高血壓腦出血外科治療指南PPT課件

高血壓腦出血外科治療指南,通?？h人民醫(yī)院外二科張誠(chéng),2006年1月4日，沙龍因重度中風(fēng)入院2006年1月5日，沙龍接受兩次手術(shù)，消除顱內(nèi)淤血2006年1月6日，沙龍顱內(nèi)再次出血，院方進(jìn)行第三次手術(shù)，長(zhǎng)期昏迷2014年1月11日逝世,高血壓腦出血外科治療指南,高血壓腦出血或稱腦溢血。在我國(guó)，高血壓腦出血占腦血管意外的30%左右，常留有嚴(yán)重的功能殘疾。,約為50-80/10萬/年，病死率為3843%,流行病學(xué)資料,腦重量占體重的23供血量占心輸出量的1520腦組織沒有氧儲(chǔ)備腦內(nèi)供能物質(zhì)（葡萄糖）儲(chǔ)備極少無氧代謝的腦細(xì)胞只能維持4-5分鐘即開始死亡,腦組織血供,小動(dòng)脈的微動(dòng)脈瘤（粟粒性動(dòng)脈瘤）破裂,腦動(dòng)脈外膜和中層在結(jié)構(gòu)上遠(yuǎn)較其他器官的動(dòng)脈薄弱,直接,根本,高血壓腦出血原因,微動(dòng)脈瘤,微動(dòng)脈：250微米以下微動(dòng)脈瘤直徑多小于2mm微動(dòng)脈瘤多位于腦底部的穿動(dòng)脈：豆紋動(dòng)脈、丘腦穿動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的旁中央動(dòng)脈、腦橋的旁中央穿支,1、血腫的占位損傷2、繼發(fā)性腦缺血3、凝血酶及凝血過程的影響4、血紅蛋白及其降解產(chǎn)物的影響5、血小板、白細(xì)胞及細(xì)胞因子的影響6、血漿蛋白的影響7、補(bǔ)體成份的影響8、其它物質(zhì)如：5-羥色胺、內(nèi)皮素、一氧化氮、氧自由基、神經(jīng)遞質(zhì)和興奮性氨基酸9、水通道蛋白的作用,腦出血的病理損傷機(jī)制,循證醫(yī)學(xué),1961，McKissocks，手術(shù)與保守治療對(duì)預(yù)后無差異，（180例）1984，86，89，Kanno，Waga，Juvela，手術(shù)組均未有良好的預(yù)后In1990,Kanaya，7010，3375手術(shù)，對(duì)于清醒患者，手術(shù)組與保守治療的良好率分別為和對(duì)嗜睡患者手術(shù)組與保守組良好率為和對(duì)昏迷患者兩組預(yù)后無統(tǒng)計(jì)差異對(duì)于30毫升以上的出血，手術(shù)可以顯著的降低死亡率，和,以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué),血腫量在00ml，死亡率7890血腫量大于ml，死亡率100伴腦室內(nèi)出血，死亡率4576,循證醫(yī)學(xué),A：血腫最大層面的血腫長(zhǎng)度；B：血腫最大層面的血腫寬度；C：總血腫層面高度,血腫體積測(cè)量,多田公式：血腫體積=ABC6簡(jiǎn)化公式：血腫體積=1/2ABC,語言5-回答正確4-回答錯(cuò)誤3-含糊不清2-只能發(fā)音1-無反應(yīng),睜眼4-自動(dòng)睜眼3-呼喚睜眼2-刺痛睜眼1-無反應(yīng),格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS),將三項(xiàng)類得分相加，即得到GCS評(píng)分。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。改良的GCS評(píng)分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動(dòng)評(píng)分,運(yùn)動(dòng)6-遵囑動(dòng)作5-對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)4-對(duì)疼痛刺激逃避反應(yīng)3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))2-異常伸直(去腦狀態(tài))1-無反應(yīng),手術(shù)目的,手術(shù)適應(yīng)癥,幕上出血30ml，幕下出血10ml;腦中線結(jié)構(gòu)移位1cm;腦室、腦池受壓變形或消失的，尤以環(huán)池、第四腦室更須注意;出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射消失的;患者出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)轉(zhuǎn)差，如躁動(dòng)不安、嗜睡、甚至昏迷的。