介入手術(shù)技巧分享

.經(jīng)撓動(dòng)脈行冠脈造影，很多習(xí)慣股動(dòng)脈操作的術(shù)者用泰爾茂的多功能導(dǎo)管進(jìn)右冠多不習(xí)慣，不易進(jìn)入。我的經(jīng)驗(yàn)-做完左冠造影后，透視下，略后退出左冠口，退出后，略逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)前送管子至竇底（順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，往往再次進(jìn)入左冠）。出左冠后，前送管子，管尖上翹，多已到竇底。（左前斜位-管尖朝向脊柱，竇底多在膈肌上2-4厘米處）順時(shí)針旋轉(zhuǎn)（在竇底),至管尖朝向我們時(shí)，始輕提管子，多能順利彈入右冠。泰爾茂多功能管最遠(yuǎn)的那個(gè)彎曲比普通JR往上翹，按股動(dòng)脈常規(guī)操作方法，邊提邊轉(zhuǎn)，很容易管子口已在右冠口上面，則很難到位。 最好不要讓泰爾茂的多功能導(dǎo)管彈入右冠口，否則有將右冠口撕出夾層的風(fēng)險(xiǎn)。做完左冠造影后，透視下，左手輕柔的向內(nèi)送導(dǎo)管，導(dǎo)管會(huì)后退出左冠口，再向下邊送入竇底，邊順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，邊輕提導(dǎo)管，多能順利轉(zhuǎn)入右冠。 橈動(dòng)脈造影-常規(guī)選用泥鰍導(dǎo)絲，但全程需X線透視，否則易進(jìn)小分支，盲送導(dǎo)絲，可能造成血管損傷。很大的優(yōu)點(diǎn)是-撓動(dòng)脈痙攣率低。有醫(yī)療單位采用普通綠導(dǎo)絲行撓動(dòng)脈造影，造影完畢，退導(dǎo)管前，送入綠導(dǎo)絲，用一20或50ml注射器在導(dǎo)管末端，邊推注鹽水，邊退導(dǎo)管（保留導(dǎo)絲在升主動(dòng)脈）。送其他導(dǎo)管時(shí)，沿保留著的導(dǎo)絲送入即可。優(yōu)點(diǎn)：送導(dǎo)絲時(shí)不必全程透視，不易進(jìn)分支血管。導(dǎo)絲支撐力好。缺點(diǎn)：撓動(dòng)脈痙攣幾率偏高。交換導(dǎo)絲為啥這么費(fèi)勁，右手固定導(dǎo)絲，左手回撤導(dǎo)管，小距離不停地重復(fù)動(dòng)作，造影管就出來(lái)了，而導(dǎo)絲保留在主動(dòng)脈根部了。 橈動(dòng)脈介入途徑：A 造影成功率很高的，常是5f的tiger共用管，穿刺成功的話一般造影不成問(wèn)題的；B 橈動(dòng)脈的介入途徑的不成功是兩方面：1 穿刺不成功；這需要多次 細(xì)心 與耐心的考驗(yàn)，還有自信很重要的。2 撓動(dòng)脈痙攣，特別是6f和6f以上的導(dǎo)管，在東方的人種容易發(fā)生。我們這里常規(guī)予“雞尾酒”。C 我們常規(guī)選用泥鰍導(dǎo)絲150cm，需要交換用260cm。D 有時(shí)不急時(shí)也做急診PCI,感覺(jué)還可，要有自信才行。F PCI時(shí)支撐力與股稍差，G 介入無(wú)小事，注意橈動(dòng)脈介入途徑的并發(fā)癥也是重要一環(huán)，術(shù)前多準(zhǔn)備，術(shù)后多觀察，直到病人出院才OK。 冠脈穿孔-自制帶膜支架冠脈穿孔是PCI一危急的并發(fā)癥，有時(shí)必需帶膜支架處理，而國(guó)內(nèi)許多導(dǎo)管室不備帶膜支架，病人病情不穩(wěn)定，術(shù)者亦焦急萬(wàn)分。怎么辦？-自制個(gè)帶膜支架，可能就解決問(wèn)題。（本人與專家交流加上自己設(shè)想的方法）（可能還有更好的方法，歡迎批評(píng)指正）方法：需要兩個(gè)支架1.選好一個(gè)能覆蓋住穿孔部位的合適支架（stent1)2.再拿一個(gè)同樣尺寸的支架（stent2)3.把stent2用高壓泵小壓力打起來(lái)，把支架撤出4.把支架2球囊用剪刀剪下，把囊芯抽出5.把支架2球囊套在stent1上，注意兩端對(duì)齊6.把stent2套在支架1上，小心地把stent2捏在stent1上（先小力氣捏，旋轉(zhuǎn)90度，再捏 剩余部分，然后加大氣力捏平，注意支架表面不要有突起）.