腦卒中健康管理服務規(guī)范PPT課件

.,腦卒中健康管理服務規(guī)范,淮南市第一人民醫(yī)院,.,一、基礎知識,腦卒中的流行趨勢城市地區(qū)農村地區(qū)發(fā)病率219/10萬185/10萬死亡率116/10萬142/10萬患病率719/10萬394/10萬,.,一、基礎知識,腦卒中的危害腦卒中醫(yī)療費用迅速上升人的生活質量明顯下降,患者致殘嚴重,家庭和社會經濟負擔加重,.,一、基礎知識,腦卒中的定義腦血管病（cerebrovasculardisease，CVD）是指由于各種腦血管病變所引起的腦部神經功能障礙，是更為廣泛的概念，包括急性和慢性CVD，以及其它特殊類型的CVD，如CADASIL和MoyaMoya等。腦卒中（Stroke），又稱中風或腦血管意外（Cerebrovascularaccident），1989年世界衛(wèi)生組織公布的卒中定義是由于血管問題而導致的劇烈的神經性失調并伴有神經中樞相關的癥狀和體征，也可以定義為至少持續(xù)24小時的神經性失調并由于顱內出血或蛛網膜破裂出血引起的，或由于大腦某部分的血管供血部分或完全阻塞引起的腦組織的破壞。腦血管病是最常見的神經科疾患。,.,一、基礎知識,（一）腦卒中的分類1、缺血性：TIA腦梗死2、出血性：腦出血SAH,.,一、基礎知識,腦卒中發(fā)病機制當血液供應因為腦血管閉塞或灌注不足而停止，在梗死區(qū)域中心的腦神經細胞會在數分鐘內死亡，此梗死區(qū)成為核心壞死區(qū)；環(huán)繞此核心壞死區(qū)域名叫缺血半暗帶，這個半暗帶區(qū)包含了功能上已出現障礙但因為存在側支循環(huán)血液供應而仍然生存的腦組織，如果及時恢復供血，此部分腦組織功能可恢復，而如果血流中斷超過5分鐘，這部分缺血半暗帶可以轉化成為梗死腦組織。,.,一、基礎知識,缺血性卒中的原因包括：顱外頸動脈和基底動脈由于動脈粥樣硬化引起狹窄，其遠端腦組織出現供血不足或分水嶺梗死；動脈壁粥樣硬化斑塊脫落，引起動脈-動脈栓塞而發(fā)生腦梗死；系統(tǒng)性栓塞（心臟來源，如人工心臟瓣膜、心房纖顫、心房栓子脫落、擴張型心肌病、或心臟內有分流等）；細小動脈玻璃樣變性，導致微血管病變，形成腔隙性腦梗死。其他少見原因有頸動脈破裂、血管炎、或由于血液凝固異常而形成血栓。,.,一、基礎知識,（二）腦卒中的危險因素不可干預的危險因素1年齡年齡是重要的獨立的腦卒中危險因素之一。卒中發(fā)病率隨年齡增加，55歲后每10年增加1倍。所有卒中大多數發(fā)生于65歲以上。卒中發(fā)生率：老年人中年人青年人。,.,一、基礎知識,而中國將成為全球唯一老年人的超級大國，現在是一億五千萬，2020年是增加1倍3億人，2050年達到4億五千萬。腦卒中人數會逐年增加腦卒中防治十分重要,.,一、基礎知識,2性別男性比女性的卒中發(fā)生率大約高30%。在每個年齡組的發(fā)病率：男性女性。男子漢有先天的不足，雌激素少，情感壓抑或暴躁。3家族史腦血管病家族史是易發(fā)生卒中的一個因素。父母雙方直系親屬發(fā)生腦卒中或心臟病時60歲即為有家族史。男性發(fā)病65歲2.血脂水平13級,血脂異常TC5.7mmol/L,LDL-C3.6,HDL-C1.03.一級親屬在年齡300mg/24h血清肌肝:男性:133umol/L女性:124umol/L眼:視網膜:視乳頭血腫,出血或滲出具有靶器官損害者,應嚴格控制血壓，才能減少腦卒中的風險,.,高血壓干預：規(guī)律服用降壓藥物平穩(wěn)降壓將血壓維持在正常范圍,.,可干預危險因素高血脂,1.脂代謝異常的判斷脂質名稱合適范圍臨界水平需治療水平TC5.205.235.695.72（220mg/dl)TG1.701.70(150mg/dl)HDL-C1.040.90(40mg/dl)(140mg/dl),.,正常高限或臨界水平時,應注意生活方式改變,合理膳食,2.治療他丁類高膽固醇,冠心病,動脈粥樣硬化,TIA治療目標:LDL-C100mg/dl煙酸及貝特類TIA患者,HDL-C偏低者,.,常用降血脂藥物,藥物化學名商品名劑量用藥注意事項阿托伐他汀立普妥1080mg阿樂每日1次1.