哮喘診斷及鑒別診斷ppt課件

,支氣管哮喘的診斷及鑒別診斷,哮喘是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎癥細胞參與的慢性氣道炎癥，這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,支氣管哮喘的定義（1994年，1998年）,哮喘是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎癥細胞參與的慢性氣道炎癥，這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,支氣管哮喘的定義（1994年，1998年）,支氣管哮喘的定義（2002年),哮喘是由許多細胞及細胞組份參與的慢性氣道炎癥，這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,一、癥狀：咳嗽、咳痰、胸悶、呼氣性呼吸困難、喘息等。二、體征：胸廓膨隆，叩診呈過清音，呼氣延長，呼氣相哮鳴音，嚴重時呼吸費力、三凹征、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運動、心率增快、奇脈等。緩解期：可無癥狀及體征。,臨床表現(xiàn),.,8,誘發(fā)因素：發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重；時間性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重；可逆性：自行或經(jīng)平喘藥治療緩解。,臨床特征：,什么東西會誘發(fā)哮喘？,塵螨煙草煙霧動物毛發(fā)室外花粉霉菌蟑螂,運動緊張、興奮或強烈情緒病毒感染化學(xué)氣霧劑霧剤藥物,什么東西會誘發(fā)哮喘？,.,11,誘發(fā)因素：發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重；時間性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重；可逆性：自行或經(jīng)平喘藥治療緩解。,臨床特征：,.,12,美國跳水名將洛加尼斯,.,13,美國田徑全能喬伊娜,.,14,證實哮喘的檢查：,氣道反應(yīng)性測定支氣管舒張試驗呼氣峰流速（PEFR）晝夜波動率,什么是氣道高反應(yīng)性（BHR）,俗稱氣管敏感，是指氣管、支氣管對多種物理、化學(xué)、生物刺激因素表現(xiàn)出一種過強過快的反應(yīng)引起咳嗽呼吸困難喘息咳痰等癥狀,氣道高反應(yīng)性的評價,客觀評價：支氣管激發(fā)試驗讓受檢者依據(jù)標準化的程序，從少到多從稀到濃依次吸入激發(fā)劑（如組織胺、乙酰甲膽堿等），比較吸入前后的肺功能變化，判斷是否存在BHR及其嚴重程度,臨床粗略判斷：可以通過了解患者對氣候改變刺激性氣味劇烈運動等是否會導(dǎo)致哮喘癥狀，粗略判斷BHR的存在和嚴重程度,重度BHR:0.1umol(0.03mg)中度BHR：0.10.8umol(0.030.24mg)輕度BHR：0.93.2umol(0.250.98mg)極輕度BHR：3.37.8umol(0.992.20mg),支氣管組胺激發(fā)試驗：吸入組胺累積劑量7.8mol范圍內(nèi)FEV1下降20者為AHR；PD20-FEV1(使FEV1下降20%所需吸入組胺量),*適用于FEV170預(yù)計值或以上的患者。,BHR-哮喘的有力證據(jù)：輕度BHR需結(jié)合臨床表現(xiàn)來診斷極輕度BHR中度BHR幾乎可以肯定是哮喘重度BHR,.,19,證實哮喘的檢查：,氣道反應(yīng)性測定支氣管舒張試驗呼氣峰流速（PEFR）晝夜波動率,.支氣管舒張試驗：-評價氣道阻塞可逆程度方法：吸入2激動劑后15分鐘，F(xiàn)EV1(PEFR)增加15，且絕對值增加200ml（成人）為陽性。