這樣組合的帶膜支架就制好了，順導(dǎo)絲，送至病變處釋放即可。歡迎大家繼續(xù)完善或提出更好的方法。 支架大小的選擇-1.支架直徑-目測(cè)選取支架，LAD所選支架與所估計(jì)血管直徑比例，可為1.1:1 ；而LCX所選支 架與所估計(jì)血管直徑比例，可為（0.9-1.0）:12.支架長(zhǎng)度-目測(cè)法-需選好 盡可能暴露病變部位且不短縮的造影體位，（如：LADd病變-正頭位，LADp病變-右肩位或肝位） 反復(fù)觀看以前放過(guò)支架的造影，根據(jù)已知支架的長(zhǎng)度去鍛煉你的眼睛。-久而久之，你的眼力就很準(zhǔn)了。球囊測(cè)量法-比較準(zhǔn)確。選好球囊，到病變部位，擴(kuò)張前或后，測(cè)一下病變長(zhǎng)度。對(duì)選支架很有幫助導(dǎo)絲測(cè)量法-部分導(dǎo)絲前端有長(zhǎng)度標(biāo)示，可做參考 1， 手推造影劑的時(shí)候，首先要注意排空注射器甚至導(dǎo)管里的空氣，防止氣栓；2；推注速度要適當(dāng)，流速太快易導(dǎo)致冠脈內(nèi)皮損傷，甚至夾層出現(xiàn)。3；隨時(shí)注意壓力變化，4；導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)不要太快，否則容易導(dǎo)致冠脈多點(diǎn)損傷。經(jīng)撓動(dòng)脈介入治療時(shí)1、選用泥鰍導(dǎo)絲，產(chǎn)生前臂動(dòng)脈血管邊支的幾率小，一定要透視下，不要盲送，2、撓動(dòng)脈容易痙攣，有時(shí)送造影導(dǎo)管可以通過(guò)，但送guiding時(shí)不能通過(guò)，這是阻塞位置多在撓動(dòng)脈，可以給硝酸甘油+利多卡因+地爾硫卓，也可以換用肱動(dòng)脈，不要暴力操作。3、對(duì)于動(dòng)脈硬化嚴(yán)重的病人，進(jìn)入升主動(dòng)脈困難，可以讓病人深吸氣憋住氣，4、多功能導(dǎo)管進(jìn)行左冠造影容易，進(jìn)行右冠造影不能就位時(shí)，可以將導(dǎo)管頭端塑直一些即可，必要時(shí)及早更換右冠造影導(dǎo)管，5、造影前一定要留個(gè)空白影像后再推造影劑，判斷動(dòng)脈硬化情況，6、完全閉塞病變，對(duì)側(cè)血管造影時(shí)，一定要多踩一會(huì)判斷側(cè)枝循環(huán)情況 影角度的調(diào)整-展露病變是造影的基本要求，體位角度不佳，可能會(huì)遺漏病變?，F(xiàn)對(duì)蜘蛛位造影角度，做一探討。常規(guī)角度多選LAO45度、加足位30度。但病人心臟若垂位或橫位，此角度可能就不適合，需要做一調(diào)整。透視下，圖1-管頭離心影邊緣近，足位角度不足，需加大足位。圖2-比較理想記住-冠狀動(dòng)脈是分布在心影表面的，永遠(yuǎn)不會(huì)在心影外面。有時(shí)，蜘蛛位冠脈展開(kāi)不清楚時(shí)，選LAO20度、加足位40度，多能解決問(wèn)題。前幾天做造影，5f的tiger共用管直接跳入園錐支，冒煙推注造影劑結(jié)束后5秒，病人發(fā)生室顫，除顫成功，好險(xiǎn)。關(guān)于送導(dǎo)管和導(dǎo)絲的問(wèn)題，要心細(xì)，手感好。另外我也常用尺動(dòng)脈做造影，有時(shí)也用肱動(dòng)脈，尤其是女性，當(dāng)然做起來(lái)快，無(wú)阻力，但風(fēng)險(xiǎn)太大,恐閉塞后危險(xiǎn)。 這個(gè)室顫還是有可能避免的，這是忽略關(guān)注壓力的常見(jiàn)副作用，因?yàn)槌x的話壓力一般都會(huì)有明顯的變化的，尤其是功用管頭比較長(zhǎng)比較翹，更容易超選。這時(shí)候貿(mào)然的冒煙就容易出現(xiàn)室顫。當(dāng)然這個(gè)也不是必然的，討論討論而已，沒(méi)有任何針對(duì)性，勿拿板磚拍我因此，在過(guò)程中時(shí)刻關(guān)注心電監(jiān)護(hù)及血壓的變化是非常關(guān)鍵的，為此還沒(méi)少挨罵 談幾點(diǎn)印象比較深刻的1。