處方審核常見問題及分析(1)

范舟,處方審核常見問題及分析,1、處方的合法性審核,3、處方的適宜性審核,4、超常處方的審核,2、處方的規(guī)范性審核,醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范定義：處方審核是指藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員運用專業(yè)知識與實踐技能，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范等，對醫(yī)師在診療活動中為患者開具的處方，進行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并作出是否同意調(diào)配發(fā)藥決定的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人,處方審核常用臨床用藥依據(jù)：,主要包括中華人民共和國藥品管理法；醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定；處方管理辦法；醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）；抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）；麻醉藥品和第一類精神藥品管理辦法；中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；國家處方集等國家藥品管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件；各種指南和專家共識,合法性審核,醫(yī)師處方合法性：多點執(zhí)業(yè)；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部執(zhí)業(yè)；藥店執(zhí)業(yè)？抗菌藥物、麻醉藥品、第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品處方權(quán)?？咕幬锓旨壒芾碇刑幏綑?quán)的確定：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門應(yīng)該將處方醫(yī)生親筆簽名或電子簽名留樣放于藥學(xué)調(diào)劑部門，以便審方時核對。,規(guī)范性審核,規(guī)范性審核,一）處方是否符合規(guī)定的標準和格式，處方醫(yī)師簽名或蓋章，電子處方問題？（二）處方前記、正文和后記是否符合處方管理辦法等有關(guān)規(guī)定，文字是否正確、清晰、完整。（三）條目是否規(guī)范。1.年齡應(yīng)當(dāng)為實足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)寫日、月齡，必要時要注明體重；不能用y、m、d代表年、月、天。日期采取公歷，均用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。2.中藥飲片、中藥注射劑要單獨開具處方；,3.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；4.藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱，或使用由原衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱；醫(yī)院制劑應(yīng)當(dāng)使用藥品監(jiān)督管理部門正式批準的名稱；醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號，使用藥品商品名時必須有相應(yīng)的藥品通用名。5.藥品劑量、規(guī)格、用法、用量準確清楚，符合處方管理辦法規(guī)定，不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。6.普通藥品處方量及處方效期符合處方管理辦法的規(guī)定，抗菌藥物、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射藥品、易制毒化學(xué)品等的使用符合相關(guān)管理規(guī)定；7.中藥飲片、中成藥的處方書寫應(yīng)當(dāng)符合中藥處方格式及書寫規(guī)范。,1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致,1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的,新生兒、嬰幼兒年齡表示：從出生到1個月用日齡表示，如：16天；大于1個月、小于12個月用月齡表示，如：6個月；大于1歲、小于3歲用年齡加月齡表示，如：29個月表示為2歲5個月。體質(zhì)弱、體重輕的要求寫明體重。