活動(dòng)，即每一瞬間能收集近3000個(gè)心內(nèi)電圖，基于這些虛擬單極信號(hào)構(gòu)建出等電位圖，顏色代表相關(guān)部位的電壓振幅，從而進(jìn)行電壓及激動(dòng)順序測(cè)定。,心內(nèi)非接觸多極電生理標(biāo)測(cè)Ensite,EnSiteAF消融,RLview,LAOview,LLview,PAview,RSPV,RSPV,RSPV,LIPV,LSPV,LSPV,LAA,LAA,TA,LIPV,TA,TA,LIPV,LSPV,RIPV,在非接觸性標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下,在AF發(fā)作時(shí)以30-50W的RF能量消融.以8mm普通消融導(dǎo)管（非鹽水灌注）行環(huán)同側(cè)肺靜脈隔離.如果必要,行LA頂部、底部、二尖瓣峽部、CS或CFAE消融以終止AF.,EnSite峽部依賴(lài)AT,MV,RSPV,LSPV,MV,RSPV,LSPV,MV,RSPV,LSPV,MV,RSPV,LSPV,MV,RSPV,LSPV,MV,RSPV,LSPV,類(lèi)同CARTO系統(tǒng)適應(yīng)證。,EnSite的臨床應(yīng)用,與CARTO系統(tǒng)不同的是EnSite感受的是電場(chǎng)而不是磁場(chǎng)強(qiáng)度，同時(shí)它為連續(xù)采點(diǎn)模式，通過(guò)標(biāo)測(cè)消融電極在心腔內(nèi)表面的移動(dòng)連續(xù)采集樣點(diǎn)構(gòu)建心臟的三維結(jié)構(gòu)。EnSite可判斷任何心律失常每一跳的虛擬激動(dòng)順序，任何機(jī)制和起源心腔均可。EnSite很適合于那些非持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速及血?jiǎng)恿W(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過(guò)速。,EnSite的特點(diǎn),1）采用的非接觸電極，避免了傳統(tǒng)電極的貼靠問(wèn)題，可以記錄下整個(gè)心腔的全部電信號(hào)。2）采用三維等電勢(shì)圖彩色顯示，此立體等電勢(shì)圖可以任意旋轉(zhuǎn)、剖切，在最短時(shí)間內(nèi)尋找靶點(diǎn)。3）精確指引導(dǎo)消融導(dǎo)管到達(dá)靶點(diǎn)，精度1mm。減少了X光照射。,EnSite與常規(guī)電生理技