股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療：髓內(nèi)or髓外

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療髓內(nèi)or髓外,股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率、病因,美國：250,000髖部骨折/年90%=65歲；75%女性；50%股骨轉(zhuǎn)子間骨折Boyd和Griffin發(fā)現(xiàn)，死亡率為股骨頸骨折的兩倍。（出血量多，手術(shù)大，高能損傷）,年輕患者多為高能損傷多為高處墜落或交通傷年輕患者多反斜行骨折或合并轉(zhuǎn)子下骨折，治療困難可為潛在損傷，Barquet等報道15%合并股骨干骨折的轉(zhuǎn)子間骨折初診時漏診。老年患者多因骨質(zhì)疏松30歲以后，男女皆開始骨量丟失，0.3%/年.女性絕經(jīng)后5-7年，3%/年。,股骨轉(zhuǎn)子間解剖特點,轉(zhuǎn)子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應(yīng)力最大的部位。股骨距：由于力線分布的特殊性，在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形骨板，稱為股骨距。板狀面稍成弧形，沿小轉(zhuǎn)子的前外側(cè)垂直向上，上極與股骨頸后側(cè)骨皮質(zhì)相連，下極與小轉(zhuǎn)子下方的股骨干后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)融合，前緣與股骨上端前內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)相連，后緣在股骨上端外后側(cè)相連股骨距的存在決定了轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性,股骨近端的生物力學(xué),Ward三角,自股骨頭頂扇形分開止于股骨頸內(nèi)側(cè)的骨小梁是初級壓力骨小梁，這是股骨近端最致密的松質(zhì)骨，且將身體的重量傳遞至肢體遠(yuǎn)端。自股骨頭窩骨皮質(zhì)外側(cè)到大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)側(cè)的弧形結(jié)構(gòu)是初級張力骨小梁組。次級壓力和張力骨小梁組分布于股骨頸外側(cè)皮質(zhì)，Ward三角是骨小梁結(jié)構(gòu)相對缺乏區(qū)域。,Singh指數(shù),4級以下說明骨質(zhì)疏松,股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型,Evans分型,AO分型,31-A1.經(jīng)轉(zhuǎn)子間簡單骨折A1.1沿轉(zhuǎn)子間嵴；A1.2通過大轉(zhuǎn)子；A1.3延伸至小轉(zhuǎn)子下；31-A2.經(jīng)轉(zhuǎn)子間骨折，粉碎型；A2.1轉(zhuǎn)子間一個骨塊；A2.2轉(zhuǎn)子間多個骨塊；A2.3骨折線延伸至小轉(zhuǎn)子下；31-A3.反轉(zhuǎn)子間骨折：A3.1斜行簡單骨折；A3.2橫行簡單骨折；A3.3粉碎性骨折,穩(wěn)定,不穩(wěn)定,這些分類的中心是均以穩(wěn)定性為主。骨折的穩(wěn)定與否是分型的重要依據(jù)，其決定因素包括：1.內(nèi)側(cè)弓的完整性（小轉(zhuǎn)子是否累及，股骨矩是否完整）2.后側(cè)皮質(zhì)的粉碎程度（大轉(zhuǎn)子的粉碎程度）小轉(zhuǎn)子骨折使內(nèi)側(cè)弓骨皮質(zhì)缺損失去力學(xué)支持，造成髖內(nèi)翻，大轉(zhuǎn)子骨折則進(jìn)一步加重矢狀面上的不穩(wěn)定，造成股骨頭后傾。,手術(shù)治療原則,最小的創(chuàng)傷最短的手術(shù)時間對機(jī)體損傷小最佳的治療效果,術(shù)后病人的活動,原則術(shù)后應(yīng)盡早下床活動目的減少下肢靜脈血栓的形成增加肺活量，減少并發(fā)癥,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法,一、非手術(shù)治療二、手術(shù)治療1.外固定架治療動力髖螺釘(DHS)髓外固定動力髁螺釘(DCS)解剖鎖定鋼板2.內(nèi)固定治療Gamma釘髓內(nèi)固定PFNPFNA3.人工關(guān)節(jié)置換,股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的歷史回顧,1942年Kntscher使用-釘50年代后期AO推出95/130角鋼板60年代后流行動力髖部螺釘(DHS)60年代后期Kntscher推出CC(Condylocephalic)釘70年代出現(xiàn)Ender釘80年代開始逐步使用交鎖髓內(nèi)釘治療,DHS,DHS主釘為一根較粗的螺紋釘，釘?shù)慕藶榇致菁y，遠(yuǎn)端是滑動槽，側(cè)方為套筒鋼板，粗螺紋釘遠(yuǎn)端可在套筒上滑動，具有加壓和滑動雙重功能，當(dāng)局部肌肉收縮或下肢負(fù)重時，釘遠(yuǎn)端可在套筒的滑動槽內(nèi)后退，使骨折斷端之間出現(xiàn)壓應(yīng)力，負(fù)重后依靠釘板間的滑動產(chǎn)生一個持續(xù)性加壓有利于促進(jìn)骨折愈合。,Baumgaertner提出TAD（尖頂距）理論，認(rèn)為螺釘?shù)那懈詈洼^大的TAD值密切相關(guān)。