多重耐藥菌感染防控與治療新版PPT課件

.,1,多重耐藥菌感染防控與治療,日照市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科閆培清2017.8,.,2,多重耐藥菌感染防控與治療,多重耐藥菌定義常見多重耐藥菌多重耐藥菌耐藥機(jī)制多重耐藥菌感染預(yù)防多重耐藥菌感染治療,.,3,多重耐藥、廣泛耐藥和泛耐藥細(xì)菌的定義,多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）主要是對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。廣泛耐藥細(xì)菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)指細(xì)菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對黏菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感(最新上市達(dá)托霉素)。泛耐藥細(xì)菌(全耐藥)（pandrug-resistantbacteria,PDR)指對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對包括黏菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）的通知中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)20115號,.,4,多重耐藥、廣泛耐藥和泛耐藥細(xì)菌的定義,.,5,多重耐藥、廣泛耐藥和泛耐藥細(xì)菌關(guān)系,PDR泛耐藥細(xì)菌XDR廣泛耐藥細(xì)菌MDR多重耐藥細(xì)菌,.,6,定義存在的問題,MDRO三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥抗菌藥物如何分類，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)如何區(qū)分對某一類敏感或者耐藥,.,7,多重耐藥菌感染防控與治療,多重耐藥菌定義常見多重耐藥菌多重耐藥菌耐藥機(jī)制多重耐藥菌感染預(yù)防多重耐藥菌感染治療,.,8,常見多重耐藥菌包括,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶NDM-1或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細(xì)菌）多重耐藥銅綠假單胞菌（-）多重耐藥鮑曼不動桿菌（-）,.,9,多重耐藥G-桿菌,腸桿菌科：ESBLS（肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌等）耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）非發(fā)酵菌屬（多重耐藥）銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌,.,10,多重耐藥革蘭陽性菌,MRSA甲氧西林耐藥金葡菌VISA萬古霉素中介金葡菌VRSA萬古霉素耐藥金葡菌VRE萬古霉素耐藥腸球菌,.,11,多重耐藥菌增多原因,產(chǎn)生增多（抗生素選擇性壓力）由于過度使用及不合理使用抗生素，篩選出基因突變或耐藥基因轉(zhuǎn)移的MDRO傳播增多通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播。,.,12,MDRO感染危害,感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；細(xì)菌耐藥是全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)。目前，每年耐藥性感染導(dǎo)致全球70萬人死亡，23萬新生兒因此不治夭折感染后住院時間和住重癥監(jiān)護(hù)室（）時間延長用于感染診斷、治療的費(fèi)用增加抗菌藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險增加成為傳播源。,.,13,細(xì)菌耐藥不僅是醫(yī)學(xué)問題，也是政治經(jīng)濟(jì)問題,二十國集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)人杭州峰會公報，在最后一部分專門列舉闡述影響世界經(jīng)濟(jì)的深遠(yuǎn)因素，包括英國脫歐、氣候變化、難民、恐怖主義、抗生素耐藥性等5項。這就意味著，抗生素耐藥性的話題已經(jīng)上升到了國際高度，嚴(yán)重威脅公共健康、經(jīng)濟(jì)增長和全球經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定。,MDRO感染危害,.,14,多重耐藥菌感染防控與治療,多重耐藥菌定義常見多重耐藥菌多重耐藥菌耐藥機(jī)制多重耐藥菌感染預(yù)防多重耐藥菌感染治療,.,15,細(xì)菌耐藥機(jī)制,靶位改變細(xì)胞壁滲透性改變滅活酶產(chǎn)生主動外排作用生物被膜形成,.,16,多重耐藥菌感染防控與治療,多重耐藥菌定義常見多重耐藥菌多重耐藥菌耐藥機(jī)制多重耐藥菌感染預(yù)防多重耐藥菌感染治療,.,17,MDRO感染防控,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）的通知中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2011-01-26衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)20115號,.,18,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）的通知（2011.1.17）,一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力,.,19,多重耐藥菌感染的防控措施,一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。,.,20,多重耐藥菌感染的防控措施,（二）加強(qiáng)重點環(huán)節(jié)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）新生兒室血液科病房呼吸科病房神經(jīng)科病房燒傷病房接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者,.,21,多重耐藥菌感染的防控措施,（三）加大人員培訓(xùn)力度。院級培訓(xùn)2次/年科室培訓(xùn)提高認(rèn)識，強(qiáng)化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)等知識培訓(xùn)。確保醫(yī)務(wù)人員掌握多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。,.,22,多重耐藥菌感染的防控措施,二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。