慢性胃炎專家共識意見最新版本

.,中國慢性胃炎共識意見（2017，上海）,主講人：呂慧輝,.,背景,自2012年1月在上海召開的全國慢性胃炎研討會制定了中國慢性胃炎共識意見以來，國際上出臺了幽門螺桿菌胃炎京都全球共識意見歐洲Mastricht-5共識和我國第五次全國Hp感染處理共識意見慢性胃炎與胃癌的關系以及根除Hp的作用慢性胃炎內(nèi)鏡和病理診斷手段的進步,.,背景,中華醫(yī)學會消化病學分會主辦上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科暨上海市消化疾病研究所承辦2017年全國慢性胃炎診治共識會議于2017年7月1日在上海召開75位來自全國各地的消化病學專家共識意見共包含48項陳述(條款),.,目錄,.,流行病學,1.由于多數(shù)慢性胃炎患者無任何癥狀，因此難以獲得確切的患病率。估計的慢性胃炎患病率高于當?shù)厝巳褐蠬p感染率。目前我國基于內(nèi)鏡診斷的慢性胃炎患病率接近90%。2.慢性胃炎尤其是慢性萎縮性胃炎的發(fā)生與Hp感染密切相關。根據(jù)病因分類，Hp胃炎是一種特殊類型的胃炎。我國慢性胃炎的發(fā)病率呈上升趨勢，而Hp感染率呈下降趨勢。除Hp感染外，自身免疫性胃炎也可導致胃黏膜萎縮。3.慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎的患病率一般隨年齡增加而上升。這主要與Hp感染率隨年齡增加而上升有關，萎縮、腸化生與“年齡老化”亦有一定關系。,.,流行病學,4.慢性胃炎人群中，慢性萎縮性胃炎的比例在不同國家和地區(qū)之間存在較大差異，一般與胃癌的發(fā)病率呈正相關。胃癌高發(fā)區(qū)慢性萎縮性胃炎的患病率高于胃癌低發(fā)區(qū)。5.我國慢性萎縮性胃炎的患病率較高，內(nèi)鏡診斷萎縮性胃炎的敏感性較低，需結(jié)合病理檢查結(jié)果。2014年，一項納入8892例有上消化道癥狀且經(jīng)胃鏡檢查證實的慢性胃炎患者的橫斷面調(diào)查顯示，在各型慢性胃炎中，內(nèi)鏡診斷慢性非萎縮性胃炎最常見(49.4%)，其次是慢性非萎縮性胃炎伴糜爛(42.3%)，慢性萎縮性胃炎比例為17.7%;病理診斷萎縮占25.8%，腸化生占23.6%，上皮內(nèi)瘤變占7.3%。以病理診斷為“金標準”，則內(nèi)鏡診斷萎縮的敏感性僅為42%，特異性為91%。說明我國目前慢性萎縮性胃炎的患病率較高，內(nèi)鏡和病理診斷的符合率有待進一步提高。,.,病因及其分類,1.Hp感染是慢性胃炎最主要的病因。70%90%的慢性胃炎患者有Hp感染;慢性胃炎活動性的存在高度提示Hp感染。2.Hp胃炎是一種感染性疾病。Hp感染可在人-人之間傳播。因此Hp胃炎不管有無癥狀和(或)并發(fā)癥，均是一種感染性疾病。3.膽汁反流、長期服用非甾體消炎藥(NSAIDs)(包括阿司匹林)等藥物和乙醇攝入是慢性胃炎相對常見的病因。,.,病因及其分類,4.自身免疫性胃炎在我國相對少見。此病在北歐國家報道較多，我國少見報道，確切患病率尚不清楚。5.其他感染性（細菌、病毒、寄生蟲、霉菌）、嗜酸粒細胞性、淋巴細胞性、肉芽腫性胃炎和Mntrier病相對少見。6.慢性胃炎的分類尚未統(tǒng)一，一般基于病因、內(nèi)鏡所見、胃黏膜病理變化和胃炎分布范圍等相關指標進行分類。目前一般基于悉尼系統(tǒng)(Sydneysystem)和新悉尼系統(tǒng)(updatedSydneysystem)進行慢性胃炎分類。,.,病因及其分類,7.基于病因可將慢性胃炎分成Hp胃炎和非Hp胃炎兩大類。Hp感染是慢性胃炎的主要病因，將慢性胃炎分成Hp胃炎和非Hp胃炎有助于慢性胃炎處理中重視對Hp的檢測和治療。