手術(shù)前后的護(hù)理

.,手術(shù)前后病人的護(hù)理,.,手術(shù),.,手術(shù)前后病人的護(hù)理,手術(shù)是外科治療的重要手段。既能治愈疾病，也能產(chǎn)生并發(fā)癥和后遺癥。手術(shù)前后護(hù)理旨在提供身、心整體護(hù)理。使病人增加手術(shù)耐受性，以最佳狀態(tài)順利渡過(guò)手術(shù)期，預(yù)防或減少術(shù)后并發(fā)癥促進(jìn)早日康復(fù)。重返家庭和社會(huì)。,.,圍手術(shù)期-從確定手術(shù)治療起至與這次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止的一段時(shí)間包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個(gè)診療時(shí)期,.,第一節(jié)手術(shù)前病人的護(hù)理,.,按照手術(shù)的期限性將手術(shù)分為三種類型,急癥手術(shù)：病情危急，需在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要準(zhǔn)備后迅速實(shí)施手術(shù)，如外傷性肝、脾破裂和腸破裂等。限期手術(shù)：手術(shù)時(shí)間選擇有一定時(shí)限，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備，如各種惡性腫瘤的切除手術(shù)。擇期手術(shù)：可在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)，如一般的良性腫瘤切除術(shù)。,.,圍手術(shù)期病人的主要刺激來(lái)源,病人對(duì)手術(shù)的耐受力手術(shù)危險(xiǎn)性病人的抵抗力術(shù)后并發(fā)癥的可能性,疾病本身麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷禁食感染疼痛,焦慮和恐懼,交感N興奮、垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌,.,影響病人手術(shù)危險(xiǎn)性的因素,疾病的輕重緩急手術(shù)范圍的大小病人的耐受力,.,病人對(duì)手術(shù)的耐受力分類,耐受力良好：外科疾病對(duì)全身影響較少，病人全身情況好，重要器官無(wú)器質(zhì)性病變或處于代償狀態(tài)。耐受力不良：外科疾病已對(duì)全身造成明顯影響，病人的全身情況欠佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已有失代償表現(xiàn)。,.,手術(shù)前的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育提高手術(shù)耐受性及安全性,.,護(hù)理評(píng)估（一）一般資料性別、年齡、家族史、藥物治療史、既往史、遺傳史、生育史等。（二）健康史1現(xiàn)病史本次發(fā)病的誘因、主訴、病情摘要、癥狀和體征（生命體征和?？企w征）等。2伴隨疾病伴隨的其它系統(tǒng)如心血管、內(nèi)分泌疾病等。（三）身體狀況1營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2手術(shù)耐受性,.,（四）心理狀況：易產(chǎn)生不良的心理反應(yīng)，如害怕、焦慮、恐懼、抑郁、或情緒激動(dòng)等。(五)輔助檢查1三大常規(guī)檢查(1)血常規(guī)(2)尿常規(guī)(3)便常規(guī)2出凝血功能3血液生化：包括肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖檢查。4肺功能5心電圖檢查6影像學(xué)檢查,.,(六)老年外科病人的評(píng)估隨年齡老化。機(jī)體重要臟器功能退行性變，老年病人生理儲(chǔ)備和代償功能減退。應(yīng)激能力、兔疫功能和手術(shù)耐受性均下降，發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性和死亡率都明顯高于其他人群。因此對(duì)老年外科病人生理和病理的變化進(jìn)行正確的評(píng)估，做好手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和維護(hù)有重要臨床意義。,.,護(hù)理診斷,焦慮/恐懼anxiety與不適應(yīng)環(huán)境、擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥等有關(guān)疼痛pain與疾病有關(guān)知識(shí)缺乏knowledgedeficit與缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量alterednutrition:lessthanbodyrequirements睡眠型態(tài)紊亂sleeppatterndisturbance,.,護(hù)理目標(biāo)(一)病人焦慮/恐懼減輕或緩解。