心房顫動的抗凝治療ppt課件

.,心房顫動的抗凝治療,周蕾教授，主任醫(yī)師南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院心肺研究所心血管內(nèi)科,背景知識,房顫是卒中的獨立危險因素,Wolfetal.1991,背景知識,房顫患者卒中發(fā)生風(fēng)險隨年齡增長驟增,Framingham心臟病研究(N=5,070),Wolfetal.Stroke1991,背景知識,年卒中率與房顫類型無關(guān),JAmCollCardiol2000;35:183,背景知識,有癥狀/無癥狀A(yù)F死亡率和臨床事件發(fā)生率相當(dāng),臨床事件：死亡、致殘性卒中、CNS出血、心臟驟停,AmHeartJ2005;149:657,背景知識,房顫使卒中的死亡率增加1倍,背景知識,房顫導(dǎo)致卒中致殘率顯著增加,Linetal.stroke1996,背景知識,房顫顯著增加卒中復(fù)發(fā)的危險,Marinietal.stroke2005;Penadoetal.AmJMed2003,抗凝治療是房顫管理的首要策略,CammAJ,etal.EurHeartJ.2010;31(1):2369-2429,合并疾病的“上游”治療,抗凝,節(jié)律控制,抗心律失常藥物,消融,AF,首次記錄,無癥狀,陣發(fā)性,持續(xù)性,長期持續(xù)性,永久性,心臟復(fù)律,CHADS2可用于評估房顫患者的卒中風(fēng)險,DatafromGageBFetal.JAMA2001;285:286470,各點分值范圍=95%CI,評分得分越高，相應(yīng)的卒中年發(fā)生率就越高,背景知識,患者卒中或體循環(huán)栓塞風(fēng)險評估CHADS2評分慢性心衰或左室功能不全EF3分高危(5.9-18.2strokesper100patientyears)建議CHADS2評分2,建議口服抗凝藥，如華法林（INR:2-3）CHADS2評分65歲）（1分）嗜酒（1分）藥物（正在使用抗血小板藥物或非甾體類消炎藥）（1分）提示HASBLED評分3分，提示患者為出血高風(fēng)險者,2012年AHA/ASA非瓣膜性AF患者口服抗凝治療預(yù)防卒中推薦,FurieKLetal.Stroke.2012;43:3442-3453,2012ESCAF指南更新新型口服抗凝藥物推薦,*尚未批準(zhǔn);BID=一天兩次;INR=國際標(biāo)準(zhǔn)化比值;NOAC=新型口服抗凝藥;VKA=vitaminKantagonist;CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253,實線：最佳選擇虛線：替代選擇,2012年ESC指南更新：抗凝選擇,ASA氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療或單用ASA抗血小板治療有效性有限，故應(yīng)只考慮用于拒絕接受OAC治療或者由于非出血原因而不耐受OAC治療的患者。如果患者有OAC或抗血小板治療的禁忌征，可以考慮左心耳封堵或切除,CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253,2014AHA/ACC/HRS房顫指南:四大更新推薦,1、采用栓塞風(fēng)險分層方法CHA2DS2-VASc評分來評估患者的卒中風(fēng)險2、ASA在卒中預(yù)防中的地位被削弱3、推薦三種新型抗凝藥物（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班）用于非瓣膜性房顫的抗凝治療4、射頻消融在房顫治療中的地位上升,ASA=乙酰水楊酸JanuaryCTetal.Circulation2014;doi:10.1161/CIR.0000000000000041,“除SPAF-1試驗以外，沒有研究顯示ASA單藥治療在房顫患者的卒中預(yù)防中有任何益處”,以往華法林是唯一被推薦的抗凝藥,房顫治療與卒中預(yù)防-中國在行動,2011老年人心房顫動的診治中國專家建議中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會122012心房顫動：目前的認(rèn)識和專家建議中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏學(xué)分會122012房顫患者抗凝藥物治療中國專家共識中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏學(xué)分會、中國老年病學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會、中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