8.基于內(nèi)鏡和病理診斷可將慢性胃炎分萎縮性和非萎縮性兩大類。胃黏膜萎縮可分成單純性萎縮和化生性萎縮，胃黏膜腺體有腸化生者屬于化生性萎縮。9.基于胃炎分布可將慢性胃炎分為胃竇為主胃炎、胃體為主胃炎和全胃炎三大類。,.,臨床表現(xiàn),1.慢性胃炎無特異性臨床表現(xiàn)。有無消化不良癥狀及其嚴重程度與慢性胃炎的分類、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、胃黏膜組織病理學分級均無明顯相關性。在前述的一項納入8892例慢性胃炎患者的全國多中心研究顯示，13.1%的患者無任何癥狀，有癥狀者常見表現(xiàn)依次為上腹痛(52.9%)、腹脹(48.7%)、餐后飽脹(14.3%)和早飽感(12.7%)，近1/3的患者有上述2個以上癥狀共存，與消化不良癥狀譜相似。2.自身免疫性胃炎可長時間缺乏典型臨床癥狀，胃體萎縮后首診癥狀以貧血和維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。3.其他感染性、嗜酸粒細胞性、淋巴細胞性、肉芽腫性胃炎和Mntrier病癥狀表現(xiàn)多樣。,.,內(nèi)鏡診斷,1.慢性胃炎的內(nèi)鏡診斷系指肉眼或特殊成像方法所見的黏膜炎性變化，需與病理檢查結(jié)果結(jié)合作出最終判斷。慢性萎縮性胃炎的診斷包括內(nèi)鏡診斷和病理診斷，普通白光內(nèi)鏡下判斷的萎縮與病理診斷的符合率較低，確診應以病理診斷為依據(jù)。2.內(nèi)鏡結(jié)合組織病理學檢查可診斷慢性胃炎為慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎兩大基本類型。多數(shù)慢性胃炎的基礎病變均為炎性反應(充血滲出)或萎縮，因此將慢性胃炎分為慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎，此也有利于與病理診斷的統(tǒng)一。3.特殊類型胃炎的內(nèi)鏡診斷必須結(jié)合病因和病理檢查結(jié)果。,.,內(nèi)鏡診斷,4.放大內(nèi)鏡結(jié)合染色對內(nèi)鏡下慢性胃炎病理分類有一定幫助。放大內(nèi)鏡結(jié)合染色能清楚顯示胃黏膜微小結(jié)構(gòu)，可指導活檢，對胃炎的診斷和鑒別診斷以及早期發(fā)現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變和腸化生具有參考價值。5.電子染色放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對慢性胃炎的診斷和鑒別診斷有一定價值。電子染色放大內(nèi)鏡對慢性胃炎和胃癌前病變具有較高的敏感性和特異性，共聚焦激光顯微內(nèi)鏡光學活檢技術對胃黏膜的觀察可達到細胞水平，對慢性胃炎的診斷和組織學變化分級具有一定的參考價值。6.規(guī)范的慢性胃炎內(nèi)鏡檢查報告中，描述內(nèi)容至少應包括病變部位和特征。建議包括病變性質(zhì)、胃鏡活檢部位和活檢塊數(shù)、快速尿素酶檢測Hp的結(jié)果等。,.,內(nèi)鏡診斷,7.活檢組織病理學對慢性胃炎的診斷至關重要，應根據(jù)病變情況和需要進行活檢。用于臨床診斷時建議取23塊組織，分別在胃竇、胃角和胃體部位取活檢;可疑病灶處另取活檢。有條件時，活檢可在色素或電子染色放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡引導下進行。建議有條件的單位根據(jù)新悉尼系統(tǒng)的要求取5塊標本(圖1)，即在胃竇和胃體各取2塊、胃角1塊。