注意肝功能他洛伐他汀4080mg的改變丁每日1次2.注意肌酶的類普伐他汀普拉固4080mg變化以及肌美百樂鎮(zhèn)每日1次肉痛的癥狀辛伐他汀舒降之2080mg3.病情平穩(wěn)的京必舒新每日1次情況36個月血脂康600mg/次復查血脂和每日2次生化指標氟伐他汀來適可4080mg4.睡前服用每日1次,.,常用降血脂藥物,藥物化學名商品名劑量用藥注意事項吉非貝齊潔脂300600mg/次1.注意肝功能的改變貝諾衡2次/d2.謹慎與他汀類藥物特苯扎貝特必降脂200400mg/次聯合使用類3次/d3.病情平穩(wěn)的情況非諾貝特力平之200mg/次36個月復查血2次/d脂和生化指標煙酸阿昔莫司樂知蘋250mg/次1.適用于各型高脂血癥及其23次/d2.腎功能障礙的患者衍生需要減量物,.,可干預危險因素糖尿病,型糖尿病病人發(fā)生腦卒中的危險性增加2倍。糖尿病與腦血管病高度相關，可使腦血管病加重，所以應重視糖尿病的防治。伴有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者建議將血糖控制在接近正常的水平，以減少微血管并發(fā)癥及可能的大血管并發(fā)癥。糖化血紅蛋白（HbA1c）應6.5%。,.,可干預危險因素吸煙,現狀:15歲以上男性60%,女性4%吸煙，全世界每年死于吸煙疾病500萬，中國120萬人。,.,每年5月31日是國際無煙日，成為政府、媒體及大眾的焦點，煙草業(yè)已成為納稅最多的行業(yè)，占政府收入的10%，在這輝煌的數據背后的代價？就是每年百萬人死于吸煙。,.,可干預危險因素吸煙,1.每位醫(yī)務人員都應建議:所有具有腦卒中危險因素的吸煙者戒煙。2.不吸煙者避免被動吸煙。3.提供戒煙指導。4.尼古丁替代品,戒煙藥品。,.,可干預危險因素酗酒,酗酒可使腦卒中危險增加建議:少量飲酒男性:酒精含量25g/日葡萄酒150ml啤酒500ml白酒50ml女性減半,.,定義:2003年3月，衛(wèi)生部出臺了中國成人超重和肥胖癥預防控制指南，確定了中國成人超重和肥胖的界限：BMI（體重指數）大于24為超重，大于28為肥胖,可干預危險因素肥胖,.,流行病學,肥胖（包括肥胖病及體重超重）正成為威脅世界各國人民健康的一個重大因素。根據世界衛(wèi)生組織的報告，由肥胖引起的慢性病是21世紀人類健康面臨的最大挑戰(zhàn)之一。美國的研究表明，體重問題將很快取代吸煙，成為死亡的最主要的誘發(fā)因素。全球肥胖問題加劇10億成年人超重，3億人肥胖。,.,2002年資料，我國18歲以上居民的超重率為22.8%，肥胖患病率達到7.1%，較1992年的調查結果有大幅度上升，肥胖已成為我國一個比較嚴重的公共衛(wèi)生問題。10年胖子超過2億。（超重人口）肥胖人9000萬。中國惡化趨勢驚人。,.,肥胖危害,肥胖乃疾病之源肥胖是誘發(fā)多種疾病的最主要因素之一。其中已經查明的易由肥胖引起的疾病有型糖尿病、冠心病、高血壓、關節(jié)炎、膽囊疾病及多種癌癥。另外，它還會引起高血脂、障礙性睡眠窒息、呼吸困難、日常行為不便和心理疾病等問題。,.,肥胖與腦血管病,肥胖者患卒中的機會比一般人高出40%,猝死是一般人的1.86倍。原因,肥胖內分泌紊亂血TC,TGLDL-C增高,HDL-C降低,動脈硬化。腦血管狹窄.肥胖導致糖尿病、冠心病、高血壓。,.,干預策略群體:未胖先防,已胖就治的原則.健康教育:肥胖影響健康,認識到危害,自覺自愿參與到保持控制體重的行動中來。個體策略，針對不同個體，采取相應對策。,肥胖預防與治療,.,肥胖管理-如何有效防治(一)肥胖的心理分析或評估1.攝食行為的認識,超價值觀念影響,不吃不喝不抽白來世上，活一天吃一天，享受一天。2.攝食行為文化層面,文化的影響,豐滿為美,美食文化,富態(tài)。3.攝食行為情感層面(以零食克服焦慮,無事無聊情況,以大餐消除生氣。,.,4.攝食行為習慣層面,喜吃零食,甜點.5.攝食行為道德觀層面,怕浪費.6.