吸入2激動劑后FEV1值-FEV1基礎(chǔ)值FEV1改善率=x100%FEV1基礎(chǔ)值陽性-哮喘的有力證據(jù)*適用于發(fā)作期，EFV170%的正常預(yù)計值者。,.,21,證實哮喘的檢查：,氣道反應(yīng)性測定支氣管舒張試驗呼氣峰流速（PEFR）晝夜波動率,幾種常見的簡易峰流速儀,簡易的運動激發(fā)試驗及支氣管擴張試驗,多變性、時間規(guī)律性-哮喘臨床特征之一測定方法：每日清晨6-8時及晚上6-8時測PEFR，至少連續(xù)測定1周。計算方法：PEFR高值-PEFR低值PEFR晝夜波動率=x100%(PEFR高值+PEFR低值)/2如20是支持哮喘的有力證據(jù)。,3.PEFR晝夜波動率：,.,24,證實哮喘的檢查：,氣道反應(yīng)性測定：支氣管舒張試驗:PEFR監(jiān)測：,EFV13),真正嚴重程度=目前治療級別+目前嚴重程度級別,2002GINA,病例2,患兒，男，5歲，咳嗽，氣喘5月，予每天400微克BDP等治療，目前癥狀如下：白天癥狀每周2-3次，發(fā)作時影響活動，夜間癥狀每月1次，PEF85%Pre,PEFR25%。,輕度持續(xù)的治療方案,輕度持續(xù),間歇發(fā)作,輕度持續(xù),中度持續(xù)性哮喘,該患者目前的治療級別？,實際的哮喘分級？,.,36,我不笨！,.,38,.,39,哮喘急性發(fā)作嚴重度分級,*輕度發(fā)作*中度發(fā)作*重度發(fā)作*危重發(fā)作,.,40,哮喘急性發(fā)作嚴重度分級,一般情況：體位精神狀態(tài)說話方式出汗,呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率氣促輔助呼吸肌參與運動及三凹征喘鳴音吸入2激動劑后PEFR占正常預(yù)計值或平素最高值%血氣分析結(jié)果,心血管體征：心率奇脈,“只咳不喘”,鑒別診斷,.,47,肺炎支原體肺炎：肺炎支原體引起，刺激性干咳，無呼吸困難,咳嗽可延續(xù)4-6個月，主要與CVA鑒別。主要鑒別點：*既往無反復(fù)咳嗽、氣喘病史；*本次常上感起病，咳嗽遷延不愈；*胸片：斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性；*冷凝集試驗1/64陽性或肺炎支原體抗體陽性；*支氣管激發(fā)試驗陰性、PEFR晝夜變異率15；*大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。,.,48,致病特點：,肺炎支原體,粘附于氣道上皮,粘附裝置,細胞毒反應(yīng),上皮損傷壞死,（P1蛋白）,過氧化氫,臨床特點：,刺激性干咳，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。,一類無細胞壁、可獨立生活的最小原核細胞微生物,微生物學(xué)特點：,肺炎支原體的特點,.,49,肺炎支原體肺炎：肺炎支原體引起，刺激性干咳，無呼吸困難,咳嗽可延續(xù)4-6個月，主要與CVA鑒別。主要鑒別點：*既往無反復(fù)咳嗽、氣喘病史；*本次常上感起病，咳嗽遷延不愈；*胸片：斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性；*冷凝集試驗1/64陽性或肺炎支原體抗體陽性；*支氣管激發(fā)試驗陰性、PEFR晝夜變異率15；*大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。,.,50,毛細支氣管炎：多為呼吸道合胞病毒引起。臨床特點：*多見于3y尤其6M*既往無反復(fù)發(fā)作史；*起病急，先有上感癥狀，喘憋、呼吸困難；*體征：呼氣延長，呼氣相喘鳴音及細濕羅音；*胸片：彌漫性肺氣腫及斑片狀陰影；*吸入2激動劑及全身使用激素療效不確切；*與哮喘關(guān)系密切。