洗手衛(wèi)生手消毒外科手消毒嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T313-2009）洗手或衛(wèi)生手消毒指征直接接觸患者前后進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后。摘手套后,.,23,控制醫(yī)院感染最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)方法,手衛(wèi)生,.,24,多重耐藥菌感染的防控措施,（二）嚴(yán)格實施隔離措施盡量選擇單間隔離，沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械專人專用，并及時消毒處理。不能專人專用的醫(yī)療器械使用后擦拭消毒醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理操作時多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行,.,25,多重耐藥菌感染的防控措施,（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，有效預(yù)防多重耐藥菌感染（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作。加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面采用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行,.,26,多重耐藥菌感染的防控措施,三、合理使用抗菌藥物醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938（史上最嚴(yán)）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立和完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報告和趨勢分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。,.,27,多重耐藥菌感染的防控措施,三、合理使用抗菌藥1.嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征2.盡早實施目標(biāo)性治療3.正確解讀臨床微生物檢查結(jié)果4.結(jié)合藥物PK/PD特點選擇合適的抗菌藥物5.規(guī)范預(yù)防用藥,.,28,多重耐藥菌感染的防控措施,三、合理使用抗菌藥物抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）2017.4.29日照市中醫(yī)醫(yī)院啟動會。,.,29,多重耐藥菌感染的防控措施,四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作。重視醫(yī)院感染管理部門的建設(shè)，積極開展常見多重耐藥菌的監(jiān)測。對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊咭M(jìn)行監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力。加強(qiáng)臨床微生物實驗室的能力建設(shè)，提高其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測水平。患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔。,.,30,最新MDROBundle,Contactprecautions接觸隔離Minimizesharedequipment減少設(shè)備共用Environmentalcleaning環(huán)境清潔HAIPreventiveBundles醫(yī)院感染的組合預(yù)防Catheter-associatedBSI導(dǎo)管相關(guān)血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸機(jī)相關(guān)肺炎Catheter-associatedUTI導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染Activesurveillancecultures主動監(jiān)測培養(yǎng)Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌藥物管理,.,31,多重耐藥菌感染防控與治療,多重耐藥菌定義常見多重耐藥菌各種多重耐藥菌定義標(biāo)準(zhǔn)多重耐藥菌耐藥機(jī)制多重耐藥菌感染預(yù)防多重耐藥菌感染治療,.,32,多重耐藥菌抗菌治療總體原則,經(jīng)驗性治療應(yīng)充分評估患者感染可能的病原菌及其耐藥性，選擇敏感率高的藥物，目標(biāo)治療應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物多重耐藥革蘭陰性菌尤其是非發(fā)酵菌感染推薦聯(lián)合治療，足量的藥物和充分的療程，藥物的選擇應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果和患者病情進(jìn)行決策根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，結(jié)合患者特點，根據(jù)藥物代謝動力學(xué)藥物效應(yīng)動力學(xué)(PKPD)選擇合適的給藥劑量和用藥方式,.,33,多重耐藥菌抗菌治療總體原則,需結(jié)合臨床給予最佳支持治療和良好的護(hù)理，并盡可能去除高危因素抗感染治療的目標(biāo)應(yīng)該是臨床感染情況的緩解，不應(yīng)將耐藥細(xì)菌的清除作為停用抗菌藥物的指征多重耐藥菌的治療需要臨床醫(yī)生、臨床藥師和臨床微生物醫(yī)生的溝通和協(xié)作，建議對于抗菌藥物選擇困難的耐藥菌進(jìn)行聯(lián)合藥敏、篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案,.,34,產(chǎn)ESBLs腸桿菌感染的治療,產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌抗菌藥物碳青霉烯類：對產(chǎn)ESBLs菌株具有高度抗菌活性，是重癥感染(重癥膿毒癥或膿毒性休克)患者的首選。-內(nèi)酰胺類一-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑：目前對產(chǎn)ESBLs菌株感染治療有較好臨床療效的是頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦，可用于輕中度感染患者的主要選擇氟喹諾酮類和氨基糖苷類：可作為重癥感染的聯(lián)合用藥多黏菌素和替加環(huán)素：主要用于碳青霉烯類抗生素耐藥菌株所致感染的治療(CRE)，或用于-內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染的治療,.,35,MDRAB感染的治療,治療選擇,氨芐西林/舒巴坦,頭孢哌酮/舒巴坦,碳青霉烯類,氨基糖苷類,氟喹諾酮類,.,36,PDRAB感染的治療,頭孢哌酮/舒巴坦,多西環(huán)素,替加環(huán)素,多黏菌素E,米諾環(huán)素,.,37,PDRAB感染的治療,替加環(huán)素,舒巴坦制劑,氨基糖苷類,喹諾酮類,