子宮內(nèi)膜癌誤漏診5例分析.doc

子宮內(nèi)膜癌誤漏診5例分析作者：彭翔云單位：桂林市第一人民醫(yī)院，廣西 桂林 541002【摘要】目的：探討如何減少子宮內(nèi)膜癌誤診漏診，及其處理方案。方法：回顧性分析227例子宮內(nèi)膜癌的臨床和病理資料,其中漏診誤診5例。分析其漏診誤診原因及正確處理方案。結(jié)果：誤診漏診會(huì)給患者帶來不必要的痛苦，術(shù)前、術(shù)中正確診斷值得重視，把握好術(shù)中手術(shù)方式。結(jié)論：應(yīng)該警惕子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生的可能,進(jìn)行必要相關(guān)的檢查,減少術(shù)前誤漏診。提高子宮內(nèi)膜癌的早期診斷率,并使其治療更規(guī)范化。B超、CT、MRI及血CA125的測定、分段診刮、宮腔鏡加活檢術(shù)是診斷子宮內(nèi)膜癌的有效的方法。術(shù)中正確診斷，正確處理手術(shù)范圍，提高患者生存率及生活質(zhì)量。 【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜癌 診斷方法 手術(shù)方案1 臨床資料11 一般資料我院自2000年1月至2007年12月,經(jīng)婦產(chǎn)科收治、病理科檢查確診為子宮內(nèi)膜癌患者227例,其中誤、漏診病例5例。5例患者中,年齡32歲58歲。其中1例38歲，縣級醫(yī)院診斷子宮肌瘤行子宮次全切除，術(shù)后常規(guī)病檢回報(bào)示：子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌，侵犯子宮肌層12。術(shù)后第7天轉(zhuǎn)入我院。其中2例在我院門診診刮，年齡分別32歲、54歲常規(guī)病檢回報(bào)示：子宮內(nèi)膜增生過長。診斷：功能失調(diào)性子宮出血。予保守治療3個(gè)月5個(gè)月（此期間患者拒絕再次診刮），癥狀無改善，進(jìn)行健康教育后同意宮腔鏡檢查并行內(nèi)膜組織活檢，病理檢查均診斷：子宮高分化內(nèi)膜腺癌。其中1例58歲仍未絕經(jīng)的患者,陰道不規(guī)則流血3 a,反復(fù)多次就診均考慮子宮肌瘤,未行診刮或分段診刮，術(shù)中快速冰凍切片示：子宮內(nèi)膜磷形細(xì)胞癌（期）。其中1例40歲，術(shù)前診刮病檢示：子宮內(nèi)膜腺癌。術(shù)中見子宮增大，如孕50多天大小，雙附件未見異常，無腹水。因醫(yī)院停電，不能行快速冰凍切片檢查，術(shù)中行廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除術(shù)。術(shù)后常規(guī)病檢示：高分化子宮內(nèi)膜腺癌合并子宮腺肌瘤，侵犯子宮肌層12。12 結(jié)果 其中1例38歲，由縣級醫(yī)院入我院診斷：子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌，侵犯子宮肌層12的患者，入院后第14天再次手術(shù)，行廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除術(shù)。給患者帶來不必要的痛苦，無形中增加了2次手術(shù)難度。另2例誤診功能失調(diào)性子宮出血患者，術(shù)中正確診斷：子宮內(nèi)膜腺癌（期），予腹式全子宮切除術(shù)及雙附件切除術(shù)。1例58歲子宮內(nèi)膜磷形細(xì)胞癌（期）患者正確行腹式全子宮切除術(shù)及雙附件切除術(shù)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除術(shù)。最后1例高分化子宮內(nèi)膜腺癌合并子宮腺肌瘤，侵犯子宮肌層12的患者，術(shù)后分析手術(shù)范圍過大。