醫(yī)保總額控制對三甲綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運營的影響及其思考VIP

中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會衛(wèi)生財會分會第五次學(xué)術(shù)年會,醫(yī)?？傤~控制對三甲綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運營的影響及其思考,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院張立鼎二零一四年十二月十二日,1.市醫(yī)療保險政策發(fā)展歷程,2001年城職職工基本醫(yī)療保險制度正式實施,2003年城職職工住院報銷實施聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算,2004總額預(yù)付試運行,2006年城職職工門診報銷實施聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算,2014年總額控制政策出臺,醫(yī)?？傤~控制實施的背景,2008年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險正式實施,醫(yī)?？傤~控制實施的背景,2.醫(yī)?；颊咦兓搬t(yī)保在醫(yī)院收入中變化情況,住院醫(yī)保人次與醫(yī)保收入變化情況,門診自費收入與醫(yī)保收入變化情況,以某醫(yī)院為例，2013年比2005年住院醫(yī)保患者增長了396.78%；醫(yī)保住院收入2013年比2005年增長了1116.38%；門診醫(yī)保收入2013年比2007年增長了6257.28%；門診自費收入2013年比2007年增長了36.13%；,醫(yī)?？傤~控制實施的背景,3.支付方式改革已經(jīng)形成共識,醫(yī)?；鹬С龀掷m(xù)快速增長，基金平衡壓力日益凸顯，甚至影響到基本醫(yī)保制度的可持續(xù)性。2009-2012年，全國職工醫(yī)?；鹬С瞿昃鲩L25.6%，比基金收入增幅高出6個百分點。為扭轉(zhuǎn)基金支出不合理增長態(tài)勢，提高醫(yī)保基金使用效率，有效控制醫(yī)療費用不合理支出，保障基金可持續(xù)發(fā)展，國家提出了總額控制管理思路。,4.多項政策文件先后出臺,2011年,2012年,2012年,2012年,2014年,2010年,2015年,關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見,關(guān)于試行社會保險基金預(yù)算的意見,“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案,關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見,基本醫(yī)療保險付費總額控制經(jīng)辦規(guī)程,天津市基本醫(yī)療保險基金總額管理試行辦法,醫(yī)保總額控制內(nèi)容及具體做法,以總額控制為標(biāo)志，我國基本醫(yī)療保險從各自為政的付費方式改革，走向體系性設(shè)計下的有序改革，是一種現(xiàn)實選擇，更多考慮了中國醫(yī)療衛(wèi)生體系的現(xiàn)狀和醫(yī)療保險管理的實際，而對付費方式的內(nèi)在邏輯則考慮較少?？梢灶A(yù)見的是：總額控制建立的同時，以“打包付費”為重點的付費方式改革，如按服務(wù)單元付費、按病種付費、總額預(yù)付等的推進(jìn)速度將加快。,醫(yī)?？傤~控制內(nèi)容及具體做法,總額控制目標(biāo),1.總額控制目標(biāo),醫(yī)?？傤~控制內(nèi)容及具體做法,預(yù)算分解,2.預(yù)算分解,醫(yī)?？傤~控制內(nèi)容及具體做法,（1）住院預(yù)算分解,醫(yī)?？傤~控制內(nèi)容及具體做法,（2）門診預(yù)算分解,在總額控制下影響促使醫(yī)院主動轉(zhuǎn)變經(jīng)營管理模式,在總額控制下促進(jìn)醫(yī)院體制機制創(chuàng)新,在總額控制下促使醫(yī)院管理精細(xì)化，提高經(jīng)營管理水平,受醫(yī)療費用中藥品耗材收入將從醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的主要來源轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)成本，并受醫(yī)保部門的控制，從而促使醫(yī)院主動轉(zhuǎn)變經(jīng)營管理模式。