(二)病人具備有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備方面的相關(guān)知識(shí)。(三)病人疼痛減輕或緩解。(四)病人獲得足夠營(yíng)養(yǎng)，體重穩(wěn)定。(五)病人能夠得到充足的休息。,.,護(hù)理措施,心理準(zhǔn)備向病人及家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)師及護(hù)士、病房環(huán)境、病友及有關(guān)規(guī)章制度。觀察病人情緒，鼓勵(lì)其訴說(shuō)對(duì)焦慮、恐懼的心理感受，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)方法。病情介紹:講清手術(shù)、麻醉的必要性和安全性。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)和家屬、親友一起共同做思想工作，增強(qiáng)病人與疾病斗爭(zhēng)的決心。同時(shí)，讓病人建立對(duì)手術(shù)的安全感和必勝的信念。向家屬交待手術(shù)的危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后，并在手術(shù)同意書上簽字。,.,手術(shù)解釋工作:醫(yī)護(hù)人員說(shuō)話應(yīng)一致，否則會(huì)給病人帶來(lái)不安。要求護(hù)理人員:1、態(tài)度熱情、和藹、關(guān)切、同情2、工作作風(fēng)要認(rèn)真、仔細(xì)、嚴(yán)肅、負(fù)責(zé)3、以熟練的技術(shù)獲得病人的信賴，改變不良心理狀態(tài)4、以通俗易懂的語(yǔ)言結(jié)合病人的病種，深入淺出地講解治療疾病的有關(guān)知識(shí)，以及術(shù)后的注意事項(xiàng)5、對(duì)手術(shù)可能留置的管道的重要性作詳細(xì)介紹6、邀請(qǐng)已手術(shù)病人介紹經(jīng)驗(yàn)，解除對(duì)手術(shù)的恐懼、焦慮。,.,生理準(zhǔn)備一、一般準(zhǔn)備1、呼吸道準(zhǔn)備2、胃腸道準(zhǔn)備擇期手術(shù)病人術(shù)前12小時(shí)起禁食，4小時(shí)起禁水；灌腸；洗胃；排便練習(xí),.,戒煙2w時(shí)間處理呼吸道合并癥：感染、支擴(kuò)、支氣管炎等術(shù)前訓(xùn)練：術(shù)前深呼吸指導(dǎo)；有效咳痰法；協(xié)助咳痰,.,3、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)，切口周圍消毒15cm4、備血5、排尿練習(xí)術(shù)前應(yīng)在床上訓(xùn)練6、休息消除引起不良睡眠的誘因，保持良好的休息環(huán)境，提供放松技術(shù)，減少白天睡眠的次數(shù)，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥,.,二、特殊準(zhǔn)備1、營(yíng)養(yǎng)不良易導(dǎo)致切口感染且對(duì)休克、失血的耐受性較差，血清白蛋白應(yīng)不低于30g/L2、高血壓血壓過(guò)高(160/100mmHg)者應(yīng)使血壓穩(wěn)定在一定水平3、心臟病急性心梗6個(gè)月內(nèi)不行擇期手術(shù)，6個(gè)月以上且無(wú)心絞痛發(fā)作者可考慮手術(shù)，心力衰竭者最好在控制后34周后再行手術(shù),.,4、呼吸功能障礙常為肺氣腫和哮喘，術(shù)前常規(guī)做胸透5、肝臟、腎臟疾病6、糖尿病手術(shù)前應(yīng)控制血糖于5.611.2mmol/l,尿糖+,接受治療者觀察有無(wú)低血糖,.,三、手術(shù)日晨護(hù)理,生命體征（體溫）排空大小便、留置導(dǎo)尿管，女性詢問(wèn)月經(jīng)情況留置胃管檢查皮膚準(zhǔn)備情況取下所有飾物（義齒、隱形眼鏡）穿好手術(shù)衣按時(shí)注射術(shù)前用藥準(zhǔn)備術(shù)中需要的病歷、X片、CT等護(hù)送患者入手術(shù)室，做好核對(duì)、交接班（皮膚）準(zhǔn)備好床單位，迎接病人,.,四、急診手術(shù)準(zhǔn)備禁飲食建立靜脈通道：糾正休克等止血、包扎完善相關(guān)檢查：重要檢查,.,五、擇期手術(shù)病人的術(shù)前護(hù)理措施,心理護(hù)理術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備保證充足的睡眠術(shù)日晨的護(hù)理特殊病人的術(shù)前準(zhǔn)備,.,六、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備的內(nèi)容,呼吸道準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備排尿練習(xí)術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備及試敏交叉配血,.,呼吸道的準(zhǔn)備,訓(xùn)練病人深呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練病人進(jìn)行有效咳嗽吸煙病人術(shù)前兩周應(yīng)戒煙肺部感染病人的治療與護(hù)理,.,胃腸道的準(zhǔn)備,飲食：術(shù)前12h禁食，4h禁水。