,.,病理診斷標準,1.應重視賁門炎診斷，必要時增加賁門部黏膜活檢。賁門炎是慢性胃炎中未受到重視的一種類型，與胃食管反流病、Barrett食管等存在一定關系。反流性食管炎如疑合并賁門炎時，宜取活檢。2.標本應足夠大，達到黏膜肌層(圖2)。不同部位的標本需分開裝瓶。內(nèi)鏡醫(yī)師應向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見和簡要病史等臨床資料。,圖2，取材深達黏膜肌層的胃黏膜(HE染色，100),.,病理診斷標準,3.慢性胃炎有5種組織學變化要分級，即Hp、活動性、炎性反應、萎縮和腸化生，分成無、輕度、中度和重度4級(0、+、+、+)。分級標準采用我國慢性胃炎的病理診斷標準(附錄二)和新悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評分法(visualanaloguescale)(圖3)。,圖3，直觀模擬評分法示意圖,.,病理診斷標準,4.慢性胃炎病理診斷應包括部位分布特征和組織學變化程度。有病因可循者應報告病因。胃竇和胃體炎性反應程度相差二級或以上時，加上“為主”修飾詞，如“慢性(活動性)胃炎，胃竇為主”。病理檢查應報告每塊活檢標本的組織學變化，推薦使用表格式的慢性胃炎病理報告(圖4)。5.慢性胃炎病理活檢顯示固有腺體萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，而不必考慮活檢標本的萎縮塊數(shù)和程度。臨床醫(yī)師可根據(jù)病理結(jié)果并結(jié)合內(nèi)鏡表現(xiàn)，最后作出萎縮范圍和程度的判斷。需注意的是，一切原因引起黏膜損傷的病理過程均可造成腺體數(shù)量減少，如于糜爛或潰瘍邊緣處取活檢，不能視為萎縮性胃炎;局限于胃小凹區(qū)域的腸化生不算萎縮。,.,病理診斷標準,.,病理診斷標準,6.腸化生范圍和腸化生亞型對預測胃癌發(fā)生危險性均有一定的價值，AB-PAS和HID-AB黏液染色能區(qū)分腸化生亞型。研究強調(diào)應重視腸化生范圍，腸化生范圍越廣，發(fā)生胃癌的危險性越高。meta分析提示腸化生分型對胃癌的預測亦有積極意義，不完全型/大腸型腸化生與胃癌發(fā)生更相關。7.異型增生(上皮內(nèi)瘤變)是最重要的胃癌癌前病變。應注明有異型增生(上皮內(nèi)瘤變)者，可分為輕度、中度和重度異型增生(或低級別和高級別上皮內(nèi)瘤變)。,.,治療,1.慢性胃炎的治療應盡可能針對病因，遵循個體化原則。治療的目的是去除病因、緩解癥狀和改善胃黏膜炎性反應。2.飲食和生活方式的個體化調(diào)整可能是合理的建議。3.證實Hp陽性的慢性胃炎，無論有無癥狀和并發(fā)癥，均應行Hp根除治療，除非有抗衡因素存在。抗衡因素包括患者伴存某些疾?。ㄎ甘彻芊戳鞑?、哮喘、炎癥性腸病等）、社區(qū)再感染率高、衛(wèi)生資源優(yōu)先度安排等。4.Hp胃炎治療采用我國第五次Hp感染處理共識推薦的鉍劑四聯(lián)Hp根除方案。,.,治療,5.Hp根除治療后所有患者均應常規(guī)行Hp復查，評估根除治療的效果;最佳的非侵入性評估方法是尿素呼氣試驗(13C/14C);評估應在治療完成后不少于4周進行。6.伴膽汁反流的慢性胃炎可應用促動力藥和(或)有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護劑。7.服用引起胃黏膜損傷的藥物如NSAIDs(包括阿司匹林)后出現(xiàn)慢性胃炎癥狀者，建議加強抑酸和胃黏膜保護治療;根據(jù)原發(fā)病進行充分評估，必要時停用損傷胃黏膜的藥物。