根據(jù)兒科學(xué)第七版教材，新生兒期是指出生到生后28天；嬰兒期是指生后至1周歲，包括新生兒期；幼兒期是指1歲至3歲,1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱；可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱。不能使用自行編制的藥品中、英文縮寫或者代號；沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)制劑的名稱必須與批準的名稱一致；,1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；各制劑書寫單位：片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；劑量規(guī)格：重量單位以克（g）為單位時，克（g）可以省略，直接寫成0.1、0.5即可，其它單位必須寫明；“0.5mg”避免寫成“.5mg”，小數(shù)點后不應(yīng)出現(xiàn)拖尾的0（如5.0mg）包裝規(guī)格：依藥品包裝，但不宜寫“一瓶、一盒”,1-8.單張門、急診處方超過五種藥品的開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品輸液溶媒及藥品均分別計數(shù)，中藥飲片不受此限制,1-12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；慢性病、老年?。阂话阒感枰L期或較長時間服藥，期間不需要檢測檢查，如糖尿病、高血壓、慢性胃炎等特殊情況如：行動不便患者、腫瘤患者的輔助用藥，外地患者當(dāng)?shù)責(zé)o此藥等，一般以不超過30日用藥為限原則：必須充分評估病情穩(wěn)定性及所用藥品的適宜性，抗菌藥物（抗結(jié)核藥除外）及特殊管理藥品不宜延長處方量,1-12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；慢性病、老年?。阂话阒感枰L期或較長時間服藥，期間不需要檢測檢查，如糖尿病、高血壓等特殊情況如：行動不便患者、腫瘤患者的輔助用藥，外地患者當(dāng)?shù)責(zé)o此藥等，一般以不超過30日用藥為限原則：必須充分評估病情穩(wěn)定性及所用藥品的適宜性，抗菌藥物（抗結(jié)核藥除外）及特殊管理藥品不宜延長處方量,開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的,適宜性審核,一）西藥及中成藥處方，應(yīng)當(dāng)審核以下項目：1.處方用藥與診斷是否相符；患多種慢性病患者就診某一臨床?？茣r或就診多科門診時？簡易門診或有全科醫(yī)學(xué)門診？，寫“取藥”“體檢”“復(fù)查”等字樣？住院患者入院診斷后，在治療過程中可能更新診斷，審方藥師如何審？2.規(guī)定必須做皮試的藥品，是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；3.處方劑量、用法是否正確，單次處方總量是否符合規(guī)定；用量、用法，一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量和用法使用，特殊情況需超劑量使用，改變給藥途徑使用時，應(yīng)由醫(yī)院有超說明書用藥審批同意備案，處方上注明原因并有醫(yī)生再次簽名。,4.選用劑型與給藥途徑是否適宜；目前臨床?？梢姵稣f明書的給藥途徑，如注射劑用于呼吸道的霧化吸入；口服片劑等制劑用于肛栓或陰道栓劑；緩釋制劑或控釋制劑鼻飼給物，注射劑口服或局部外用，穴位注射等，都為不合理用藥。5.是否有重復(fù)給藥和相互作用情況，包括西藥、中成藥、中成藥與西藥、中成藥與中藥飲片之間是否存在重復(fù)給藥和有臨床意義的相互作用；審方藥師應(yīng)掌握本院在用的中成藥、中西藥復(fù)方制劑的主要成份，避免使用商品名開處方，以正確判斷是否有重復(fù)用藥。注意以下相關(guān)藥物相互作用。藥動學(xué)相互作用：藥物在吸收、分布、代謝和排泄過程的任一環(huán)節(jié)發(fā)生相互作用，使血藥濃度或在靶位的濃度或游離的血藥濃度發(fā)生變化，最終使藥效發(fā)生改變。,6.是否存在配伍禁忌；藥物體外物理化學(xué)方面的相互作用，稱作配伍禁忌。注意以下配伍禁忌藥劑學(xué)相互作用：（1）因溶劑性質(zhì)的改變而引起的不溶，如含有非水溶劑（含乙醇、丙二醇、甘油等）的注射劑加入水性溶液中；（2）鹽析，凡屬于膠體溶液型的注射劑,如兩性霉素B、胰島素、血漿蛋白和右旋糖酐等注射劑，禁與含有強電解質(zhì)的注射劑配伍。（3）溶劑選擇不當(dāng)引起不溶，有的注射用粉針都在配制時需要用特殊的溶劑溶解（4）酸堿反應(yīng)。（5）氧化還原反應(yīng)，有些藥物本身是氧化劑，能和另外一些具有還原性的藥物一起作用，發(fā)生氧化還原反應(yīng)使藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)改變。（6）水解裂解反應(yīng)。,（7）沉淀反應(yīng)。鈣離子可與磷酸鹽、碳酸鹽生成鈣沉淀。