少運動認識層面,無所謂,無時間.7.少運動社會環(huán)境層面,場所少,收費高.,.,(二)轉變觀念不吃白不吃-吃了也白吃，吃多了無益，有害健康。不吃不喝白來世上-吃喝適度，保持健康。啤酒肚，富態(tài)有風度-肥胖是禍，不是福。對剩飯菜，吃了是自己-每頓吃八成飽，少做。遇事不開心，可以聽音樂，上公園，散步或垂釣、休閑、鍛煉、傾訴都可排解。信心、交流、溝通、鼓勵。,.,注意事項最初目標要適宜,太高不易實現,使患者喪失信心。達到某一目標給予鼓勵。,.,3.飲食療法現實生活中，飲食過量，油脂過多，請客吃飯，互請，會議，聚餐，熱量超標。改變行為，細嚼慢咽，清淡飲食，少去赴宴，七八成飽，放下筷子，離開桌子。,.,注意總熱量控制輕體力勞動所需熱能為40千卡/公斤中體力勞動所需熱能為45千卡/公斤三大營養(yǎng)素碳水化合物占50-60%蛋白質12-20%脂肪20-25%,.,405%5010%6020%7030%肥胖者所需熱量相應再減少,中老年人所需熱量減少百分比,.,有氧運動，循序漸進有簡到繁，持之以恒,規(guī)律運動,.,運動適度判斷,周身發(fā)熱微微出汗運動安全最大運動心率=170-年齡例如：50歲=170-50=120次/分,.,藥物治療,肥胖治療：非藥物+藥物WHO對肥胖給予強烈的關注，成立了國際肥胖工作組（IOTF）最近一項預防和治療肥胖研究驗證了藥物治療肥胖的合理性。如：賽尼可手術：胃縮小手術,.,（三）高危人群的確定一般人群發(fā)現有高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、房顫、腦動脈硬化、頸動脈狹窄等危險因素中，一種或兩種以上者均認為是腦卒中的高危人群。另外，高齡有腦卒中家族史，即往有TIA史、肥胖、以及有吸煙、酗酒有不良生活習慣的人群也應被認為有腦卒中的高危人群。,.,二、服務對象,轄區(qū)內35歲以上具有腦卒中危險因素的高危人群和腦卒中患者,.,三、服務內容,（一）腦卒中篩查1、篩查途徑（1）通過健康檔案可獲得居民一般信息，健康知識、健康狀況。（2）通過周期性健康查體，可獲得居民健康狀況。（3）通過門診病人就診，獲得相關的慢性病信息。（4）其他途徑的機會篩查。,.,服務內容,2、篩查方法通過設計調查表格，詢問方式。,.,（二）人群管理,1、高危人群管理對具有原發(fā)疾病的高危人群（高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等）按照相關指南進行管理。2、對腦卒中患者的管理對初發(fā)各類腦卒中患者，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）每年提供4次隨訪。對病史較長、病情穩(wěn)定的腦卒中患者，可酌情提供每年2次隨訪。對有合并癥的腦卒中患者，每年至少提供4次以上的隨訪。對新發(fā)腦卒中患者，為便于規(guī)范化管理，隨訪時要了解危險因素，提供藥物治療，評價治療情況。還要進行殘障評價，制定康復計劃進行康復評價。對所有被隨訪者，均要進行健康教育和生活方式指導。,.,（三）轉診,1、轉出：由社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）轉至上級綜合醫(yī)院,.,腦卒中雙向轉診,社區(qū)醫(yī)院應同有資質治療急性腦卒中的三級醫(yī)院建立雙向轉診合作系統(tǒng)，對懷疑急性腦卒中的患者或疑難病患者應及時轉入上級醫(yī)院進一步治療，為患者贏得搶救治療時機，最大限度地提高治愈率，減少致殘和死亡。,.,當病人出現以下情況應及時轉入上級醫(yī)院（1）突然出現的面、上肢、下肢麻木或無力，特別是位于肢體一側?？梢允钦麄€身體一側，或單個上肢或下肢。（2）突然出現的說話或理解困難，如表達理解困難或言語含糊不清。（3）突然出現的單或雙眼視覺障礙。,.,（4）眩暈：突然或持續(xù)存在的眩暈。（5）突然行走困難、步態(tài)笨拙，平衡或協(xié)調困難。如站立或行走時不穩(wěn)，上肢或下肢不協(xié)調。