腸道手術(shù)病人入院開(kāi)始應(yīng)少渣飲食，術(shù)前12日應(yīng)流質(zhì)飲食。灌腸：普通病人術(shù)前晚肥皂水灌腸一次或用開(kāi)塞露等方法導(dǎo)瀉。結(jié)腸或直腸手術(shù)：術(shù)前三天起口服腸道不吸收抗生素，術(shù)前一日晚或術(shù)日晨清潔灌腸、結(jié)腸灌洗或口服甘露醇清潔腸道。排便訓(xùn)練,.,皮膚準(zhǔn)備的內(nèi)容,常規(guī)手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備清潔手術(shù)野皮膚。剃除毛發(fā)。特殊手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備：顱腦手術(shù)顏面手術(shù)口腔手術(shù)骨、關(guān)節(jié)、肌腱手術(shù)陰囊、陰莖手術(shù),.,術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備的范圍,乳房手術(shù)：上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂上1/3及腋窩。胸部手術(shù)：前后胸壁皮膚過(guò)中線大于5cm。腹部手術(shù)：上起乳頭聯(lián)線，兩側(cè)至腋中線，下至恥骨聯(lián)合及會(huì)陰部，并剃除陰毛。下腹部及腹股溝區(qū)手術(shù)應(yīng)包括大腿上1/3皮膚。會(huì)陰及肛周手術(shù)：剃除陰毛。四肢手術(shù)：包括以切口為中心上下20cm以上范圍的患肢或整個(gè)患肢。,顱腦手術(shù)：全部頭皮，包括前額，兩鬢及頸后皮膚。,頸部手術(shù)：上起下唇，下至胸骨角，兩側(cè)至斜方肌前緣,乳房手術(shù)：上起鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂1/3和腋窩部，剃去腋毛。,胸部手術(shù)：上起鎖骨上部，下至臍水平，前后胸范圍均應(yīng)超過(guò)中線5cm以上。,腹部手術(shù)：上起乳頭聯(lián)線，下至恥骨聯(lián)合及會(huì)陰部，兩側(cè)至腋中線，并剃除陰毛。,會(huì)陰部及肛周手術(shù)：陰部和會(huì)陰、臀部、腹股溝部、恥骨聯(lián)合和大腿上1/3的皮膚，剃除陰毛。,腹股溝和陰囊部手術(shù),會(huì)陰部手術(shù),腎區(qū)手術(shù)：上起乳頭聯(lián)線，下至恥骨聯(lián)合，前后均過(guò)正中。,四肢手術(shù)：以切口為中心上下20cm以上，一般多準(zhǔn)備患側(cè)整個(gè)肢體,.,護(hù)理評(píng)價(jià)(一)病人是否了解有關(guān)自身疾病，是否適應(yīng)住院活，焦慮或恐懼是否減輕。(二)病人是否具備有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備方面的相關(guān)知識(shí)，是否了解擬采取的手術(shù)方案和術(shù)后注意事項(xiàng)。,.,(三)病人是否能忍受疼痛及疼痛的程度。(四)病人體重是否穩(wěn)定或增加，血清白蛋白水平是否有所升高。(五)病人能否自然入睡，是否得到充足的休息保證。,.,健康教育(一)提高手術(shù)耐受性是保證手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后早日康復(fù)的關(guān)鍵。1休息2營(yíng)養(yǎng)3預(yù)防感染(二)并發(fā)癥的預(yù)防病人在手術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練有效咳嗽和床上行解尿；有吸煙嗜好者，停止吸煙2周。,.,第二節(jié)手術(shù)后病人的護(hù)理,.,手術(shù)后病人的護(hù)理,病人自手術(shù)完畢回病室直至出院階段的護(hù)理，稱為術(shù)后護(hù)理。護(hù)理評(píng)估(一)心理狀況,.,(二)手術(shù)類型和麻醉方式1手術(shù)類型：(1)按手術(shù)期限分:擇期手術(shù)限期手術(shù)急癥手術(shù)(2)按手術(shù)范圍分：大、中、小手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)。2麻醉方式分類可分為：區(qū)域麻醉和全身麻醉兩大類。