對于須長期服用上述藥物者，應篩查Hp并進行根除，PPI是預防和治療NSAIDs相關消化道損傷的首選藥物，優(yōu)于H2RA和胃黏膜保護劑。,.,治療,8.有胃黏膜糜爛和(或)以上腹痛和上腹燒灼感等癥狀為主者，可根據(jù)病情或癥狀嚴重程度選用胃黏膜保護劑、抗酸劑、H2RA或PPI。以上腹飽脹、惡心或嘔吐等為主要癥狀者可選用促動力藥。具有明顯進食相關的腹脹、納差等消化功能低下癥狀者，可考慮應用消化酶制劑。,.,治療,9.有消化不良癥狀且伴明顯精神心理因素的慢性胃炎患者可用抗抑郁藥或抗焦慮藥。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神心理因素與消化不良癥狀發(fā)生相關，尤其是焦慮癥和抑郁癥。抗抑郁藥物或抗焦慮藥物可作為伴有明顯精神心理因素者以及常規(guī)治療無效和療效差者的補救治療。10.中醫(yī)、中藥可用于慢性胃炎的治療。,.,轉(zhuǎn)歸和胃癌預防,1.慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎的進展和演變受多種因素影響，伴有上皮內(nèi)瘤變者發(fā)生胃癌的危險性有不同程度的增加。慢性萎縮性胃炎常合并腸化生，少數(shù)出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變，經(jīng)歷長期的演變后少數(shù)病例可發(fā)展為胃癌。低級別上皮內(nèi)瘤變大部分可逆轉(zhuǎn)而較少惡變?yōu)槲赴?.除遺傳因素、Hp感染情況和飲食狀況、生活習慣因素外，年齡與組織學的萎縮甚至腸化生的出現(xiàn)相關。綜合多種因素可以“胃齡”反映胃黏膜細胞的衰老狀況。3.慢性萎縮性胃炎尤其是伴有中-重度腸化生或上皮內(nèi)瘤變者，應定期行內(nèi)鏡和組織病理學檢查隨訪?；顧z有中-重度萎縮并伴有腸化生的慢性萎縮性胃炎1年左右隨訪一次，伴有低級別上皮內(nèi)瘤變者6個月左右隨訪一次;而高級別上皮內(nèi)瘤變需立即確認，證實后行內(nèi)鏡下治療或手術治療。,.,轉(zhuǎn)歸和胃癌預防,4.OLGA和OLGIM分級分期系統(tǒng)能反映慢性胃炎患者胃黏膜萎縮程度和范圍，有利于胃癌風險分層。OLGA（operativelinkforgastritisassessment，意譯為“可操作的與胃癌風險聯(lián)系的胃炎評估”）OLGIM（operativelinkforgastricintestinalmetaplasiaassessment，意譯為“可操作的與胃癌風險聯(lián)系的腸化生評估”）,.,轉(zhuǎn)歸和胃癌預防,.,轉(zhuǎn)歸和胃癌預防,.,轉(zhuǎn)歸和胃癌預防,.,轉(zhuǎn)歸和胃癌預防,5.血清胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)I、PGII以及胃泌素-17(gastrin-17)的檢測可能有助于判斷有無胃黏膜萎縮及其程度。血清PGI、PGII、PGI/II比值聯(lián)合抗Hp抗體檢測有助于風險分層管理。通常將PGI70g/L且PGI/II比值3.0作為萎縮性胃炎的診斷臨界值。多項研究證實，血清PG檢測有助于胃癌高危人群的風險分層，PG檢測診斷萎縮者，以及PG檢測雖診斷萎縮陰性但PGI/II比值較低者，有較高的胃癌風險，應進一步行胃鏡檢查。最近一項國內(nèi)的研究結(jié)果顯示，PG、胃泌素-17和抗Hp抗體聯(lián)合檢測可對胃癌發(fā)生風險加以分層、辨識出高危個體進行胃鏡檢查。,.,轉(zhuǎn)歸和胃癌預防,6.根除Hp可減緩炎性反應向萎縮、腸化生甚至異型增生的進程和降低胃癌發(fā)生率，但最佳