（6）突然嚴重的不明原因的頭痛，突然意識水平的下降。,.,了解卒中早期癥狀,滋滋芽,口角向一側歪（健側）。紳紳舌,舌尖偏向一側（健側）。伸伸手,一側無力,麻木,偏癱。,.,2、轉入：由上級綜合醫(yī)院轉至社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），腦卒中患者治療病情穩(wěn)定后，可轉到社區(qū)醫(yī)院,進一步康復治療。,.,社區(qū)衛(wèi)生服務機構,社區(qū)人群健康檔案慢性病相關信息,個人慢性病風險評估,人群健康分級分類,轉出,一般人群,腦卒中高危人群,懷疑早期卒中癥狀,腦卒中患者,符合轉診指征,綜合醫(yī)院,確診、治療,健康教育,群體干預健康教育健康維護個體干預行為改善危險因素（疾?。┛刂?康復訓練,控制腦卒中危險因素（疾?。?轉入,病情穩(wěn)定后，提出治療方案,評價隨訪,60歲以上、高血壓，高血脂，糖尿病冠心病，房顫，腦動脈硬化頸動脈狹窄、血液高凝狀態(tài)等,一般管理,強化管理,(登記),二級管理,腦卒中患者的健康管理流程,.,四考核指標,1腦卒中管理覆蓋率：指社區(qū)衛(wèi)生服務機構已登記管理的腦卒中患者人數在管轄區(qū)域腦卒中患病人數的比例。（估算：城市患病率710人/10萬,農村患病率391人/10萬）計算公式：腦卒中管理覆蓋率=已登記管理的腦卒中人數/轄區(qū)腦卒中患病人數100%（北京腦血病防治協(xié)會和社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會討論建議：每1萬人群管理20位腦卒中患者）,.,2.腦卒中患者康復與參與率：指規(guī)范管理患者中參與康復的人數占規(guī)范管理人數的比例。計算公式：康復參與率=參與康復人數/規(guī)范管理人數100%,.,3.腦卒中防治知識知曉率：指社區(qū)居民中對腦卒中防治知識了解掌握的比例。計算公式：腦卒中防治知識知曉率=被調查社區(qū)居民腦卒中防治知識正確人數/被調查總人數100%,.,4腦卒中事件率：指社區(qū)居民發(fā)生腦卒中事件的人數占登記管理人數的比例。計算公式：腦卒中事件率=發(fā)生腦卒中事件人數/登記管理人數100%注：腦卒中事件是指由于腦組織局部缺血或者出血而產生突然的腦神經功能障礙，包括TIA、腦梗死、腦血栓、腦出血、蛛網膜下腔出血。,.,腦卒中患者服務隨訪表患者編號：姓名性別1男2女年齡出生日期年月日隨訪日期年月日卒中發(fā)作日期年月日（一）卒中診斷TIA1否2是3不詳缺血性卒中1否2是3不詳腦出血1否2是3不詳蛛網膜下腔出血1否2是3不詳是否進行頸動脈內膜切除術或支架植入術1否2是3不詳,.,（二）NIHSS評分（美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分）,0=完全沒有癥狀1=盡管有癥狀,但無明顯功能障礙,能完成所有日常職責和活動2=輕度殘疾;不能完成病前所有活動,但不需要幫助能照顧自己的事3=中度殘疾;要求一些幫助,但行走不需要幫助4=重度殘障;不能單獨行走,無他人幫助不能滿足自身需求5=嚴重殘疾;臥床、失禁、要求繼續(xù)護理和關注,.,（三）合并癥,高血壓1否2是3不詳糖尿病1否2是3不詳脂代謝紊亂1否2是3不詳高同型半胱1否2是3不詳氨酸血癥房顫1否2是3不詳,.,（四）是否給予抗血小板治療或抗凝治療,阿司匹林1否2是3不詳波立維1否2是3不詳抵克立得1否2是3不詳潘生?。p嘧達莫）1否2是3不詳華發(fā)林1否2是3不詳,.,（五）吞咽困難評價,1否2是3不詳癥狀緩解患者禁食或留置鼻飼無專業(yè)醫(yī)師,.,（六）戒煙輔導,1否2是3不詳,.,（七）康復評價,是否對患者進行了康復評價或患者接受了康復評價否2是3不詳患者不適合康復訓練拒絕無專業(yè)醫(yī)師醫(yī)生忽略不需要,.,（八）降壓治療,患者是否診斷為高血壓1否2是3不詳患者是否用降壓藥1否2是3不詳鈣通道（硝笨地平）利尿劑（氫氯噻嗪）受體阻滯劑（哌唑嗪）受體阻滯劑（蔡洛爾）復方制劑（復方降壓零號）血管緊張素轉換酶抑制劑（卡托普列）血管緊張素受體拮抗素（纈沙坦）,.,（九）降糖治療,患者是否診斷糖尿病1否2是3不詳患者是否用降糖藥1否2是3不詳磺酰尿類雙胍類糖苷酶制劑胰島素增敏劑促進胰島素分泌藥物胰島素其他,.,（十）降脂治療,是否診斷為1否2是3不詳用藥不良反應他汀類（辛伐他?。