會、中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會、中國房顫聯(lián)盟聯(lián)合2013中國房顫聯(lián)盟成立，設(shè)立“中國房顫日”,中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2011;30(11):894-908中華心律失常學(xué)雜志.2012;16(4):246-289中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-921,心房顫動抗凝治療中國專家共識,旨在促進(jìn)與規(guī)范房顫患者的抗凝治療降低卒中等血栓栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生率,心律失常聯(lián)盟（中國）,中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏學(xué)分會,房顫抗凝治療藥物選擇,華法林新型口服抗凝藥達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班,華法林的歷史,1941年-雙香豆素正式作為藥物使用，主要為滅鼠藥1948年-雙香豆素類似物華法林獲得生產(chǎn)專利1951年-因使用VitK治愈華法林中毒患者，開啟華法林抗凝治療研究1955年-華法林第一次在心臟病的患者中使用,抑制維生素K依賴性凝血因子、的活化,華法林作用機制,華法林作用機制,抑制維生素K依賴性凝血因子、的活化,華法林PT-INR檢測,凝血酶原時間（PT）PT的測定是在血漿中加入外源性的凝血活酶，在體外激活外源性凝血系統(tǒng)，計算血漿發(fā)生凝固的時間。每一個批次的凝血活酶的致凝活性都不同，這樣即便同一份血漿，使用不同的試劑測得的PT不同，無法比較國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR：2.0-3.0）標(biāo)準(zhǔn)化的PTINR=PTRISI，ISI為國際敏感指數(shù)，代表凝血活酶的促凝活性（敏感性）；PTR為受試者PT與正常血漿PT的比值,華法林治療窗狹窄,4時出血危險性增加5時危險性急劇增加,INR目標(biāo)值,一般情況：2.0-3.0年齡70歲,INR:1.8-2.5冠心病三聯(lián)用藥時，INR:2.0-2.5以機械瓣膜的類型和位置為基礎(chǔ)二尖瓣INR至少維持在2.5主動脈瓣INR至少應(yīng)維持2.0房顫患者服用華法林的預(yù)后部分取決于維持在治療范圍INR的時間（TTR）75%,華法林抗凝注意事項,起效需2-7天如需快速抗凝，可同時予肝素，INR達(dá)到目標(biāo)范圍后停用肝素增減的劑量在5-20%過量后處理方案INR3-5，無出血，無需手術(shù)，減少劑量INR5-9，無出血，停藥INR9，停藥及給予口服維生素K急診手術(shù)和拔牙時，可口服維生素K1（2-5mg）,INR將在24小時內(nèi)降低有嚴(yán)重出血或華法林過量（INR20）時，可根據(jù)情況應(yīng)用維生素K1（10mg），新鮮血漿和凝血酶原濃縮物緩慢靜脈輸注。每12小時可重復(fù)給予維生素K1,進(jìn)口,國產(chǎn),影響華法林藥效的因素,藥物食物伴隨疾病遺傳因素,華法林與西藥的相互影響,華法林與中藥的相互影響,華法林與食物的相互影響,固定飲食結(jié)構(gòu)如飲食結(jié)構(gòu)有改變或未能進(jìn)食，需更嚴(yán)密監(jiān)測INR,伴隨疾病對華法林藥效的影響,肝功能異常凝血因子合成減少，華法林作用加強發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)時華法林作用增強腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收,特殊情況下的華法林抗凝,進(jìn)行具有出血風(fēng)險的外科手術(shù)或診斷性操作時沒有機械心臟瓣膜或非血栓栓塞高危的患者應(yīng)考慮暫停OAC(使用INR低于治療范圍達(dá)48h)不用肝素過渡機械心臟瓣膜或血栓栓塞高危的房顫患者停用OAC期間，應(yīng)考慮應(yīng)用肝素來過渡,冠心病合并房顫患者的抗凝策略,房顫合并CAD的抗凝,房顫合并穩(wěn)定性冠心病房顫患者擇期PCI房顫患者合并ACS,注意事項,藥物涂層支架只能在特殊情況下植入(如：長病變、小血管、糖尿病，因為在這些情況下藥物涂層支架效果明顯優(yōu)于裸支架)藥物涂層支架植入后，三聯(lián)治療時間要長于裸支架當(dāng)華法林與氯吡格雷和/或阿司匹林一起聯(lián)用時，必須嚴(yán)密監(jiān)