自覺地調(diào)整醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)，從關(guān)注收入增長向有效控制醫(yī)療服務(wù)成本轉(zhuǎn)變，從費用擴張型向成本約束型轉(zhuǎn)變。,總額控制的最大目標(biāo)是實現(xiàn)“醫(yī)、保、患”三方共贏機制。為此，首先必須在加強醫(yī)院內(nèi)部管理、履行醫(yī)院職責(zé)的基礎(chǔ)上，應(yīng)主動與醫(yī)保、患者溝通協(xié)調(diào)，爭取更大程度的“三輪”聯(lián)動；其次，利用三甲醫(yī)院的綜合優(yōu)勢，形成醫(yī)院松散型集團(tuán)化模式，形成多重醫(yī)療模式，提高工作量和工作效率，降低病床使用率、平均住院天數(shù)、均次費用及藥品比。,總額控制實施后，怎樣在花費較少的情況下達(dá)到最大的治療效果，如何平衡費用控制的管理需要和不斷增長的服務(wù)需要，都是醫(yī)院值得關(guān)注的問題?，F(xiàn)實情況下，三級醫(yī)院只有通過優(yōu)化服務(wù)管理，控制成本來減少醫(yī)院診療服務(wù)的支出，細(xì)化落實醫(yī)保指標(biāo)，醫(yī)師診療操作規(guī)范等，同時優(yōu)化患者就醫(yī)流程。,在總額控制預(yù)算約束下影響醫(yī)院資金運營，財務(wù)風(fēng)險加大,參保人數(shù)接近全覆蓋，報銷比例也不斷增高，醫(yī)?；颊叩氖杖朐卺t(yī)院總收入中所占份額也越來越大，醫(yī)保支付方式的調(diào)整對醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的影響越來越明顯，“超支有限分擔(dān)”硬性約束給醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運營帶來巨大壓力。醫(yī)?？傤~控制加重了醫(yī)院面臨保證供給與控制費用的雙重責(zé)任，醫(yī)保又加之醫(yī)院基本建設(shè)、硬件改善、設(shè)備更新等資金需求，醫(yī)院面臨極大的資金壓力。,三,醫(yī)保總額控制對三甲綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運營的影響,四,構(gòu)建醫(yī)?？傤~控制下三甲綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)良性運營體系的思考,醫(yī)?？傤~控制改革,付費單元,付費標(biāo)準(zhǔn),付費質(zhì)量,付費時間,醫(yī)生行為改變,經(jīng)濟(jì)管理改變,業(yè)務(wù)管理改變,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層,醫(yī)?？傤~控制改革,定點協(xié)議,醫(yī)保協(xié)議,業(yè)務(wù)管理,醫(yī)生行為,經(jīng)濟(jì)管理,臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療效率科室考核病案管理,用藥行為檢查行為治療手段技術(shù)選擇技術(shù)方案,經(jīng)濟(jì)成本材料成本水電成本設(shè)備成本人力成本,信息、財務(wù)、后勤,A,B,四,醫(yī)院收入,提供診療服務(wù)活動的經(jīng)濟(jì)補償來自兩大渠道，一是社會醫(yī)療保險償付，二是就診者支付診療費用（自費）；從內(nèi)容來看，則包含診療收入（勞務(wù)）、藥品收入、衛(wèi)生材料收入、檢查化驗收入等。,醫(yī)院支出,提供診療活動的成本，包含人員經(jīng)費、藥品費、衛(wèi)生材料費及日常運營管理支出等。,從收支內(nèi)容看，在總額控制下，由于醫(yī)保總額無法突破，就必然要求醫(yī)院拓展收入渠道，積極利用醫(yī)院綜合實力強，診療服務(wù)輻射效應(yīng)好等優(yōu)勢，通過多診療和異地醫(yī)?；颊叩确绞教嵘龖?yīng)對總額控制風(fēng)險能力。同時，加強內(nèi)涵建設(shè)，提高技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而提升市場競爭力和經(jīng)營績效。,構(gòu)建醫(yī)?？傤~控制下三甲綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)良性運營體系的思考,醫(yī)保部門將年度醫(yī)療保險費預(yù)算指標(biāo)下達(dá)給醫(yī)院后，醫(yī)院以上一年度各臨床科室實際發(fā)生的醫(yī)保金額，作為本年度醫(yī)保費用的測算基數(shù)，以各科室醫(yī)保費用占醫(yī)院醫(yī)保總費用的權(quán)重，測算出科室本年度醫(yī)保費用總額，,測算科室年度醫(yī)保費用總額,測算科室各具體指標(biāo)費用,分別測算出各科室門急診、住院醫(yī)保的均次費用、均次藥費、自費比、藥品比、耗材比、人次比等指標(biāo)，按照“公開公平，按科下達(dá)，動態(tài)調(diào)整，全院平衡”的原則，合理分配到各科室。