┗颊呒覍倬芙^貝特類（如非諾貝特）醫(yī)生忽略煙酸類（阿西莫司）膽酸鰲合樹脂類（考來替泊）,.,（十一）卒中教育,1否2是3不詳,.,附表,（一）辛辛那提院前卒中評分(CincinnatiPrehospitalStrokeScale，CPSS)1.介紹辛辛那提院前卒中量表有助于幫助社區(qū)醫(yī)師分出可能的卒中病人。從而迅速開始組織型纖溶酶原激活物（rtPA）治療，后者須在癥狀出現后3小時內使用方有效。2.內容,.,辛辛那提院前卒中評分,尋找下例體征之一（任何一個異常強烈提示卒中）：口角歪斜（令病人示齒或微笑）：正常：兩側面部運動對稱異常：一側面部運動不如另一側上肢無力（令病人閉眼，雙上肢伸出10秒）：正常：兩上肢運動一致或無移動異常：一側上肢無移動，另一側下落言語異常（令病人說“吃葡萄不吐葡萄皮”）正常：用詞正確，發(fā)音不含糊異常：用詞錯誤，發(fā)音含糊或不能講,.,參數(1)口角歪斜:病人微笑或示齒。(2)上肢偏移:病人閉眼，雙上肢向前伸直維持10秒。(3)言語:令病人重復短語如“北京秋季的天是藍色的”。3、解釋出現一個或多個異常表現表明病人可能發(fā)生了卒中，應盡可能立即開始適當的診斷并轉診,.,（二）ROSIER量表,1.介紹ROSIER量表（急診室識別卒中專用量表，RecognitionofStrokeintheEmergencyRoom）是一個專門為急診非神經科醫(yī)生首診識別卒中而設計，它十分適合基層急診醫(yī)生使用。2.內容,.,.,（三）Glasgow昏迷評分（GCS）,1.介紹GCS是1974年由Teasdale等提出的為腦外傷病人制定的昏迷量表，也常用于腦卒中病人，但它對神經系統(tǒng)功能缺損的評定重點在急性腦卒中病人不常見的癥狀，如：閉眼困難，去大腦、去皮層癥狀，且不包括失語和運動缺損分級，對于腦卒中病人，GCS常高估神經功能缺損程度，所以不太適用于無意識障礙但有失語的腦卒中病人。該量表用于評估昏迷病人。最初的評分與腦損傷的嚴重性和預后有關。2.內容,.,Glasgow昏迷評分（GCS）,項目評分睜眼自己睜眼4（E）呼叫時睜眼3疼痛刺激時睜眼2任何刺激不睜眼1言語正常5反應有錯語4（V）詞不達意3不能理解2無語言1非偏癱側正常（服從命令）6運動反應疼痛時能撥開醫(yī)生的手5（M）疼痛時逃避反應4疼痛時呈屈曲狀態(tài)3疼痛時呈伸展狀態(tài)2無運動1總計,.,3.解釋評定時間2分鐘。優(yōu)點：簡單、可靠。最大得分15分，預后最好；最小得分3分，預后最差；8分或以上恢復機會大；3-5分潛在死亡危險，尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射。,.,（四）認知程度評估,精神狀態(tài)簡易速檢（MMSE）表,.,精神狀態(tài)簡易速檢（MMSE）表,序號項目評分標準序號項目評分標準今年的年份？1016復述：四十四只石獅子10現在是什么季節(jié)？1017按圖片：閉眼睛（1）10今天是幾號？1018用右手拿紙10今天是星期幾？1019將紙對折10現在是幾月份？1020放在大腿上10你現在在哪一?。ㄊ校?？1021說一回完整句子10你現在在哪一縣（區(qū)）？102293710你現在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？102386710你現在在哪一層樓上？102479710這里是什么地方？102572710復述：皮球1026回憶：皮球10復述：國旗1027回憶：國旗10復述：樹木1028回憶：樹木101007是多少？1029辨認：手表（2）10辨認：鉛筆1030按樣作圖10總分解