結(jié)核病患者隨訪服務(wù)記錄表

結(jié)核病患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 結(jié)核病診斷1涂陽2涂陰3涂陰重癥4僅培陽5未查6胸膜炎7肺外結(jié)核 1涂陽2涂陰3涂陰重癥4僅培陽5未查6胸膜炎7肺外結(jié)核 1涂陽2涂陰3涂陰重癥4僅培陽5未查6胸膜炎7肺外結(jié)核 1涂陽2涂陰3涂陰重癥4僅培陽5未查6胸膜炎7肺外結(jié)核 癥狀 1咳嗽咳痰2惡心厭食3腹脹腹痛4呼吸困難5頭痛頭暈6失眠 7其他癥狀8無癥狀/其他：其他：其他：其他：合 并 癥1無2糖尿病3塵肺4精神病5其他 1無2糖尿病3塵肺4精神病5其他 1無2糖尿病3塵肺4精神病5其他 1無2糖尿病3塵肺4精神病5其他 體征體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)體重(kg)/身高（m）2= 體重(kg)/身高（m）2= 體重(kg)/身高（m）2= 體重(kg)/身高（m）2= 其 他生活方式指導(dǎo)吸 煙/ 支/天/ 支/天/ 支/天/ 支/天飲 酒/ 兩/天/ 兩/天/ 兩/天/ 兩/天運 動次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次飲 食1合理2基本合理3不合理 1合理2基本合理3不合理 1合理2基本合理3不合理 1合理2基本合理3不合理 環(huán) 境1合理2基本合理3不合理 1合理2基本合理3不合理 1合理2基本合理3不合理 1合理2基本合理3不合理 是否有不良心理情緒1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 實驗室檢查（肝功能檢測）1異常 2正常 1異常 2正常 1異常 2正常 1異常 2正常 用藥情況化療方案1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3復(fù)治2S（E）HRZ/6HR 4其它 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3復(fù)治2S（E）HRZ/6HR 4其它 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3復(fù)治2S（E）HRZ/6HR 4其它 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3復(fù)治2S（E）HRZ/6HR 4其它 藥物名稱1用法用量每日 次每次 （劑量）每日 次每次 （劑量）每日 次每次 （劑量）每日 次每次 （劑量）藥物名稱2用法用量每日 次每次 （劑量）每日 次每次 （劑量）每日 次每次 （劑量）每日 次每次 （劑量）藥物名稱3用法用量每日 次每次 （劑量）每日 次每次 （劑量）每日 次每次 （劑量）每日 次每次 （劑量）藥物名稱4用法用量每日 次每次 （劑量）每日 次每次 （劑量）每日 次每次 （劑量）日 次每次 （劑量）服藥情況1規(guī)律服藥2間斷服藥 3不服藥 1規(guī)律服藥2間斷服藥 3不服藥 1規(guī)律服藥2間斷服藥 3不服藥 1規(guī)律服藥2間斷服藥 3不服藥 不良反應(yīng)1無 2有_ 1無 2有_ 1無 2有_ 1無 2有_ 指導(dǎo)意見下次隨訪日