PPT大隱靜脈剖析.ppt

,大隱靜脈曲張手術方法,吳小琴,2015年7月手術室,病因病理,下肢靜脈分淺、深兩組，淺組有大隱靜脈、小隱靜脈，深組為股靜脈和腘靜脈。大隱靜脈主干于隱靜脈裂孔處進入股靜脈，小隱靜脈于腘窩處匯入腘靜脈。深淺兩組間，均有交通支互相溝通，并都有靜脈瓣，防止血液倒流。正常時，依靠靜脈瓣的導向作用和血流動力學機制，保持血液由遠而近、由淺入深的正常流向。下肢靜脈曲張，按期發(fā)病原因，分原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性靜脈曲張最多見，主要的成因是先天性靜脈壁薄弱，瓣膜發(fā)育不良，如再長期從事負重勞動使腹壓增高，或長時間站立工作，造成下肢靜脈內(nèi)壓力升高，就會促使靜脈管腔擴大，以致靜脈瓣關閉不全，血流就會由上而下，由深向淺倒流，使淺靜脈內(nèi)壓力更加增高。久之淺靜脈就會逐漸延長、彎曲并擴張形成靜脈曲張。繼發(fā)性下肢靜脈曲張，系指下肢深靜脈因炎癥、血栓形成而發(fā)生阻塞、妊娠子宮或盆腔內(nèi)腫瘤壓迫髂外靜脈等原因，造成下肢淺靜脈的代償性曲張，臨床上較少見。,臨床表現(xiàn),大隱靜脈曲張較小隱靜脈曲張更多見。在小腿部淺靜脈曲張、彎曲、隆起，似蚯蚓狀，直立時更明顯；站立過久或走長路時，長感下肢沉重發(fā)脹、小腿酸痛、易疲勞。后期，小腿部皮膚常出現(xiàn)營養(yǎng)障礙，如萎縮、干燥、毛發(fā)脫落、色素沉著、足背部水腫等。輕微損傷后可造成經(jīng)久不愈的慢性潰瘍。如曲張靜脈破裂、則可引起較大量出血。,適應癥1.下肢淺靜脈曲張明顯，伴有小腿脹痛和腫脹，色素沉著，慢性復發(fā)性潰瘍。2.大隱靜脈及交通支瓣膜功能不全者。3.既往無深靜脈血栓形成病史，且深靜脈瓣膜功能良好者。,術前準備1.下肢有潰瘍者，經(jīng)處理后創(chuàng)面較清潔，炎癥已控制。2.因手術和創(chuàng)傷范圍較廣泛，術前24小時應用抗生素。3.剃除陰毛，并準備患肢皮膚。4.用龍膽紫液標出曲張靜脈的部位和走行，以利手術。麻醉腰麻或硬膜外麻醉。,手術步驟1.切口在股動脈內(nèi)側(cè)，自腹股溝韌帶向下作彎向內(nèi)側(cè)的縱行或斜行切口。長約6cm。2.分離大隱靜脈切開皮膚，皮下組織，在股動脈內(nèi)側(cè)切開淺筋膜，顯露卵圓窩，即可發(fā)現(xiàn)大隱靜脈與股靜脈的匯合處。用彎止血鉗分離出大隱靜脈主干。3.切斷大隱靜脈分支沿靜脈干分離，找出旋髂淺、腹壁淺、陰部外淺、股外側(cè)和股內(nèi)側(cè)靜脈等分支，并一一結(jié)扎、切斷。這些分支的位置和數(shù)目有較大變異，所以手術時應盡量顯露該部，仔細尋找各個分支，直至大隱靜脈進入股靜脈處。4.結(jié)扎大隱靜脈從大隱靜脈后方引起一根粗絲線，在距離股靜脈0.51.0cm處結(jié)扎大隱靜脈。