徐州市建筑節(jié)能材料和產(chǎn)品備案申請表

徐州市建筑節(jié)能材料和產(chǎn)品備案申請表材料產(chǎn)品名稱 所 屬 類 別 申 請 單 位 申 請 時 間 徐州市城鄉(xiāng)建設局2010版填表說明一、徐州市建筑節(jié)能材料和產(chǎn)品備案申請表系建筑節(jié)能安裝企業(yè)及建筑節(jié)能購成材料企業(yè)申請備案的專用表格，表格不得隨意變更、刪改。二、本表用計算機打印，紙張應為A4紙。三、企業(yè)在申請建筑節(jié)能產(chǎn)品及其構(gòu)成材料備案時需提交本表（包括電子文檔），并須提交相應附件材料及影像資料。申請表和其他要求提交的附件統(tǒng)一裝訂成冊，附件材料要列出詳細目錄及頁碼，以便查找。四、企業(yè)應按要求逐項填報有關內(nèi)容，填報材料必須真實，如有虛報、造假行為，一經(jīng)查實，將按有關規(guī)定嚴肅處理。本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明：本企業(yè)本擁有的生產(chǎn)技術(shù)符合國家政策法規(guī)且無任何產(chǎn)權(quán)爭議、并愿承擔相應的法律責任。此次填報的徐州市建筑節(jié)能材料和產(chǎn)品備案申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容真實、有效，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與材料是嚴重的違法行為，此次提供的材料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設行政主管部門及其他有關部門依法給予的處罰。企業(yè)法定代表人簽名： （公章）年 月 日企業(yè)法定代表人聲明一、企業(yè)基本情況備案企業(yè)基本信息企業(yè)名稱辦公地址生產(chǎn)廠址企業(yè)法定代表人聯(lián)系電話手機號碼營業(yè)執(zhí)照編號營業(yè)執(zhí)照期限注冊資本企業(yè)人數(shù)生產(chǎn)技術(shù)人員檢測技術(shù)人員聯(lián) 系 人聯(lián)系電話手機號碼企業(yè)簡介江蘇省推廣認定證書編號認證部門有效期限代理或營銷機構(gòu)基本信息代理或營銷機構(gòu)地 址企業(yè)法定代表人聯(lián)系電話手機號碼營業(yè)執(zhí)照編號營業(yè)執(zhí)照期限注冊資本聯(lián) 系 人聯(lián)系電話手機號碼機構(gòu)簡介代理或營銷機構(gòu)所獲授權(quán)授權(quán)內(nèi)容代理企業(yè)（蓋章） 代理企業(yè)法人代表（簽名） 年 月 日人員情況建筑節(jié)能產(chǎn)品及其構(gòu)成材料供應商技術(shù)負責人和專職技術(shù)骨干（包括管理、生產(chǎn)、檢測、營銷）名單姓 名出生年月職 務職 稱所學專業(yè)從事專業(yè)技術(shù)資格技術(shù)負責人工作簡歷其他需要說明的人員情況二、備案建筑節(jié)能產(chǎn)品及其構(gòu)成材料基本情況申請備案的建筑節(jié)能產(chǎn)品及其構(gòu)成材料統(tǒng)構(gòu)成備案系統(tǒng)名稱執(zhí)行標準技術(shù)文件適用范圍建筑節(jié)能產(chǎn)品及其構(gòu)成材料基本構(gòu)造及材料組成情況材料名稱規(guī)格型號注冊商標生產(chǎn)廠家年生產(chǎn)(采購)量三、建筑節(jié)能產(chǎn)品及其構(gòu)成材料供應商主要生產(chǎn)設備情況生產(chǎn)設備生產(chǎn)設備名稱生產(chǎn)廠家規(guī)格型號數(shù) 量啟用日期用 途主要生產(chǎn)流程四、建筑節(jié)能產(chǎn)品及其構(gòu)成材料供應商原材料檢測和產(chǎn)品出廠檢驗能力實驗室檢測設備情況試驗設備名稱生產(chǎn)廠家規(guī)格型號數(shù) 量檢定日期檢測用途原材料檢測材料名稱檢測指標項目產(chǎn)品出廠檢驗材料名稱標準規(guī)定的出廠必檢項目實際出廠檢驗項目五、有效期內(nèi)的具有相應資質(zhì)的檢測機構(gòu)出具的檢測報告型式檢驗檢驗項目