以上條為閱頭顱CT所得結(jié)果，條為癥狀和體征;滿足條件，再具備條件中的任意一條，即為絕對(duì)手術(shù)指征。,高血壓腦出血分級(jí),級(jí)：神智清楚至昏睡，不完全偏癱級(jí)：淺昏迷至中度昏迷，完全偏癱級(jí)：中度昏迷，完全偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大級(jí)：深昏迷，完全昏迷或去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯生命體征改變,級(jí)患者一般不需手術(shù)。級(jí)患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮。級(jí)患者最適宜手術(shù)。、級(jí)患者中大多數(shù)也適宜手術(shù)，但級(jí)如出血量不多，也可采用內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定。級(jí)患者中如高齡、病情進(jìn)展快并腦疝時(shí)間較長(zhǎng)，估計(jì)預(yù)后欠佳也可不考慮手術(shù)。,綜合考慮,出血部位：淺部出血要多考慮手術(shù)，如皮質(zhì)下、殼核及小腦出血。腦干出血急性期手術(shù)很少成功。病情的演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間內(nèi)即陷入深昏迷，常提示出血量大且深在，預(yù)后多不佳，手術(shù)應(yīng)慎重考慮。其他：如發(fā)病后血壓過高（200/120mmHg）眼底出血、病前有心、肺、腎嚴(yán)重疾患者，術(shù)后恢復(fù)常很困難，效果很差。此外，手術(shù)前充分應(yīng)征詢家屬意見，對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥有所理解。,開顱血腫清除,立體定向碎吸,內(nèi)窺鏡治療,鉆孔引流加尿激酶溶解,手術(shù)方法,以殼核出血為例，通常在額顳或顳部作馬蹄形切口，行骨瓣開顱。切口起耳屏前顴弓上，后至頂結(jié)節(jié)，前至發(fā)際中線。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣：術(shù)中游離骨瓣，并向顳底擴(kuò)大骨窗，到達(dá)蝶骨嵴并部分去除蝶骨嵴,手術(shù)要點(diǎn),減壓時(shí)要充分緩解側(cè)裂區(qū)血管的壓力，有利于保障腦的供血和回流暢通硬膜減張縫合腦腫脹時(shí)去骨瓣,手術(shù)要點(diǎn),經(jīng)腦溝進(jìn)入：保護(hù)腦溝血管，盡量減少腦損傷止血以雙極電凝和壓迫相結(jié)合，雙極電凝強(qiáng)度要?。?-15）分塊清除血腫，粘連過緊的小血塊，多為原發(fā)性出血點(diǎn)，可以保留。血腫徹底清除：減少血紅蛋白及其分解產(chǎn)物對(duì)腦組織的損害，發(fā)現(xiàn)潛在出血點(diǎn)，徹底止血。妥善止血后，血腫腔內(nèi)留置引流管，結(jié)束手術(shù)。,手術(shù)要點(diǎn),麻醉管理,體位：1、仰臥及側(cè)臥位保持頭高15-30，潮氣量監(jiān)測(cè)；2、俯臥位注意肺活量、有效通氣量監(jiān)測(cè)，提前準(zhǔn)備好體位墊，胸腹部及眼部不能受壓，禁用俯臥頭高位。妥當(dāng)固定氣管導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑脫。麻醉特點(diǎn)：1、多為急診入院病人，麻醉前準(zhǔn)備不充分。2、宜選用快速靜脈誘導(dǎo)，減少藥物對(duì)心血管功能的抑制及喉鏡刺激引起顱內(nèi)壓升高和心血管反應(yīng)。對(duì)術(shù)前已昏迷且飽食的患者，宜在保留自主呼吸狀態(tài)下行氣管插管。3、術(shù)中盡量避免血壓波動(dòng)過劇，防止血壓下降過劇，使腦灌注壓過低。,術(shù)后處理,降顱壓,體位：頭高足低位15-25度脫水腦室引流術(shù),亞低溫治療過度通氣,治療重點(diǎn)：1）保持血壓穩(wěn)定，防止過高造成再出血，過低導(dǎo)致腦供血不足。2）控制顱內(nèi)壓增高，減少因高顱壓所致的繼發(fā)性損害。