,對不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，易產(chǎn)生主釘松動、退釘、切割等,反斜行轉(zhuǎn)子間骨折與DHS,骨折端間滑動引起移位而不是加壓,DHS不能用于反轉(zhuǎn)子間骨折,骨折端間滑動引起移位而不是加壓，DHS失效,反轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方式,B：PFNC：TSPD：DCSE：角鋼板,反斜行轉(zhuǎn)子間骨折,DCS,帶鎖髓內(nèi)針,角鋼板,大轉(zhuǎn)子穩(wěn)定接骨板（TSP）擴(kuò)大DHS臨床指征防止大轉(zhuǎn)子外移防止股骨干內(nèi)移穩(wěn)定大轉(zhuǎn)子骨塊,鋼板固定類,倒打LISS,骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用利用橋接及微創(chuàng)技術(shù),雖然鎖定鋼板螺釘?shù)脑O(shè)計可能具有治療轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)勢，但螺釘長度較短，TAD值不好，仍然是偏心固定。如果股骨近端后內(nèi)側(cè)骨折處理不好，一樣能造成固定失敗，導(dǎo)致髖內(nèi)翻，螺釘或鋼板松動甚至疲勞斷裂。當(dāng)后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性被破壞，股骨距不能承擔(dān)壓應(yīng)力時，髓內(nèi)固定系統(tǒng)是一種較好的選擇。,髓內(nèi)固定髓內(nèi)固定是負(fù)重分散裝置，它提供了三點固定，負(fù)重力線更靠近軸線，更短的力臂使內(nèi)植物的張力性損傷減少允許股骨近端與轉(zhuǎn)子間骨折嵌插而增加骨折固定后的穩(wěn)定生可允許早期負(fù)重手術(shù)時間更短，術(shù)中失血減少反轉(zhuǎn)子間骨折治療選用髓內(nèi)固定有對抗股骨內(nèi)移的潛在優(yōu)勢,股骨近端髓內(nèi)釘產(chǎn)品的發(fā)展,Gamma釘,PFN,PFNA,優(yōu)點：1.由滑動螺釘結(jié)合髓內(nèi)釘技術(shù)研制而成，屬中心固定，力矩小，可有效均勻傳遞負(fù)荷，且手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、可早期負(fù)重。2.Gamma釘通過髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，使股骨上段和股骨頸牢固結(jié)合成一體，通過遠(yuǎn)端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位，固定可靠。缺點：1.抗旋轉(zhuǎn)能力差。2.Gamma釘外翻角度過大有明顯應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂。3.股骨頭壞死的發(fā)生及并發(fā)癥率高，4骨質(zhì)疏松、過早負(fù)重及拉力螺釘偏離股骨頭中心等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸切出。5.Gamma釘主釘粗大的尾端（17mm）要求對近端進(jìn)行充分?jǐn)U髓，對股骨頸的血運(yùn)的影響較大,Gamma釘,PFN,1996年，AOASIF對Gamma釘進(jìn)行改良，推出了股骨近端髓內(nèi)釘PFN(proximalfemoralnail)。改良包括：將頭頸釘設(shè)計為雙釘防旋；鎖定遠(yuǎn)端主釘加長防止應(yīng)力集中；減小直徑不必擴(kuò)髓；髓內(nèi)釘外翻角6方便主釘打入；遠(yuǎn)端鎖孔呈橢圓形允許縱向滑動。PFN秉承了髓內(nèi)固定的傳統(tǒng)優(yōu)勢，其承受應(yīng)力的軸心比DHS，DCS等板側(cè)式固定向內(nèi)移，抗疲勞能力增大，對骨折是否穩(wěn)定的要求不高，手術(shù)顯露及創(chuàng)傷小，可早期負(fù)重。,在股骨近端的拉力螺釘上方增加了1枚直徑6.5mm的螺釘，可增加抗旋穩(wěn)定性髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端和交鎖孔之間長桿狀凹槽口的優(yōu)良設(shè)計大大增加該范圍髓內(nèi)釘?shù)目汕?，有效地降低因髓?nèi)釘局部應(yīng)力集中所導(dǎo)致的股骨干骨折的發(fā)生率主釘近端2枚鎖孔位置恒定，防旋釘有穿出體型瘦小女性股骨頸的可能，存在斷裂、切出、“Z”字效應(yīng)風(fēng)險,斷裂,切出,“Z”字效應(yīng),股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘（PFNA-Proximalfemoralnailantirotation)集髓內(nèi)固定優(yōu)點于一身，適用于各種類型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者！,（1）PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(459mm)，確保最大程度的骨質(zhì)填壓。螺旋旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，對骨質(zhì)起填壓作用。