2 討論21 注意子宮內(nèi)膜癌前病變的高危因素常見的高危因素有:不排卵者(如PCOS患者);肥胖(脂肪中芳香化酶將雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮,再經(jīng)17HSD1催化為雌二醇);合并內(nèi)分泌功能性腫瘤(如垂體瘤、卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜瘤);外源性雌激素應(yīng)用;乳腺癌患者;不育者;高血壓;服用三苯氧胺者。22 注意臨床表現(xiàn) 極早期無明顯癥狀，僅在普查或因其他檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，一旦癥狀出現(xiàn)多表現(xiàn)為：陰道流血；陰道排液；疼痛；全身癥狀，晚期患者常伴全身癥狀，如貧血、消瘦、惡病質(zhì)、發(fā)熱及全身衰竭等。23 體征 早期時(shí)婦科檢查無明顯異常，子宮正常大小、活動(dòng)，雙側(cè)附件軟、無塊物。當(dāng)病情逐漸發(fā)展，子宮增大、稍軟；晚期時(shí)偶見癌組織自宮口脫出，質(zhì)脆，觸之易出血。若合并宮腔積膿，子宮明顯增大，極軟。癌灶向周圍浸潤，子宮固定或在宮旁或盆腔內(nèi)捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀塊物。24 注意輔助檢查診斷方法241 輔助檢查 B超可了解子宮的大小、宮腔的形狀、宮腔內(nèi)有無贅生物、子宮內(nèi)膜的厚度、肌層有無浸潤及深度,為臨床診斷及處理提供參考，經(jīng)陰道彩超是目前術(shù)前判斷子宮肌層浸潤深度和宮頸受累情況、估計(jì)分期常用的手段1。其他輔助檢查,CT、MRI及血CA125的測定可協(xié)助診斷。必要時(shí)MRI檢查,能夠提供腫瘤對肌層有無浸潤的信息,對臨床進(jìn)行合理分期和制定相應(yīng)的治療方案有重要參考價(jià)值。242 分段刮宮 分段刮宮是最常用于排除子宮內(nèi)膜癌變的方法。先用小刮匙環(huán)刮宮頸管，再進(jìn)宮腔搔刮內(nèi)膜，取得的刮出物分瓶標(biāo)記送病理檢查。分段刮宮操作要小心，以免穿孔，尤其當(dāng)刮出多量豆腐渣樣組織疑為內(nèi)膜癌時(shí)，只要刮出物已足夠送病檢時(shí)，既應(yīng)停止操作。但常用的診斷性刮宮方法因患者刮不出組織或不易取得足夠標(biāo)本,不足以作出病理診斷，60%的診刮刮取的部位不到宮腔的一半,它對子宮內(nèi)膜癌的漏診率達(dá)35%。診斷年輕患者子宮內(nèi)膜癌的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與診斷絕經(jīng)期前、后婦女子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)相同,但對年輕患者月經(jīng)紊亂,原發(fā)不孕或繼發(fā)不孕等刮宮活檢的子宮內(nèi)膜病變?nèi)菀變A向于診斷子宮內(nèi)膜不同程度的增生,忽略了考慮子宮內(nèi)膜癌,而造成漏診或誤診，或由于年輕婦女子宮內(nèi)膜癌多數(shù)分化較好與子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生或不典型增生不易鑒別,有時(shí)需要在短期內(nèi)再次刮宮才能確診。本組病例中有1例32歲，年輕患者，可能因上述原因而漏診。另1例54歲，可能因刮不出病變組織或取不到足夠標(biāo)本而漏診。243 宮腔鏡檢查 宮腔鏡能直觀宮腔, 子宮內(nèi)膜癌的宮腔鏡所見非常明顯,極少與其他病變混淆，且定位取組織行活檢,減少微小癌灶的漏刮,是診斷子宮內(nèi)膜癌價(jià)值較高的方法。上述2例患者經(jīng)宮腔鏡檢查加活檢后明確診斷。注意事項(xiàng):對已明確診斷的子宮內(nèi)膜癌不應(yīng)再做宮腔鏡檢查,對高度可疑者,檢查時(shí)可用粘度大的中分子右旋糖酐液作為膨?qū)m介質(zhì),并控制膨?qū)m壓力,縮短檢查時(shí)間,以減少癌細(xì)胞隨膨?qū)m介質(zhì)擴(kuò)散的可能性。