,.,51,肺結(jié)核：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促、氣喘（氣道內(nèi)膜結(jié)核）主要鑒別點：*TB接觸史；*TB慢性中毒癥狀；*PPD試驗陽性；*痰涂片找到抗酸桿菌，痰TB-PCR陽性；*支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陰性、24小時PEFR變異率6mm)或竇腔模糊不清治療后(鼻血管收縮劑，鼻吸入皮質(zhì)激素，鼻竇炎加用抗生素，咳嗽明顯減輕）,.,61,胃食道返流性咳嗽（GER）,慢性咳嗽有返流癥狀(燒心，上腹脹飽，胸悶)24小時食道pH監(jiān)測：咳嗽癥狀相關(guān)概率(SAP95)或/和Demeester總積分14.72積極抗返流治療有效,.,62,謝謝！,.,63,癔?。捍竽X皮質(zhì)暫時性功能失調(diào)引起的功能性疾病。臨床特點：*多見于青壯年，女性男性；*具有“歇斯底里”性格；*常因受到精神刺激發(fā)?。?突發(fā)突止，表現(xiàn)多種多樣；*家人及醫(yī)生的緊張、過分關(guān)心會使病情加重；*可經(jīng)暗示治療緩解。,1.,伴胃-食道返流的支氣管哮喘：,特點：*可伴上腹飽脹、燒心、噯氣、反酸等*夜間哮喘癥狀明顯加重；*抗哮喘治療效果不佳；*加用抗反流治療效果好；*食道24小時PH值監(jiān)測可助診斷。,1/3的兒童哮喘患者并存有胃-食道返流,為什么哮喘常在夜間發(fā)作,神經(jīng)調(diào)節(jié)因素：在夜間迷走神經(jīng)的興奮性增高，從而使支氣管平滑肌收縮內(nèi)分泌調(diào)節(jié)因素：夜間腎上腺素和皮質(zhì)激素分泌水平降低，使支氣管平滑肌容易痙攣,支氣管哮喘,慢性支氣管炎,發(fā)病年齡病史誘因癥狀體征緩解規(guī)律肺功能,兒童、青少年反復(fù)喘息，個人及家族過敏史過敏原、上感、運動、天氣變化發(fā)作性呼氣性呼吸困難呼氣延長、呼氣相哮鳴音緩解快，經(jīng)平喘藥或自行緩解支氣管激發(fā)或擴張試驗陽性、PEFR波動率20%,中老年反復(fù)咳嗽、咳痰，長期吸煙史上感咳嗽、咳痰，癥狀持續(xù)干濕羅音緩解慢，緩解期仍有癥狀支氣管激發(fā)或擴張試驗陰性、PEFR波動率15%,支氣管哮喘,心源性哮喘,發(fā)病年齡病史誘因癥狀體征緩解辦法心電圖超聲心動圖,兒童、青少年反復(fù)喘息，個人及家族過敏史過敏原、上感、運動、天氣變化發(fā)作性呼氣性呼吸困難呼氣延長、呼氣相哮鳴音吸入2激動劑正?；蛞贿^性P波正常,中老年心血管疾病史感染、勞累、過快或過量輸液夜間陣發(fā)性、端坐呼吸、粉紅泡沫痰濕羅音，心臟病體征洋地黃、利尿劑、嗎啡心律失?；蚍渴覕U大解剖學(xué)異常,.,68,支氣管肺癌：中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴感染時或氣道腔內(nèi)生長型腫瘤，可出現(xiàn)類似哮喘癥狀，肺部可聞及哮鳴音。鑒別要點：*癥狀進行性加重，常無誘因；*咳嗽可有血痰；*支氣管激發(fā)試驗陰性或24小時PEFR變異率95%)PEF50%正常預(yù)計值對2激動劑反應(yīng)良好,輕/中度非危及生命發(fā)作,中/重度非危及生命發(fā)作,喘息或咳嗽，伴中度呼吸窘迫講話斷續(xù)成短句呼吸頻率增快，心率增快SaO290-95%PEF50%正常預(yù)計值對2激動劑反應(yīng)不完全,喘息或咳嗽，伴嚴重呼吸窘迫不能講話衰竭狀態(tài)/意識模糊發(fā)紺、三凹征呼吸淺弱、喘鳴音消失呼吸頻率及心率明顯增快SaO290%PEF33%正常預(yù)計值對2激動劑無反應(yīng),有潛在生命危險發(fā)作,氣霧劑使用方法調(diào)查結(jié)果,(n=309,使用半