腦梗死后遺癥

腦梗死后遺癥,溫州醫(yī)科大學(xué)巫燦元,病例分析,患者顏甲籠，男，85歲，以“左側(cè)肢體無力、麻木半月余?！睘橹髟V入院?，F(xiàn)病史:半月余前受涼后出現(xiàn)左側(cè)肢體無力、麻木，不能行走，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，無其它不適，2個月前曾因“雙下肢無力、麻木”就診于廈門市海滄醫(yī)院，診斷為“1.帕金森綜合征2.多發(fā)腔隙性腦梗死（雙側(cè)額頂葉及基底節(jié)區(qū)）3.高血壓病4.腰椎退行性變伴L4椎體滑脫骨質(zhì)疏松5.頸動脈粥樣硬化”，予“抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)，美多巴改善肌張力”，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，出院后規(guī)律服藥。,既往史:發(fā)現(xiàn)血壓升高2月余，規(guī)律服用了樂卡地平10mgqd，未監(jiān)測血壓，血壓控制不詳，無頭暈等不適。入院查體:T:36.8P:70次/分R:20次/分BP:148/80mmHg。神清，語利，左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，無其它異常體征；入院診斷:1.腦梗死后遺癥(多發(fā)性腔隙性腦梗死)2.帕金森綜合征3.高血壓病4.上呼吸道疾病5.腰椎退行性病變(L4椎體滑脫)6.骨質(zhì)疏松7.頸動脈硬化,入院后按醫(yī)囑予丁苯酞、舒血寧、尼麥角林片改善腦循環(huán)、腦代謝，維生素E護(hù)腦，阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣片穩(wěn)定斑塊，甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)，碳酸鈣D3、骨化三醇改善骨代謝，多巴絲肼片控制帕金森綜合癥，密切觀察病情變化。1-25患者血鉀稍低，予補(bǔ)鉀。1-26患者訴便秘，左側(cè)肢體無力、麻木，繼續(xù)補(bǔ)鉀，擇期復(fù)查腎功，予加開塞露通便，其它治療同前。,1-29患者今晨訴言語不能，仍伴飲水嗆咳，洼田試驗陽性，咽反射消失，考慮延髓麻痹，遵醫(yī)囑急行頭顱MRI檢查，禁食、留置胃管，一級護(hù)理，鹽酸甲氧氯普安抑酸護(hù)胃治療。1-30患者晨突現(xiàn)言語正常，有飲水嗆咳，囑患者靜滴人血白蛋白改善腦循環(huán)，繼續(xù)禁食，留置胃管，一級護(hù)理，抑酸護(hù)胃，抗血小板聚集，擴(kuò)容改善腦循環(huán)。,主要檢查結(jié)果:(2015-01-23)生化全套:K3.46mmol/L,CysC1.40mg/L,HDL1.08mmol/L,LDL2.02mmol/L,APOA11.08g/L,HCY18.44umol/L。(2015-01-2310:19:06)凝血四項:FIB4.03g/L。(2015-01-2313:22:56)生化全套:Albumin52.3%,Beta27.5%,Gamma20.9%。(2015-01-2315:56:58)水溶性維生素檢測:VB12.180.679pg/ml。(2015-01-2316:08:12)甲狀腺七項:Anti-TPO65.8IU/ml。(2015-01-24)腫瘤標(biāo)志物:f-PSA/PSA0.086ng/mL,PSA7.12ng/mL,SCCA4.487ng/ml。(2015-01-24)急診腎功(干化學(xué)法):K3.3mmol/L,GLU6.8mmol/L。,動態(tài)血壓監(jiān)測:全天收縮期、夜間舒張期平均血壓高于正常，夜間收縮期、舒張期血壓下降率低于10%，全天收縮期、夜間舒張期血壓負(fù)荷40%。（2015-01-27）泌尿系彩超：前列腺增大伴鈣化、殘余尿約15ml。,輔助檢查:2015-01-27腰椎MRI：示a、L4椎體向前滑脫（I）b、L3-S1椎間盤膨出并L4-5水平右側(cè)神經(jīng)根略受壓c、L1椎體下緣異常信號灶，考慮許莫氏結(jié)節(jié)d、腰椎退變e、腰椎左側(cè)彎。1-28胸部MSCT：a.慢支肺氣腫，雙肺間質(zhì)改變伴少許慢性炎癥b.雙側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸腔少量積液c.主動脈壁部分鈣化d.甲狀腺左葉疑低密度結(jié)節(jié)e.食道壁局部略厚。1-29顱腦MRI：a、腦萎縮，b、顱腦MRA檢查提示腦動脈硬化，左側(cè)大腦后動脈不均勻狹窄c、右額、頂部腦外間隙局限性增寬，合并蛛網(wǎng)膜囊腫可能d、幕上輕中度腦積水。,護(hù)理問題/診斷,P1生活自理缺陷：與左側(cè)肢體無力、麻木，長期臥床有關(guān)。P2語言溝通障礙：與大腦語言中樞功能受損有關(guān)。P3吞咽障礙：與延髓麻痹有關(guān)。P4知識缺乏：缺乏疾病防治相關(guān)知識有關(guān)。P5有皮膚受損的危險（壓瘡）：與肢體偏癱、長期臥床有關(guān)。P6有受傷的危險：與疾病致機(jī)體活動障礙有關(guān)。,P1生活自理缺陷：與左側(cè)肢體無力、麻木，長期臥床有關(guān)。I：1.鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。2.協(xié)助病人定時翻身，拍背，溫水擦浴，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，增進(jìn)睡眠。