鈣離子除常用鈣鹽外，還存在于林格液、乳酸鈉林格液等藥物中；磷酸鹽存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、復(fù)合磷酸氫鉀及磷酸氫二鈉、磷酸二氫鈉(作為藥液中的緩沖成分)等藥物中；碳酸鹽存在于部分藥物的輔料中（如頭孢孟多，頭孢他啶），頭孢曲松不穩(wěn)定，與鈣離子生成頭孢曲松鈣沉淀。（8）絡(luò)和作用。四環(huán)素類、氟喹諾酮類抗生素能與多價金屬離子(Al3+、Ca2+、Mg2+、Fe2+等)絡(luò)合而失效。,溶媒的劑量大部分藥物的溶媒量100-250ml，部分藥物對藥物濃度有嚴格的要求：溶媒量要求大：溶媒過少，輸注藥物濃度高，會造成輸液反應(yīng)或者不良反應(yīng)的增加（大多屬此種情況），代表藥物有：克林霉素、萬古霉素、丙氨酰谷氨酰胺、復(fù)合磷酸氫鉀、六合氨基酸溶解度太少，溶媒少，不能溶解，如氫化潑尼松注射液，氫化可的松注射液（1:5）溶媒量要求少：前列地爾針，蔗糖鐵,溶媒選擇的原則：1、立足病人的實際情況如果病人有糖尿病但心腎功能尚可，可以用鹽水，但用糖時可加胰島素兌調(diào)（糖：胰島素=4:1，5%葡萄糖250ml：4u胰島素）如病人休克，應(yīng)先給予鹽水補充血容量后再給予糖補能量；患者有肺性腦?。?型呼衰），最好用生理鹽水，因為糖能增加二氧化碳潴留，加重肺性腦病2、溶媒的選擇主要依據(jù)藥物的穩(wěn)定性原則上按說明書上明確的配液要求配置在說明書的基礎(chǔ)上選擇最穩(wěn)定的溶媒（說明書的滯后性）,酸堿反應(yīng)；溶媒中的電解質(zhì)離子與主藥發(fā)生物理、化學(xué)反應(yīng),各個溶媒的ph值,不能用葡萄糖做溶媒的抗菌藥,不能用氯化鈉做溶媒的抗菌藥,不能與含鈣輸液配伍的抗菌藥,注意通用名相同廠家不同，藥物配伍可能不同，葡萄糖能配伍的藥物，果糖不一定能配伍，中藥注射劑應(yīng)單獨使用，禁與其他藥品混合配伍使用。7.是否有用藥禁忌：兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女、臟器功能不全患者用藥是否有禁忌使用的藥物，患者用藥是否有食物及藥物過敏史禁忌證、診斷禁忌證、疾病史禁忌證與性別禁忌證；8.溶媒的選擇、用法用量是否適宜，靜脈輸注的藥品給藥速度是否適宜；9.是否存在其他用藥不適宜情況。,藥動學(xué)相互作用,藥物效應(yīng)的發(fā)揮，一般可視為藥物與機體中存在的受體相互作用的結(jié)果。不同性質(zhì)的藥物分別對不同的受體起激動或抑制作用。如果一種藥物由于其他藥物或其他化合物的存在而改變了其藥物效應(yīng)時即可引起藥效動力學(xué)相互作用1.相加或協(xié)同作用藥物的治療作用和副作用均可增強。,藥效學(xué)相互作用,氫氯噻嗪+氨基糖苷類，引起永久性耳聾,2.拮抗作用作用于同一受體的不同藥物可產(chǎn)生拮抗作用。作用于不同受體但效應(yīng)相反的藥物合用則可出現(xiàn)功能性拮抗。,（二）中藥飲片處方，應(yīng)當(dāng)審核以下項目：1.中藥飲片處方用藥與中醫(yī)診斷（病名和證型）是否相符；2.飲片的名稱、炮制品選用是否正確，煎法、用法、腳注等是否完整、準確；3.毒麻貴細飲片是否按規(guī)定開方；4.特殊人群如兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女、臟器功能不全患者用藥是否有禁忌使用的藥物；5.是否存在其他用藥不適宜情況。,2-1.適應(yīng)證不適宜,男，50歲，診斷：肩周炎醫(yī)囑：0.9%NS250ml+克林霉素粉針1.5givgttQ12h,肩關(guān)節(jié)周圍炎（thefrozenshoulder，scapulohumeralperiarthritis）簡稱肩周炎，是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織損肩周炎傷、退變而引起的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種慢性無菌性炎癥。無合并感染，沒有抗菌藥物使用指征。,2-5.用法、用量不適宜時間依賴性抗菌藥物需要血藥濃度達到最小抑菌濃度時間超過40%以上，說明書要求至少bid，并且抗菌藥物不宜同時輸注其他藥物,2-2.遴選的藥品不適宜男，20歲，診斷：細菌性中耳炎醫(yī)囑：0.9%NS250ml+氨曲南1givgttQ12h急性細菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，三者約占病原菌的近80%；少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等?？煽诜⒛髁帧⒛髁?克拉維酸，用藥3天無效的患者應(yīng)考慮為耐青霉素肺炎鏈球菌感染可能，可選用大劑量阿莫西林/克拉維酸口服或頭孢曲松靜脈滴注。男，34歲，診斷：盆腔炎醫(yī)囑：0.9%NS250ml+頭孢哌酮舒巴坦3givgttQ12h盆腔內(nèi)感染常見的病原體有淋病奈瑟菌、腸桿菌科細菌、鏈球菌屬和脆弱擬桿菌、消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等厭氧菌，以及沙眼衣原體、解脲脲原體和病毒等。