在結(jié)扎線的遠端鉗夾兩把止血鉗，在鉗間切斷靜脈，在近端鉗的近端加作縫扎。5.插入、推進大隱靜脈剝離器自切斷的靜脈遠端向下插入硬式或軟式靜脈剝離器，沿靜脈向下推進。如遇到阻力，表示可能已達靜脈曲折部位或已達深靜脈交通支的平面，在皮膚外觸膜到剝離器圓柱狀金屬頭后，在相應處的皮膚另作一小切口，顯露該處靜脈，在剝離器頭部的上、下兩端結(jié)扎血管，并于兩結(jié)扎線間切斷靜脈。,6.抽出靜脈將剝離器自卵圓窩切口處均勻用力拉出，邊抽邊壓迫止血，整條大隱靜脈可隨之而出。亦可將大隱靜脈用相同方式自下部切口拉出。7.繼續(xù)分段切除繼續(xù)從下段切口以同樣方法向下分段抽出曲張的靜脈，直至踝部。曲張靜脈的主干剝脫后，對仍然顯現(xiàn)的粗大分支，亦要仔細分離、剝脫。8.切除瓣膜功能不全的交通支在抽剝主干或分支過程中，如遇到阻力并見該處皮膚凹隱，常常提示該處有較粗的交通支，應另作小切口，將血管分離后，予以結(jié)扎、切斷。9.縫合縫合各切口，整個下肢用彈力繃帶或彈力襪均勻用力包扎，以防剝脫部位出血。,體察方法：1.深靜脈回流試驗：讓病人站立，待靜脈充盈曲張后，在大腿中部扎止血帶。然后囑病人用力作伸屈膝關節(jié)活動20次左右后觀察，如曲張靜脈程度消失或充盈程度減輕，則表示深靜脈通暢；反之靜脈充盈不消失或加重，并又脹痛不適，說明深靜脈有阻塞，淺靜脈曲張為繼發(fā)性，禁忌手術治療。2.淺靜脈及交通支瓣膜功能試驗：可了解瓣膜損害情況，對手術方法的選擇有指導意義。方法是：病人平臥，抬高患肢，使曲張靜脈血液排空，用止血帶扎在大腿根部，以阻止大隱靜脈血液回流，然后讓病人站立，仔細觀察大隱靜脈充盈情況。如在30秒內(nèi)不充盈，放松止血帶后則迅速充盈，表示交通支瓣膜功能良好，大隱靜脈入股靜脈處瓣膜功能不全；若上述試驗在30秒鐘內(nèi)即充盈，而放松止血帶后充血更加明顯，說明交通支和大隱靜脈入股靜脈處瓣膜功能均不健全。此外，需了解患者既往有無出血傾向或血液病史，并進行凝血功能測定。,術中注意事項1.大隱靜脈根部的解剖要清楚，一切分支靜脈均須切斷、結(jié)扎，以防復發(fā)。2.如局麻解剖不清或?qū)^于肥胖的病人，可在內(nèi)踝部或膝下小腿內(nèi)側(cè)切口，分離出大隱靜脈，切斷后將剝離器插入近心斷端，向上推進至腹股溝部，這樣就可以找到大隱靜脈主干。3.在大隱靜脈和股靜脈的匯合處，二者之間有一層篩筋膜，不能輕易切開，以免誤傷股靜脈。術中一旦損傷股靜脈，應立即擴大切口，充分顯露股靜脈損傷部位，用5-0尼龍線進行靜脈修補術。若股靜脈完全切斷，應取一段自體大隱靜脈做間置股靜脈移植術。4.若曲張靜脈迂曲明顯，不能順利插入剝離器時，不必勉強一次抽出，可多作小切口，在皮下分段分離、結(jié)扎、切除曲張靜脈團。而后抽出剩余的大隱靜脈干。5.如在內(nèi)踝上有色素沉著、濕疹或潰瘍，表明內(nèi)踝交通支瓣膜功能不全，應在內(nèi)踝處剝脫大隱靜脈、