宮腔鏡檢查主要應(yīng)用于病灶小,診斷易漏診的病例。子宮內(nèi)膜癌的宮腔鏡診斷要點(diǎn):有以下所見時(shí)可能為內(nèi)膜癌,一定要作活檢送病理組織學(xué)檢查：具有中心血管的半透明絨毛狀突起群,很可能為高分化內(nèi)膜腺癌；有異形血管,特別是形狀不整的擴(kuò)張血管；結(jié)節(jié)狀隆起或息肉隆起,質(zhì)地脆弱；有白點(diǎn)狀或斑狀的壞死組織。即便是已行分段診刮或?qū)m腔鏡檢查,病理檢查已確診了某些疾病,也要考慮到由于分段診刮是盲刮,對小的病灶極有可能漏刮,病變早期宮腔鏡下未見明顯病灶時(shí)亦可漏刮,以及再發(fā)內(nèi)膜癌的可能。25 認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷工作 子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀是陰道不規(guī)則流血,對于未絕經(jīng)者多表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長,且這是早期病變的主要信號。 對于絕經(jīng)過渡期功能失調(diào)性子宮出血也要注意鑒別。老年性陰道炎主要表現(xiàn)為血性白帶，但可見陰道壁充血或黏膜下散在出血點(diǎn)。子宮內(nèi)膜癌陰道排液來自宮頸管，陰道壁正常。 對于有合并癥者,不能僅憑B超和婦科檢查就下診斷。宮頸癌、卵巢癌、子宮肌瘤或(和)腺肌病及子宮內(nèi)膜息肉患者都可有月經(jīng)不正?；虿灰?guī)則陰道流血的病史。特別是子宮肌瘤或腺肌病,其發(fā)病亦與雌激素密切相關(guān),與子宮內(nèi)膜癌共存的情況臨床上較常見,但由于子宮肌瘤或子宮腺肌病的存在,子宮內(nèi)膜癌的臨床表現(xiàn)常被忽視,而易造成誤漏診。本組病例中有1例就是因合并子宮肌瘤而忽略漏診子宮內(nèi)膜癌，給患者造成二次開腹手術(shù)，給患者帶來不必要的痛苦。其中1例術(shù)中見子宮如孕50多天大小，認(rèn)為癌灶侵犯肌層較深而忽略漏診子宮腺肌瘤。 宮頸管癌、子宮肉瘤可表現(xiàn)為不規(guī)則流血及陰道排液增多。宮頸管癌病灶位于宮頸管內(nèi)，宮頸管擴(kuò)大形成桶狀宮頸。子宮肉瘤一般多在宮腔內(nèi)導(dǎo)致子宮增大。分段診刮、宮頸活檢即可鑒別；原發(fā)性輸卵管癌分段診刮陰性，宮旁捫及包塊。子宮內(nèi)膜癌分段診刮陽性。26 注意避免術(shù)中誤漏診 子宮內(nèi)膜癌治療以手術(shù)為主,輔以放療、化療和激素治療。 術(shù)中正確地估計(jì)肌層浸潤情況可以較準(zhǔn)確地決定術(shù)式及手術(shù)范圍，所以必須嚴(yán)格進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌臨床分期尤為重要。隨著子宮內(nèi)膜癌期別的增加,誤判率有增加的趨勢,故對于子宮內(nèi)膜癌應(yīng)以手術(shù)病理分期為準(zhǔn)。準(zhǔn)確的分期可以避免盲目地?cái)U(kuò)大手術(shù)范圍給患者造成不必要的損傷,也可避免手術(shù)范圍不夠而延誤病情,失去治療時(shí)機(jī)。一些特殊組織類型的內(nèi)膜癌,如透明細(xì)胞癌、乳頭狀囊腺癌,惡性程度較高,其肉眼觀察肌層浸潤深度準(zhǔn)確率僅為42%,故不能以肉眼觀察肌層浸潤情況作為手術(shù)范圍的依據(jù)。子宮內(nèi)膜癌3是常見的婦科惡性腫瘤之一,發(fā)病率逐年上升,僅次于宮頸癌。綜上所述,做好術(shù)前、術(shù)中準(zhǔn)備工作，減少子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的漏誤診, 提高子宮內(nèi)膜癌的早期診斷率,并使其治療更規(guī)范化?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1沈鏗.子宮內(nèi)