做過(guò)幾例橈動(dòng)脈近端狹窄的，鞘不能完全放進(jìn)去，造影顯示高度狹窄，但此時(shí)保留原有鞘管位置，送導(dǎo)絲造影管，往往能順利通過(guò)，只不過(guò)因?yàn)榍使軟](méi)完全送入，轉(zhuǎn)管子的時(shí)候得提防點(diǎn)鞘管，病人也會(huì)略有不適。2。退球囊時(shí)一定要注意透視，忽略此項(xiàng)很容易引起guiding反向運(yùn)動(dòng)（大佬除外），深插入冠脈，造成夾層，曾經(jīng)碰到過(guò)一例，教訓(xùn)。3。當(dāng)病變處于比較遠(yuǎn)端的時(shí)候，注意導(dǎo)絲遠(yuǎn)端最好打成圓環(huán)狀，避免遠(yuǎn)端血管穿孔。4。當(dāng)造影管或Guiding因?yàn)樾吞?hào)的原因到不了位的時(shí)候，最好的辦法還是該換就換，不要硬撐，見(jiàn)過(guò)教授搗鼓了半個(gè)小時(shí)未成功后換根管一分鐘到位，不該省的不要省。5。曾經(jīng)見(jiàn)過(guò)教授處理大的冠脈血栓，球囊低壓力擴(kuò)張，來(lái)回拉扯球囊以磨碎血栓，最后冠脈內(nèi)注射欣唯寧，不知是否可有循證依據(jù)。后面還有的想起來(lái)再慢慢說(shuō) 接受冠脈造影的患者當(dāng)中有不少病例主動(dòng)脈增寬。左冠導(dǎo)管頂端到達(dá)主動(dòng)脈根部后，隨著導(dǎo)絲的撤出，導(dǎo)管的頭端部分會(huì)恢復(fù)其自然彎曲。盡管再次送入導(dǎo)絲并適當(dāng)旋轉(zhuǎn)可以將導(dǎo)管頂端送入左冠開(kāi)口，但問(wèn)題或應(yīng)注意的細(xì)節(jié)是造影完畢撤出導(dǎo)管時(shí)應(yīng)在透視下撤出導(dǎo)管。因?yàn)閷?dǎo)管在升主動(dòng)脈根部易恢復(fù)自然彎曲，若未透視直接撤出導(dǎo)管，導(dǎo)管會(huì)在主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈打折。若在透視下撤導(dǎo)管，則易及時(shí)發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，在送入導(dǎo)絲消除彎曲后可安全撤出導(dǎo)管。 我是新手，移床總是移不好，請(qǐng)教各位高手對(duì)移床有什么竅門嗎？可以把一副人體的圖片（橫位）轉(zhuǎn)成PDF文件。打開(kāi)該文件后將文件的窗口縮小。這樣，窗口就相當(dāng)于透視屏，圖片中的人體就相當(dāng)于患者，操作拖動(dòng)文件的手形工具就象是在操作導(dǎo)管床。 巧用“吸屏氣動(dòng)作”深吸氣后屏氣動(dòng)作，可使雙肺充氣，縱膈變窄，從而使彎曲的血管相對(duì)拉直。撓動(dòng)脈造影時(shí)若鎖骨下動(dòng)脈扭曲，慣用此法，以使導(dǎo)絲進(jìn)入升主動(dòng)脈。已被大家所熟識(shí)。另外，升主動(dòng)脈扭曲，右冠脈開(kāi)口較高，導(dǎo)管不易到位時(shí)，用此動(dòng)作可使血管暫時(shí)拉直，利于導(dǎo)管到位。 若右冠脈彎曲，支架不能通過(guò)彎曲血管段時(shí)，采用此動(dòng)作，亦可使血管暫時(shí)拉直，利于支架通過(guò)。 送導(dǎo)絲盡量保持頭端呈旋轉(zhuǎn)狀態(tài)。前些天碰到一例右冠中段支架術(shù)后復(fù)查患者，造影提示中段支架內(nèi)50%管狀狹窄及潰瘍形成。Guiding到位后，送入BMW導(dǎo)絲至支架近端時(shí)頭端彎曲成勺狀，竊喜，可以大膽推送導(dǎo)絲至遠(yuǎn)端了，可是感覺(jué)到一點(diǎn)點(diǎn)阻力，退出導(dǎo)絲重新再進(jìn)，頭端還是彎曲，旋轉(zhuǎn)不是很利索，不過(guò)還是放至左室后支。后進(jìn)球囊時(shí)才發(fā)現(xiàn)，原來(lái)導(dǎo)絲進(jìn)入支架外側(cè)了，Guiding也被頂了出來(lái)。可能與上次支架釋放后貼壁不良也有一定關(guān)系。初學(xué)術(shù)者在經(jīng)撓動(dòng)脈造影時(shí)，左冠口大體位置，往往心中不了解。