糖尿病非酮癥高滲綜合征診療常規(guī)

糖尿病非酮癥高滲綜合征 【 病史采集 】 1可無(wú)明顯糖尿病史，但發(fā)病前多有糖尿病癥狀； 2誘因： （1）致血糖升高因素：輸入葡萄糖液，大量飲用含糖飲料，感染及應(yīng)激狀態(tài)，使用糖皮質(zhì)激素，伴發(fā)甲亢，肢端肥大癥，皮質(zhì)醇增多癥； （2）致失水、脫水因素：嘔吐、腹瀉、限水、使用各種利尿劑； （3）腎功能不全。 3癥狀：口渴、多尿、倦怠、乏力、神經(jīng)精神癥狀，重者昏迷。 【 體格檢查 】 1嚴(yán)重的脫水癥狀：皮膚、粘膜干燥，眼球下陷； 2低血壓，甚至休克； 3神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、昏迷，偏癱、失語(yǔ)、局限性癲癇樣抽搐等。 【 輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)室檢查：急查血糖、血電解質(zhì)、腎功能、血漿滲透壓（或自行計(jì)算）、尿糖、尿酮，常規(guī)檢查血、尿、大便常規(guī)、肝功能； 2心電圖、胸部線(xiàn)片，酌情行頭部CT以利鑒別診斷。 【 診斷標(biāo)準(zhǔn) 】 根據(jù)嚴(yán)重脫水、低血壓、神經(jīng)精神癥狀、體溫升高及有誘因等臨床特點(diǎn)，結(jié)合有效血漿滲透壓320mOsm/L，血糖、血鈉明顯升高、尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、尿酮陰性或較輕可予診斷。 【 鑒別診斷 】 1糖尿病酮癥酸中毒； 2乳酸性酸中毒； 3低血糖昏迷； 4急性腦血管損傷。 【 治療原則 】 1一般治療： （1）吸氧； （2）建立靜脈輸液通道； （3）意識(shí)障礙者留置尿管，記液體出入量； （4）監(jiān)測(cè)生命體征； （5）監(jiān)測(cè)血糖、血電解質(zhì)及血漿滲透壓； （6）消除誘因，積極抗感染。 2補(bǔ)液： （1）胃腸道補(bǔ)液：鼓勵(lì)病人飲水，意識(shí)障礙者插胃管分次注水，每小時(shí)200400ml； （2）靜脈補(bǔ)液：先輸生理鹽水10002000ml，有休克者間斷輸入膠體溶液，輸入生理鹽水后血漿滲透壓仍350mOsm/L，血鈉155mmol/L者，可輸0.450.6氯化鈉溶液，至血漿滲透壓降至330mOsm/L后改為等滲液，液體總?cè)肓考s為體重12%。 3胰島素治療： （1）以中性速效胰島素0.1uKg-1h-1加入生理鹽水持續(xù)靜滴，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，避免血糖下降過(guò)快，以防出現(xiàn)腦水腫。如血糖下降速度11.1mmol/L/h，胰島素輸入速度減緩。 （2）血糖下降16.7mmol/L，改為5葡萄糖液，按糖胰比例4克：1U加入胰島素，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，維持血糖11.1 mmol/L上下； 4補(bǔ)鉀：除高血鉀、無(wú)尿者暫緩補(bǔ)鉀外，治療開(kāi)始即予靜脈補(bǔ)鉀； 5防治腦水腫、心衰、腎衰等并發(fā)癥：對(duì)高齡，有心腦血管病變者注意控制輸液速度；有腦水腫者可予補(bǔ)充白蛋白與速尿聯(lián)合脫水治療；積極補(bǔ)液4h尚無(wú)尿者，應(yīng)予利尿劑。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 1臨床治愈：臨床癥狀消失，血漿滲透壓降至正常，血糖控制達(dá)標(biāo)； 2達(dá)臨床治愈且已摸索出最佳治療方案者可出院。 糖尿病非酮癥高滲綜合征 糖尿病非酮癥高滲綜合征(Diabetic Nonketotic Hyperosmolar Syndrome DNHS) 基本病因是胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，在各種誘因作用下，血糖顯著升高，引起滲透性利尿，使水和電解質(zhì)大量丟失。由于患者多有不同程度的腎功能損害和沒(méi)能及時(shí)補(bǔ)充水分，使高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加重，最后導(dǎo)致發(fā)病?；颊哂袊?yán)重的高血糖、脫水、高血鈉、血漿滲透壓升高，但無(wú)明顯的酮癥酸中毒，患者常有意識(shí)障礙或昏迷。癥狀糖尿病非酮癥高滲綜合征(Diabetic Nonketotic Hyperosmolar Syndrome DNHS):基本病因是胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，在各種誘因作用下，血糖顯著升高，引起滲透性利尿，使水和電解質(zhì)大量丟失。由于患者多有不同程度的腎功能損害和沒(méi)能及時(shí)補(bǔ)充水分，使高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加重，最后導(dǎo)致發(fā)病?；颊哂袊?yán)重的高血糖、脫水、高血鈉、血漿滲透壓升高，但無(wú)明顯的酮癥酸中毒，患者常有意識(shí)障礙或昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查1) 血糖:多高于33.3mmol/L(600mg/dl)，可達(dá)111.1mmol/L(2000mg/dl)。如低于20mmol/L(360mg/dl)可以排除本病。2) 血鈉、血鉀。血鈉常升高，多大于145.0mmol/L，血鉀多正?；蚪档?，少數(shù)可升高。但不論血漿的水平如何，總體鈉和鉀都是丟失的。此外還常有鈣、鎂及磷的丟失。3) 血尿素氮(BUN)與肌酐(Cr):常顯著升高，反映有嚴(yán)重的脫水和腎功能不全。BUN可達(dá)21-36mmol/L(60-100mg/dl)，Cr可達(dá)123-660mmol/L(1.4-7.5mg/dl)，BUN/Cr可達(dá)30/1，正常多在10-20/1。4) 血漿滲透壓:血漿滲透壓可直接測(cè)定也可根據(jù)血糖、血漿電解質(zhì)水平進(jìn)行計(jì)算。計(jì)算公式如下:血漿滲透壓(mmol/L)=2(Na+K+血糖/18+BUN/2.8式中鈉與鉀離子的單位為mmol/L，血糖及BUN單位為mg/dl，因?yàn)槠咸烟欠肿恿繛?80，BUN分子中含2個(gè)氮原子，氮原子量之和為28，為把mg/dl換成mmol/L，應(yīng)分別把血糖及BUN除以18及2.8。正常人血漿滲透壓為280-300mmol/L ，超過(guò)350mmol/L，即可診斷為高滲，這是糖尿病非酮癥高滲綜合征的重要特征和診斷依據(jù)。由于BUN能自由通過(guò)細(xì)胞膜，不能構(gòu)成細(xì)胞外液的有效滲透壓，故有人主張?jiān)谟?jì)算時(shí)略去BUN，而計(jì)算血漿有效滲透壓計(jì)算公式如下血漿有效滲透壓(mmol/L)=2(Na+K+血糖/18糖尿病非酮癥高滲綜合征血漿有效滲透壓高于320mmol/L。5) 酸堿平衡:約半數(shù)患者有輕度或中度代謝性酸中毒。表現(xiàn)為陰離子間隙擴(kuò)大，血清碳酸氫離子水平及pH下降，pH多高于7.3。6) 尿糖、尿酮體:尿糖多強(qiáng)陽(yáng)性;酮體多為陰性或弱陽(yáng)性。診斷當(dāng)遇到有意識(shí)障礙