3.協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處教會病人使用床頭鈴。4.按摩和被動運(yùn)動患肢、鼓勵指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，增強(qiáng)病人的信心。5.做好安全護(hù)理，預(yù)防患者跌倒墜床。O:患者生活需要基本得到滿足，癥狀減輕，日常生活能力增強(qiáng)。,P2語言溝通障礙：可能與大腦語言中樞功能受損有關(guān)。I：1.鼓勵家屬多與病人溝通，營造輕松、充滿親情的交流環(huán)境。2.鼓勵病人緩慢、清楚地表達(dá)自己的需求，可借助筆、紙、手勢等進(jìn)行。3.指導(dǎo)病人發(fā)音訓(xùn)練。4.囑家屬監(jiān)督及鼓勵病人進(jìn)行語言功能訓(xùn)練。O：病人恢復(fù)，可與他人進(jìn)行溝通表達(dá)自己需求。,P3吞咽障礙：與延髓麻痹有關(guān)。I：1.基礎(chǔ)訓(xùn)練：（1）舌肌、咀嚼肌運(yùn)動（2）頰肌、喉部內(nèi)收肌運(yùn)動（3）吞咽動作。2。保持口腔清潔，每天進(jìn)行口腔護(hù)理。3.插胃管鼻飼流質(zhì)，進(jìn)行與攝食-吞咽有關(guān)的器官功能訓(xùn)練。4.攝食訓(xùn)練：（1）攝食體位（2）食物的形態(tài)（3）食物在口中的位置（鍵側(cè)）O：病人在出院前拔除胃管，洼田試驗陰性，可正常飲食。,P4知識缺乏：缺乏疾病防治相關(guān)知識有關(guān)。I:1、用通俗易懂的語言告知病人及其家屬疾病的相關(guān)知識及預(yù)后，增強(qiáng)病人及家屬的信心。2.講解疾病各個階段可能出現(xiàn)的情況，告知飲、活動、休息等注意事項。3.指導(dǎo)病人看相關(guān)疾病的書籍，提高自我保健意識。O：患者級家屬了解疾病部分相關(guān)知識，并可根據(jù)指導(dǎo)配合治療。,P5有皮膚完整性受損的危險（壓瘡）：與肢體偏癱、長期臥床有關(guān)。I:1.定時翻身，避免局部組織長期受壓。2.改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，積極治療病因。3.促進(jìn)血液循環(huán)，定期背部護(hù)理；4.向患者級家屬介紹壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及護(hù)理的一般知識，指導(dǎo)其學(xué)會預(yù)防壓瘡的護(hù)理方法。O：病人及家屬學(xué)會預(yù)防壓瘡的護(hù)理方法，病人在院內(nèi)皮膚完整性良好。,P6有受傷的危險：與疾病致機(jī)體活動障礙有關(guān)。I:1.使用床欄、加強(qiáng)巡視、預(yù)防跌倒的安全教育。2.囑患者臥床休息、予床欄保護(hù)，提供助行器、輪椅及生活協(xié)助。3.囑家屬陪伴并予指導(dǎo)安全防護(hù)。O：患者在院期間無跌倒/墜床的發(fā)生。,腦梗死后遺癥,概念：腦梗死后遺癥是指在腦梗發(fā)病一年后，如果還存在半身不遂或者語言障礙或口眼歪斜等癥狀，就叫做腦梗后遺癥，該時期也叫做腦梗后遺癥期，與恢復(fù)期相比，恢復(fù)速度及程度較慢。腦梗后遺癥主要有偏癱(半身不遂)、半側(cè)肢體障礙、肢體麻木、偏盲、失語。,病因,根本原因在于腦血管內(nèi)部出現(xiàn)血粘度高、血脂高、血壓高、血糖高、血小板聚集等血液病變，和動脈粥樣硬化斑塊形成等血管病變，由兩種病變共同作用結(jié)果形成的血栓堵塞腦動脈所致，導(dǎo)致腦局部的血流中斷和腦組織缺血缺氧壞死。如果影響到由腦神經(jīng)控制的運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)，就會出現(xiàn)偏癱、肢體障礙等相應(yīng)的后遺癥;如果影響到腦神經(jīng)控制的語言中樞神經(jīng)，就會導(dǎo)致語言障礙甚至失語等相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,臨床表現(xiàn),偏癱(半身不遂)、半側(cè)肢體障礙、肢體麻木、偏盲、失語。或者交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、外眼肌麻痹、眼球震顫、構(gòu)語困難、語言障礙、記憶力下降、口眼歪斜、吞咽困難、嗆食嗆水、共濟(jì)失調(diào)、頭暈頭痛等。語言障礙：大腦皮層是專門負(fù)責(zé)語言功能的機(jī)構(gòu)，叫語言中樞。它的位置在左側(cè)大腦皮層、所以當(dāng)腦血管病變發(fā)生在左側(cè)時，就會發(fā)生講話因難，這就是失語。智力及精神障礙：腦出血或腦梗塞病變比較嚴(yán)重，或彌漫性受損?；蛟谀X動脈硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)多發(fā)性梗塞等，都可以遺留智力或精神上的障礙。偏癱：由于大腦的神經(jīng)支配是交叉性的，即左側(cè)的腦神經(jīng)組織管理右側(cè)的肢體活動;右側(cè)的腦神經(jīng)組織管理左側(cè)的肢體活動。當(dāng)一側(cè)大腦半球血管阻塞或出血時，該部的腦組織受損。,護(hù)理診斷,P1生活自理缺陷：與左側(cè)肢體無力、麻木，長期臥床有關(guān)。P2語言溝通障礙：與大腦語言中樞功能受損有關(guān)。P3吞咽障礙：與延髓麻痹有關(guān)。P4知識缺乏：缺乏疾病防治相關(guān)知識有關(guān)。P5有皮膚受