,.,(三)身體狀況1生命體征:包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。2切口狀況:有無(wú)滲血、滲液、感染及愈合不良等并發(fā)癥。3引流管與引流物:術(shù)中是否安置引流管、術(shù)后引流是否通暢，引流物量、色、質(zhì)的觀察等。(四)輔助檢查血、尿常規(guī)、生化檢查、血?dú)夥治?，必要時(shí)可行胸部X攝片、B超、CT、MRI、查等，了解臟器功能恢復(fù)狀況。,.,護(hù)理診斷/問(wèn)題（一）知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)術(shù)后方面的知識(shí)。（二）疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、安置引流管有關(guān)。（三）尿潴留與麻醉劑殘余作用未完全消失、切口疼痛、病人不習(xí)慣在床上解尿有關(guān)。,.,預(yù)期目標(biāo)(一)病人能復(fù)述術(shù)后飲食、活動(dòng)、切口護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理的要點(diǎn)和相關(guān)知識(shí)且能正確進(jìn)行功能鍛煉和自我保健。(二)病人疼痛減輕或消失。(三)病人能夠有意識(shí)地排尿。,.,護(hù)理措施(一)一般護(hù)理：維持呼吸、循環(huán)等生理功能的穩(wěn)定，保證病人的安全。(二)生命體征的觀察：血壓：中、小手術(shù)每小時(shí)測(cè)血壓一次；大手術(shù)或有內(nèi)出血傾向者1530分鐘測(cè)血壓一次，病情平穩(wěn)后改為12小時(shí)測(cè)一次。體溫：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，每4小時(shí)測(cè)體溫一次，以后每68小時(shí)測(cè)一次。脈搏：與體溫變化、血容量變化和心功能變化有關(guān)。呼吸：隨體溫變化、受胸腹帶包扎過(guò)緊影響，也與肺部感染和ARDS有關(guān)。,.,(三)體位1、全身麻醉尚未清醒者，取平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免口腔分泌物或嘔吐物誤吸入氣道;2、椎管內(nèi)麻醉者，應(yīng)平臥6-8小時(shí)，以防因腦脊液外滲致頭痛;,.,3、全身麻醉清醒后及局部麻醉者，可視手術(shù)和病人需求安置體位。4、顱腦手術(shù)后，無(wú)休克或昏迷，可取15-300頭高腳低斜坡臥位;5、頸、胸部手術(shù)后，多采用高半坐臥位，便于呼吸和有效引流;6、腹部手術(shù)后，多采用低半坐臥位或斜坡臥位7、脊柱或臀部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位。,.,(四)切口護(hù)理觀察切口有無(wú)出血、滲血、滲液、敷料脫落及局部紅、腫、熱、痛等征象。切口的愈合分為三級(jí)，分別用“甲、乙、丙”表示。甲級(jí)愈合:切口愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng);乙級(jí)愈合:切口處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但末化膿;丙級(jí)愈合:切口化膿需切開(kāi)引流處理。,.,縫線拆除時(shí)間：頭、面、頸部手術(shù)后3-5天拆線;胸部、上腹部、背部、臀部為7-9天;下腹部、會(huì)陰部為5-7天;四肢為10-12天(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng))，減張縫線為14天，必要時(shí)可間隔拆線。,.,（五）引流管護(hù)理1、目的：明確引流管的位置與作用。2、固定：避免脫落。3、通暢：避免阻塞、扭曲、折疊。4、觀察并記錄引流物的量、色、質(zhì)。5、保持無(wú)菌。6、明確拔管指征。,.,（六）術(shù)后疼痛的護(hù)理疼痛的觀察與評(píng)估：包括時(shí)間、部位、性質(zhì)、強(qiáng)度。妥善固定引流管，防止其移動(dòng)所致的牽拉痛。翻身、深呼吸或咳嗽時(shí)，應(yīng)用手按壓傷口部位。指導(dǎo)病人利用非藥物措施止痛。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行使疼痛加重的操作時(shí)應(yīng)適當(dāng)使用止痛劑。藥物止痛。,.,（七）術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理發(fā)熱原因分析：外科手術(shù)熱（術(shù)后3天內(nèi)，一般不超過(guò)38.5）、感染等因素。針對(duì)發(fā)熱原因采取有效的治療措施。降溫的護(hù)理：物理降溫、藥物降溫。充足的液體攝入。及時(shí)更換潮濕的衣褲、床單等。