當(dāng)?shù)镀i定后，與骨質(zhì)錨合緊密，不易松動退出，PFNA依靠螺旋刀片一個部件實現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，其抗切出、抗旋轉(zhuǎn)及抗內(nèi)翻畸形能力比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高。（2）PFNA在主釘上有以下改進(jìn)：主釘設(shè)計為空心，便于引導(dǎo)置入主釘，創(chuàng)傷小;主釘具有6外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進(jìn)入髓腔。PFNA遠(yuǎn)端只有一個鎖定孔，可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定。主釘有盡可能長的尖端和凹槽設(shè)計，打入更方便、避免局部應(yīng)力的集中，減少斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。PFNA適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，對于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處骨折的病例同樣適用，有利于患者的早期負(fù)重。其次PFNA僅需打人1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細(xì)的患者。,PFNA是改進(jìn)的PFN系統(tǒng),PFNA螺旋刀片,1、直徑逐漸增加，確保了填壓植骨，增加了螺旋刀片與松質(zhì)骨的接觸面積，從而增加了螺釘把持力2、螺旋刀片的植入式直接錘擊打入股骨頭頸內(nèi)，不需鉆孔從而減少松質(zhì)骨丟失，在打入骨質(zhì)時擠壓周圍的松質(zhì)骨，使本來較疏松的松質(zhì)骨變的更加密集、扎實，明顯提高抗拔出能力。,Simmermacher等認(rèn)為：螺旋刀片的設(shè)計（四邊形隧道非圓形隧道，可抗旋）可防止股骨頭頸部的旋轉(zhuǎn)，降低螺旋刀片的切出率，用于治療不穩(wěn)定骨折時，術(shù)后能立即負(fù)重。,PFNA治療股骨近端骨折,PFNA適合于所有類型的股骨近端骨折，尤其適合不穩(wěn)定及合并骨質(zhì)疏松患者。,選擇不同的內(nèi)固定方法，除根據(jù)醫(yī)生操作技術(shù)熟練程度，內(nèi)置物供應(yīng)情況及價格等因素外，僅由原始骨折類型，骨折粉碎程度以及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度去綜合分析，或可得出以下意見：DHS適用于AO分類之A1和A2.1型穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，如果患者骨折雖穩(wěn)定但有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松亦應(yīng)首選帶鎖髓內(nèi)針。對于A2.2，A2.3型和A3型應(yīng)選用帶鎖髓內(nèi)針。,累及轉(zhuǎn)子下的骨折：鋼板or髓內(nèi),由于股骨近端的特殊解剖結(jié)構(gòu)，具有135o頸干角、10-15o前傾角，力的軸線與股骨軸線不重合，從而在股骨粗隆下區(qū)形成了特殊的生物力學(xué)特性。此區(qū)域機(jī)械應(yīng)力相對集中，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓力很高，而外側(cè)皮質(zhì)張力很高。骨折近端由于附著于大粗隆的臀中肌及臀小肌而外展，小粗隆由于髂腰肌而屈曲加外旋，骨折遠(yuǎn)端則由于內(nèi)收肌群而出現(xiàn)內(nèi)收與短縮，這些粗隆周圍肌群的應(yīng)力作用極易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形和患肢短縮，致使外展肌群功能性無力。由于股骨粗隆下區(qū)域主要是由皮質(zhì)骨組成，骨折后此處的血液供應(yīng)遠(yuǎn)比以松質(zhì)骨為主的股骨粗隆間骨折后的血運(yùn)差，手術(shù)時過于追求解剖復(fù)位，骨膜剝離過多，使得骨折不愈合或延遲愈合、骨折畸形愈合、內(nèi)固定松動或斷裂等并發(fā)癥發(fā)生較多。,累及轉(zhuǎn)子下的骨折：鋼板or髓內(nèi),鋼板螺釘系統(tǒng)屬于偏心固定，在同樣應(yīng)力作用下所受的力矩大于髓內(nèi)釘。而且骨折部外側(cè)為張力側(cè)，長期較大的應(yīng)力下容易引起內(nèi)固定的疲勞性斷裂。鋼板的應(yīng)力遮擋效應(yīng)使板下方的骨質(zhì)減少，兩端產(chǎn)生應(yīng)力集中，拆除內(nèi)固定后容易引起再骨折。而且術(shù)中創(chuàng)傷較大更容易引起骨折不愈合。近年來強(qiáng)調(diào)髓內(nèi)固定，因其具有優(yōu)良的力學(xué)承載性能，力臂短，彎矩小，抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，骨與內(nèi)固定整體穩(wěn)定性強(qiáng)的特點。PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)的生物力學(xué)特性符合生物負(fù)重力線，可負(fù)擔(dān)大部分經(jīng)過