3）防治并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡，以及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。術(shù)后常見的并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血等，當(dāng)病人度過急性期后，應(yīng)早期進(jìn)行語言、肢體等神經(jīng)功能康復(fù)治療。,術(shù)后處理,血腫導(dǎo)致的原發(fā)性損害很難恢復(fù)，而減輕血腫周圍的腦缺血、水腫等繼發(fā)性損害則是減輕、阻止病情惡化的可行措施。,術(shù)后處理,一般而言，對(duì)有高血壓史的病人應(yīng)使平均動(dòng)脈壓維持在100-125mmHg對(duì)顱內(nèi)高壓的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)ICP，使腦灌注壓（CPP）維持在70-100mmHg,術(shù)后血壓,降壓原則,了解發(fā)病前血壓，相差不大，不需降壓排除顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的血壓增高結(jié)合其他臟器的狀況（心衰、腎功能下降）降幅2小時(shí)內(nèi)不超過25%平均動(dòng)脈壓保持稍低于125mmHg,短效、易于中和對(duì)顱壓無影響拉貝洛爾、受體阻滯劑降低臥位血壓、周圍血管阻力，不降心排量，半衰期短，降壓溫和，不影響顱壓，保護(hù)心臟。硝酸甘油舒張壓高硝普鈉擴(kuò)展血管影響腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)腦血流量增加顱壓增高,降壓原則,激素使用,優(yōu)點(diǎn)：降低血管通透性恢復(fù)血腦屏障抑制細(xì)胞膜釋放花生四烯酸穩(wěn)定線粒體、溶酶體膜阻滯鈣通道減少腦脊液分泌,缺點(diǎn)：應(yīng)激性潰瘍血糖升高免疫抑制影響傷口愈合美國(guó)神經(jīng)外科學(xué)會(huì)已建議在腦外傷的治療中不再使用糖皮質(zhì)激素,激素使用,止血藥物,高血壓腦出血是微動(dòng)脈瘤破裂所致，凝血機(jī)制無障礙可誘發(fā)心梗、DIC高血壓腦出血患者與腦梗死患者同樣呈高凝狀態(tài)出血一般在46小時(shí)內(nèi)停止應(yīng)用止血?jiǎng)?，血腫吸收慢,結(jié)論：不主張使用,減少外科手術(shù)引起的失血,神經(jīng)生長(zhǎng)因子,多種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子屬于肽類，大多數(shù)難以通過血腦屏障，無法發(fā)揮其腦保護(hù)作用。,可以參與抑制細(xì)胞凋亡的過程,促醒,長(zhǎng)期昏迷患者蘇醒是自然恢復(fù)過程常規(guī)采用康復(fù)訓(xùn)練和藥物催醒等綜合療法，期望促使長(zhǎng)期昏迷患者蘇醒目前用于長(zhǎng)期昏迷患者催醒方法的有效性難以判斷和評(píng)價(jià)尤其是各種藥物的催醒效果更難評(píng)定,預(yù)防消化道潰瘍,Cushing潰瘍，顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性上消化道病變病理改變：胃腸道黏膜廣泛糜爛、有彌散性出血和潰瘍多在傷后1-2周出現(xiàn)發(fā)生率91%，出血16-47%，死亡率50%,預(yù)防重于治療,早期下胃管不用腎上腺皮質(zhì)激素口服或鼻飼云南白藥冰鹽水洗胃H2受體拮抗劑早期進(jìn)食,預(yù)防消化道潰瘍,顱腦傷后血糖越高，死殘率越高,平衡液與葡萄糖溶液治療顱腦傷對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)葡萄糖溶液動(dòng)物死殘率高于平衡液,顱腦傷后葡萄糖溶液治療會(huì)增加腦組織內(nèi)乳酸堆積，加重腦水腫和神經(jīng)元損害,補(bǔ)液,胰島素治療能提高顱腦傷救治效果,液體量,每日消耗：總量20002500ml,內(nèi)囊血腫骨窗開顱血腫清除術(shù),腦葉血腫CT導(dǎo)引立體定向血腫引流術(shù),病例,男性，65歲。因“昏迷、嘔吐18小時(shí)”入院。查體：患者昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