,.,（八）術(shù)后惡心、嘔吐的護(hù)理觀察惡心、嘔吐的時(shí)間、色、質(zhì)、量，并做好記錄。采取合適的體位，頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生吸入性肺炎或窒息。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物。,.,（九）術(shù)后腹脹的護(hù)理分析腹脹的原因：胃腸道功能受抑制、腸麻痹、機(jī)械性腸梗阻。持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣、高滲溶液低壓性灌腸。鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)。乳糖不耐受者，不宜進(jìn)食含乳糖的乳制品。非腸道手術(shù)者可使用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物。機(jī)械性腸梗阻者，嚴(yán)密觀察下非手術(shù)治療，如不緩解，應(yīng)在完善的術(shù)前準(zhǔn)備后再次手術(shù)。,.,（十）術(shù)后尿儲(chǔ)留的護(hù)理心理護(hù)理。為病人提供適合的排尿環(huán)境。無(wú)禁忌時(shí)可協(xié)助病人坐位或站立排尿。幫助病人建立排尿反射：聽(tīng)流水聲、下腹部熱敷、按摩等方法。遵醫(yī)囑給予藥物協(xié)助或促進(jìn)排尿。無(wú)菌導(dǎo)尿術(shù)。,.,術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,術(shù)后出血切口感染切口裂開(kāi),肺不張尿路感染深靜脈血栓形成,手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,.,術(shù)后出血的預(yù)防與護(hù)理,出血的觀察：敷料被血液滲透的程度、引流量、癥狀、生命體征、CVP、尿量等。預(yù)防：手術(shù)時(shí)嚴(yán)格止血；術(shù)中滲血多者必要時(shí)給予止血藥物；凝血功能異常者可于圍手術(shù)期輸注新鮮全血、凝血因子或凝血酶原復(fù)合物。處理：迅速建立靜脈通路，完善術(shù)前準(zhǔn)備，再次手術(shù)止血。,.,切口感染的預(yù)防與護(hù)理,預(yù)防：術(shù)前完善皮膚和腸道準(zhǔn)備；注意手術(shù)操作技術(shù)的精細(xì)，嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫；改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抗感染能力；保持切口敷料清潔、干燥、無(wú)污染；正確合理應(yīng)用抗菌素；醫(yī)護(hù)人員接觸病人前、后嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度，更換敷料時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止醫(yī)源性感染。處理：早期感染時(shí)可通過(guò)勤換敷料、局部理療、有效應(yīng)用抗菌素等方法；形成膿腫者應(yīng)切開(kāi)引流，爭(zhēng)取二期愈合。,.,切口裂開(kāi)的預(yù)防與護(hù)理,預(yù)防：手術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；手術(shù)時(shí)用減張縫線，術(shù)后延緩拆線時(shí)間；縫合切口時(shí)應(yīng)在良好的麻醉和腹壁松弛的條件下進(jìn)行，避免強(qiáng)行縫合造成組織撕裂；切口外適當(dāng)用腹帶或胸帶包扎，咳嗽時(shí)協(xié)助保護(hù)胸腹部切口；避免腹內(nèi)壓驟升的因素；避免切口感染。處理：加強(qiáng)心理護(hù)理，保持鎮(zhèn)靜；用無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋傷口，并用腹帶包扎；護(hù)送病人入手術(shù)室重新縫合處理。,.,肺不張的預(yù)防與護(hù)理,術(shù)前鍛煉深呼吸；吸煙者術(shù)前兩周戒煙；術(shù)前治療原有的肺部感染；全麻手術(shù)拔管前充分吸凈呼吸道分泌物，并注意防止誤吸；鼓勵(lì)病人深呼吸、有效的排痰，必要時(shí)協(xié)助翻身、拍背及體位排痰，給予霧化吸入、支氣管鏡吸痰或氣管切開(kāi)；避免限制呼吸的固定或綁扎；注意口腔衛(wèi)生，保暖，防止呼吸道感染。保證攝入足夠的水分；全身或局部抗生素治療。,.,尿路感染的預(yù)防與護(hù)理,術(shù)后指導(dǎo)病人盡可能自行排尿。鼓勵(lì)病人多飲水，保持尿量在1500ml/d以上。一旦進(jìn)行導(dǎo)尿，應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)的要求。合理選用抗菌素。,.,深靜脈血栓