,調(diào)整科室指標(biāo),聽取科室的意見，并考慮到科室的醫(yī)保管理、床位增減、人員調(diào)整、新技術(shù)開展等因素，將指標(biāo)調(diào)整、修訂后下達(dá)科室，作為考核的依據(jù)。,四,構(gòu)建醫(yī)?？傤~控制下三甲綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)良性運營體系的思考,科室指標(biāo)變化,病種指標(biāo)變化,神內(nèi)病房，次均標(biāo)準(zhǔn)：7584元,四,構(gòu)建臨床科室長效溝通機制,通過績效考核辦法激勵約束，同時對各科室每月醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保費用使用實時監(jiān)控，按月通報與約談，使各臨床科主任在做好科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理的同時做好醫(yī)?；鸬倪\營管理，,醫(yī)保定額的內(nèi)部分配需科學(xué)、合理，每月對績效考核數(shù)據(jù)嚴(yán)格監(jiān)控與趨勢分析，避免超定額或失控狀況，在全院一盤棋的統(tǒng)一原則下，在尊重既往歷史數(shù)據(jù)的前提下，充分考慮科室的內(nèi)在發(fā)展動力和近年來的發(fā)展變化，及時發(fā)現(xiàn)基金使用不足或過度使用問題，并反饋給相關(guān)科室及時調(diào)控，區(qū)別對待內(nèi)科、外科以做到社保基金的高效合理使用。,構(gòu)建醫(yī)?？傤~控制下三甲綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)良性運營體系的思考,成本控制管理體系,四,構(gòu)建醫(yī)?？傤~控制下三甲綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)良性運營體系的思考,從加強設(shè)備、物資的管理，做到事前控制、事中管理、事后監(jiān)督，提高設(shè)備使用率,分析醫(yī)院醫(yī)?，F(xiàn)狀評估,合理確定和預(yù)判年度醫(yī)?？傤~,測算均次費用及相關(guān)指標(biāo),測算年度非常規(guī)因素,測算年度拒付及超標(biāo)情況,測算醫(yī)院年度醫(yī)保與醫(yī)保支付差額,整理相關(guān)數(shù)據(jù)及醫(yī)院的特殊情況，形成報告,與醫(yī)保部門積極談判，協(xié)商,力爭調(diào)整醫(yī)?？傤~預(yù)算,談判機制,四,構(gòu)建醫(yī)保總額控制下三甲綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)良性運營體系的思考,PPT模板下載：,防止推諉重癥病人。由于醫(yī)院對總額控制缺乏認(rèn)識，對于總額控制下，醫(yī)院管理措施未及時跟進(jìn)的現(xiàn)象，不可避免會有利益層面的考慮，推諉重癥病人成為部分實施總額控制地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)的問題，也是社會及政府對于總額控制的最大疑慮。,控制分解住院和輕癥住院?？傤~分解醫(yī)院過程中，多數(shù)地區(qū)考慮了均次費用指標(biāo)，這種類似于按服務(wù)單元付費的考核指標(biāo)，激發(fā)了醫(yī)院分解住院和選擇輕癥入院的積極性，這也是實行按服務(wù)單元付費的統(tǒng)籌地區(qū)，參保人員住院率普遍高于按項目付費統(tǒng)籌地區(qū)的重要原因。部分統(tǒng)籌地區(qū)由于沒有建立門診統(tǒng)籌，或門診統(tǒng)籌待遇過低，為獲得醫(yī)療保險的支付，也促使輕癥病人擠向住院。,防止過快減少醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療資源過度利用，醫(yī)療費用浪費已是不爭之實，這為醫(yī)院提供了改善管理的財務(wù)空間，“結(jié)余共享”的設(shè)計成為可能。這也造成了出于利益考慮而過快壓縮“泡沫”，醫(yī)療服務(wù)提供下降過猛，引起參保人員不滿。同時，醫(yī)院擔(dān)心次年預(yù)算壓縮，預(yù)算逐年遞減，失去“結(jié)余共享”的動力，力求