測INR，將INR控制在2.0-2.5酌情使用胃粘膜保護劑,特殊情況下的華法林抗凝,急性卒中或TIA的患者在開始抗栓治療前，應(yīng)控制高血壓進(jìn)行CT或磁共振成像來排除腦出血如果存在出血，不應(yīng)給予抗凝劑在無出血的情況下，可在卒中后約2周開始OAC治療大面積腦梗死有轉(zhuǎn)化為出血的風(fēng)險，開始抗凝的時間應(yīng)該推后如不存在腦梗死或出血，應(yīng)盡快考慮OAC治療,華法林的優(yōu)點,已有60余年的使用歷史價格便宜可用INR檢測藥效有拮抗藥物腎功能不全者可以使用,華法林的缺點,起效慢，停藥可逆性慢需定期檢測劑量反應(yīng)難以預(yù)測治療劑量范圍窄多種藥物及食物的影響亞洲人群藥效是西方人50%，但出血風(fēng)險是其2倍,新型口服抗凝藥（NOAC）,達(dá)比加群：直接凝血酶抑制劑利伐沙班、阿哌沙班：Xa因子抑制劑,新型口服抗凝藥在凝血級聯(lián)反應(yīng)中的治療靶點,1.AdaptedfromTurpieAG.EurHeartJ2008;29:15565;2.EllisDJetal.Circulation2009;22:120:102935;3.BousserMGetal.Lancet2008;371:31521;4.LopesRDetal.AmHeartJ2010;159:3319;5.EikelboomJWetal.AmHeartJ2010;159:34853;6.ROCKET-AFStudyInvestigators.AmHeartJ2010;159:34047;7.NCT00781391;availableatwww.ClinicalT;accessedSept09;10.ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:113951;,1,璜達(dá)肝葵鈉3,新型口服抗凝藥（NOAC）,RE-LY,ROCKET-AF,ARISTOTLE和ENGAGEAF-TIMI48研究結(jié)果,ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:1139-51.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;363:1875-1876.PatelM,etal.NEnglJMed.2011Sep8;365(10):883-91.GrangerCB,etal.NEnglJMed.2011;365(11):981-92.GiuglianoRP,etal.NEnglJMed.2013;369:2093-2104,達(dá)比加群酯的應(yīng)用指征,用于CHADS2評分1的非瓣膜病房顫患者（以下危險因素至少一項者）：心力衰竭，NYHA心功能II級；高血壓；年齡75歲；糖尿?。幌惹霸凶渲?、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞。,以下情況禁忌應(yīng)用：重度腎功能不全（CrCl不足30ml/min)臨床活動性出血或合并大出血風(fēng)險的疾病合并禁忌藥物者（具體見后）人工瓣膜,達(dá)比加群酯的藥物相互作用,達(dá)比加群不通過細(xì)胞色素P450代謝，而且對人細(xì)胞色素P450酶無體外作用；作為外流轉(zhuǎn)體P-gp的底物，聯(lián)用強效P-gp抑制劑、誘導(dǎo)劑時會出現(xiàn)相互作用,禁忌合用,需要注意,無顯著影響,地高辛質(zhì)子泵抑制劑H2受體抑制劑,達(dá)比加群酯的劑量選擇,*包括強效P-糖蛋白抑制劑如胺碘酮、維拉帕米、奎尼丁、克拉霉素等；其他可能增加出血風(fēng)險的藥物如阿司匹林、氯吡格雷、非甾體抗炎藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑或選擇性5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑等。,應(yīng)用達(dá)比加群酯不需常規(guī)監(jiān)測,個別情況下（器官的嚴(yán)重出血、懷疑服藥過量、需要急診手術(shù)）時，以下檢測指標(biāo)，可以評估服用達(dá)比加群后的抗凝強弱：,*谷濃度：在臨近服用下次藥物前測定的濃度,INR不適合于監(jiān)測達(dá)比加群酯的抗凝活性,需要常規(guī)抗凝監(jiān)測,抗凝效果不可預(yù)測,狹窄的治療窗（INR范圍2.0-3.0）,緩慢起效/失效,藥物-食物相互作用,藥物-藥物相互作用,華法林抵抗,頻繁的劑量調(diào)整,傳統(tǒng)的口服抗凝藥華法林,穩(wěn)定、可預(yù)測的抗凝效果,不受治療窗限制,起效迅速,無需常規(guī)抗凝監(jiān)測,無食物相互作用,藥物相互作用少,特異性阻斷凝血途徑,新型口服抗凝藥物泰畢全,新