造影導(dǎo)管提上提下、左轉(zhuǎn)右轉(zhuǎn)，反復(fù)冒煙來(lái)尋找左冠口。既增加了病人的造影劑量，又使自己多吃X線，有時(shí)還造成撓動(dòng)脈痙攣，為此，被迫改為股動(dòng)脈，耗時(shí)費(fèi)力。左冠開(kāi)口多在氣管分叉下第二椎體左“貓眼”處，（見(jiàn)圖）在此部位轉(zhuǎn)動(dòng)造影導(dǎo)管，適當(dāng)冒煙，可較迅速找到左冠口。許多心血管介入醫(yī)生在使用進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺時(shí)會(huì)碰到以下情況：橈動(dòng)脈穿刺時(shí)，穿刺針回血很好，導(dǎo)絲進(jìn)入一定距離后，前端有阻力。根據(jù)本人的經(jīng)驗(yàn)，如果使用的是CORDIS的穿刺鋼針，且鋼絲伸出穿刺針時(shí)有明顯的磨砂感，此時(shí)送入鞘管，穿刺成功概率相當(dāng)高。而如果使用TERMU的穿刺套針時(shí)，此時(shí)送入鞘管，往往會(huì)出現(xiàn)回抽無(wú)血。最可能的原因是導(dǎo)絲和鞘管頭端進(jìn)入血管內(nèi)膜下或細(xì)小分支。而如果發(fā)生鞘管回抽無(wú)血的情況，大部分醫(yī)生的選擇是退出鞘管，壓迫止血，同時(shí)換對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺。其實(shí)可以做以下嘗試：將鞘管止血閥打開(kāi)后，緩慢后撤鞘管直到出現(xiàn)大量回血，提示此時(shí)鞘管頭端位于橈動(dòng)脈主血管真腔內(nèi)，使用0.014”普通彎頭鋼絲（一定用彎頭，如果使用直頭導(dǎo)絲，很有可能再次進(jìn)入血管內(nèi)膜下或細(xì)小分支）送入鞘管，輕柔推送，此時(shí)鋼絲往往能夠順利進(jìn)入血管真腔。 1.橈動(dòng)脈造影，穿刺血管時(shí)兩點(diǎn)很重要，首先摸好血管，進(jìn)入皮下要用針尖感覺(jué)血管，退針手掌下緣做好支撐，心平靜氣，剛開(kāi)始時(shí)見(jiàn)到噴血不要慌（適應(yīng)它），導(dǎo)絲不順溜最好別輕易下鞘。到了一定數(shù)量（50例）后，技巧就固定了，心理是關(guān)鍵，一定自信。所謂的悟性，其實(shí)就是就是這兩項(xiàng)：固定技巧，提高信心。當(dāng)助手穿成了血包，不要輕易改左手或該股，摸不請(qǐng)血管，憑感覺(jué)和信心也要把它穿上，是提高心理的有效過(guò)程，到了這個(gè)階段，心理很放松，無(wú)所謂，肯定能穿上，反而很容易了；2.冠脈口是個(gè)肚臍眼，養(yǎng)成先要用導(dǎo)絲指引下基本放到附近，抖抖管頭，一般自己就跳進(jìn)去了，會(huì)隨著心跳擺動(dòng)，都不用冒煙，幾乎都在里面，調(diào)整同軸，電影時(shí)先輕推，后加力。大的導(dǎo)管室不怕費(fèi)材料，愛(ài)換管子，其實(shí)就用一跟管子，不易到位時(shí)，放松心情，依據(jù)影像，靈活琢磨，反而增加和磨練實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，3.對(duì)于公用管掛右冠，大家講的都是好經(jīng)驗(yàn)，轉(zhuǎn)出左竇時(shí)等一等，等管頭沖著屏幕里面時(shí)，邊提邊轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)提要連貫，提的不夠時(shí)容易跳入竇房結(jié)支，不要輕易冒煙，此時(shí)輕撤逆旋，然后前推管子，管頭平了就進(jìn)入主干了。對(duì)于鎖骨下動(dòng)脈扭曲的，主動(dòng)脈結(jié)向左突出大的，單純旋轉(zhuǎn)提拉可能就難，我的辦法是，用泥鰍導(dǎo)絲反過(guò)來(lái)送入（不能出頭），挺直管子，感覺(jué)掛上好后，在透視下保持管頭不動(dòng)輕撤導(dǎo)絲過(guò)了彎曲后快撤。左手固定導(dǎo)管找個(gè)支點(diǎn)，抽推藥物、開(kāi)關(guān)壓力、變換體位，全由右手完成，這樣的病例弄上幾個(gè)心中就有數(shù)了，以后仍然是固定技