通常選用二代或三代頭孢菌素類甲硝唑/替硝唑多西環(huán)素/阿奇霉素，或青霉素類甲硝唑/替硝唑多西環(huán)素/阿奇霉素，或氧氟沙星/左氧氟沙星甲硝唑/替硝唑。75%頭孢哌酮經(jīng)膽汁排泄，下尿路感染選用不適宜。,女43歲，診斷：肺部感染醫(yī)囑：慶大霉素8萬u，糜蛋白針4ku，地塞米松5mg，霧化吸入根據(jù)霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識；慶大霉素氣道濃度較低達不到抗感染的目的，細菌長期處于亞抑菌狀態(tài)，產(chǎn)生耐藥，同時可刺激氣道上皮，加重上皮驗證反應(yīng)。糜蛋白酶對視網(wǎng)膜毒性較強，霧化時接觸眼鏡易造成損傷，對肺組織亦有損傷，吸入氣道內(nèi)可致炎癥加重，或誘發(fā)哮喘。兩藥皆不宜作霧化吸入用。地塞米松結(jié)構(gòu)上無親脂基團，水溶性大，難以通過細胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而發(fā)揮作用；肺內(nèi)沉積率低，氣道內(nèi)滯留時間短，難以通過吸入發(fā)揮局部抗炎作用；且半衰期長，易體內(nèi)蓄積，對丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用增強，故不推薦使用。,醫(yī)囑：5%GS250ml+泮托拉唑40mgivgttQd,泮托拉唑呈弱堿性，在酸性環(huán)境（如葡萄糖注射液）不穩(wěn)定，說明書規(guī)定只能使用生理鹽水（偏中性）做溶媒，禁止用其他溶媒。40-80mg+NS100-250ml，靜滴qd。,醫(yī)囑：5%GS250ml+依達拉奉30mgivgttqd,依達拉奉必須用生理鹽水稀釋，與各種含有糖分的輸液混合時，可使依達拉奉的濃度降低。30mg+250mlNS，ivgttqd30min內(nèi)滴完,醫(yī)囑：0.9%NS250ml+細辛腦注射液ivgtt16mg/qd，,根據(jù)細辛腦說明書，細辛腦要求使用5%或10%葡萄糖溶液作為溶媒。,患者：女，38歲，初步診斷：甲亢、高血壓（150/85mmHg）。醫(yī)囑：甲巰咪唑片30mg口服qd;依那普利片10mg口服bid;坎地沙坦酯片8mg口服qd.依那普利為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，而坎地沙坦酯片為血管緊張素受體拮抗劑，聯(lián)合應(yīng)用不適宜。男35歲，診斷：慢性胃炎，高血脂癥醫(yī)囑：克拉霉素分散片，250mg口服q12h辛伐他丁，10mg口服qn克拉霉素會增加他汀類藥物毒性的風(fēng)險，尤其是橫紋肌溶解癥,成分相同但商品名或劑型不同的藥物合用，單一成分及其含有該成分的復(fù)方制劑合用，如丹參川芎嗪注射與丹紅注射液藥理作用相同的藥物重復(fù)使用，如非甾體抗炎藥的聯(lián)合使用同類藥物，相同作用機制的藥物合用，如嗎啡與杜冷丁合用,患者，女，79歲，手術(shù)：左側(cè)甲狀腺次全切醫(yī)囑：指導(dǎo)原則要求于術(shù)前10.5小時，即備皮的使用開始輸注，手術(shù)時可達最大血藥濃度。無特殊情況選用頭孢1代或者2代抗菌藥物。（包括產(chǎn)科手術(shù)）,藥物不合理配伍1）維生素C與其他藥物配伍：10%葡萄糖注射液+維生素C+維生素B6+氯化鉀+胰島素，10%葡萄糖注射液+維生素C+維生素K1+氯化鉀，由于維生素C為強還原劑，會使胰島素失活，使維生素K1破壞，故為配伍禁忌；氯化鈉注射液500mL+維生素C+氫化可的松，氫化可的松在pH值78時最穩(wěn)定,pH值5產(chǎn)生沉淀,故不宜與維生素C配伍。,診斷：腹瀉處方：頭孢拉定顆粒+枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒頭孢拉定為口服抗菌藥物，對枯草桿菌二聯(lián)活菌有抑制和殺滅的作用，減弱其療效，因此兩者不能同時服用，兩者應(yīng)分開服用。,胺碘酮注射液僅用等滲葡萄糖溶液配制。不要向輸液中加入任何其他制劑胺碘酮可以加在生理鹽水中嗎？不可以！可達龍（鹽酸胺碘酮注射液）要求用5%葡萄糖注射液配置，禁用生理鹽水配置。胺碘酮為苯環(huán)上二碘取代物，一般來說碘取代物不穩(wěn)定，容易發(fā)生自發(fā)脫碘降解變質(zhì)。偏酸的環(huán)境可以抑制胺碘酮的降解；另外，由于氯化鈉溶液中的氯離子取代苯環(huán)上的碘而產(chǎn)生沉淀。如果用生理鹽水配置看到沉淀物生成，當(dāng)靜脈注射時會產(chǎn)生嚴重后果，所以胺碘酮注射液應(yīng)使用5%葡萄糖配置。,診斷：輕度深靜脈血栓，反流性食管炎處方：華法林+奧美拉唑分析：對于深靜脈血栓可使用華法林進行治療，反流性食管炎可選用PPI如奧美拉唑進行治療，但是奧美拉唑在肝臟中通過CYP2C19代謝，對CYP酶系統(tǒng)有抑制作用，可影響經(jīng)此酶代謝藥物的半衰期，如華法林、地西泮、硝苯地平等，影響其從體內(nèi)的消除，易誘發(fā)不良反