癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)

癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài),林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。,對癲癇進行臨床擬診時，通常先根據(jù)臨床病史、典型發(fā)作癥狀與腦電圖得出初步診斷，再做相應的輔助檢查加以驗證，使其起到支持或排除初步診斷的佐證作用，及時修正或完善診斷。病史和體征是診斷資料的主要來源，也是臨床思維導向的主要依據(jù)，因此應夯實詢問病史和體格檢查的基本功。復雜部分發(fā)作是伴有不同程度意識喪失的部分性發(fā)作，癇性放電常起源于局灶的大腦皮質(zhì)，多見于顳葉和額葉，臨床表現(xiàn)為自動癥，如口咽部動作（吞咽、咂嘴、伸舌等）、手部動作（搓手、搽臉、扣 / 解衣扣、摸索等），并可出現(xiàn)運動性癥狀，如不對稱強直、陣攣等，也可繼發(fā)為全面強直 - 陣攣發(fā)作，發(fā)作前部分患者有先兆。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。,【病史詢問思路】,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。,【現(xiàn)病史】男性，50 歲，反復發(fā)作性愣神 2 年。發(fā)作時表現(xiàn)為胃部不適，數(shù)秒后開始出現(xiàn)愣神、雙眼凝視、咀嚼動作、伴雙手摸索動作，有時四處行走而不自知，1 2 分鐘后恢復。未繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作。上述發(fā)作每月發(fā)作數(shù)次至數(shù)月發(fā)作一次不等。未服藥治療。 【既往史】患者既往史、家族史、出生史無特殊。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。,體格檢查既要注意了解患者的一般情況，更需注重神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查，力求通過體征尋找患者出現(xiàn)意識障礙的病變定位（見下表）,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。,【本例體格檢查結果】血壓126/80 mmHg，心率 76 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，脈搏 72 次 / 分，體溫36.5。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛、無反跳痛及肌緊張。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，語利，計算力、定向力、記憶力、理解力等高級皮質(zhì)功能正常。顱神經(jīng)查體無陽性體征。四肢肌張力正常，雙側腱反射對稱引出，雙側Hoffmann 征（-）及Babinski 征（-）；姿勢步態(tài)無異常，雙側感覺查體正常；頸軟，腦膜刺激征陰性。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。,EEG 知識拓展：重復 EEG 檢查或延長記錄時間，以及應用過度換氣、閃光刺激、剝奪睡眠等誘發(fā)方式提高癲癇放電的陽性檢出率。 Video-EEG 是逐漸廣泛應用的診斷方法，能同步監(jiān)測和記錄患者的發(fā)作情況及相應的腦電圖變化，可以用于診斷、鑒別診斷和癇性放電起源的定位。皮質(zhì)腦電圖（electrocorticography，ECoG）、立體定向腦電圖（stereo-electroencephalography，SEEG）均是術前定位癲癇灶的檢查手段。ECoG是將電極直接放置大腦皮質(zhì)表面，記錄大腦皮質(zhì)自發(fā)電位活動。SEEG 是一種全新的癲癇病灶定位技術，該技術把定位方法從 2D 引入 3D 層面，可以直接將電極放置至顱內(nèi)任何靶向部位，如額葉深部、大腦內(nèi)側面、扣帶回、顳葉內(nèi)側等常規(guī)皮質(zhì)電極無法達到的部位，術前能夠設置電極的路徑，從而規(guī)避顱內(nèi)動脈、靜脈，對大腦進行全方位立體覆蓋，從而到達準確定位病灶、降低手術風險、提高治療效果的目的。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。,行頭顱 MRI 檢查無明顯異常；,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。,（四）診斷,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。,（1）該病例反復發(fā)作多次無誘因癲癇發(fā)作，間隔 24 小時以上，可診斷為癲癇。（2）臨床表現(xiàn)為符合顳葉內(nèi)側癲癇特點，表現(xiàn)為自主神經(jīng)先兆發(fā)作，隨后出現(xiàn)意識障礙，伴自動癥。（3）發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)查體在特發(fā)性或隱源性癲癇患者中常無明顯陽性體征。（4）腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)作間期癇性放電起源于右側顳區(qū)亦支持顳葉內(nèi)側癲癇診斷。（5）影像學檢查（MRI）顯示右側海馬硬化。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。,【鑒別診斷】1. 暈厥本病可出現(xiàn)短暫的意識喪失，但一般為數(shù)秒至數(shù)十秒。有明顯誘因，常有惡心、頭暈、眼前發(fā)黑、摔倒時較緩慢，面色蒼白、出汗、有時脈搏不規(guī)則。發(fā)作時腦電圖一般正常。2. 低血糖癥本病發(fā)病常在清晨、空腹、劇烈運動之后，發(fā)作前常有大汗、饑餓感、頭昏或精神行為異常，也可有抽搐甚至昏迷。重要的是發(fā)作時血糖降低，一般低于 2mmol/L。3. 低血鈣性抽搐低血鈣性抽搐常為手足抽搐，也可為全身抽搐，見于甲狀旁腺功能低下或腎病病史者，偶可見血Ca2+ 降低。 4. 假性癲癇發(fā)作假性癲癇發(fā)作又稱癔癥性發(fā)作。應注意病史、誘因，尤其是精神情感誘因，且發(fā)作時間長，發(fā)作時常有感情色彩，如流淚、叫喊，很少有嚴重自傷或小便失禁。腦電圖正常或無重要發(fā)現(xiàn)。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。,（五）治療【本例治療方案】1. 病因治療適用于已明確病因而又可以進行病因治療的患者，如感染、寄生蟲、顱內(nèi)占位（如腫瘤）等，去除病因是癲癇預后良好的關鍵。2. 藥物治療屬于對癥治療：丙戊酸鈉：廣譜抗癲癇藥，為全面性發(fā)作的首選（全面強直陣攣發(fā)作無證據(jù)級別，失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作均為 A 級），亦可用于部分性發(fā)作；卡馬西平、苯妥英鈉和左乙拉西坦均為成人局灶性癲癇的首選藥物；托吡酯，廣譜抗癲癇藥物，對難治性部分性發(fā)作療效好；拉莫三嗪：老年人局灶性癲癇首選用藥，對全面性發(fā)作也有一定療效；左乙拉西坦：抗癲癇新藥，可用于難治性癲癇的單藥或添加治療。3. 手術治療癲癇灶定位明確，且在可切除區(qū)域的難治性癲癇可考慮手術切除治療。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。,六、預防： 由于癲癇的病因及發(fā)病機制復雜，目前約有 70左右的癲癇患者病因不明。此外，由于病因的特殊性，使預防有一定困難，如腦腫瘤、腦動靜脈畸形等。一些諸如產(chǎn)期護理不當、顱內(nèi)感染、新生兒和年幼兒童的傳染性疾病、嬰兒脫水、頭部外傷等引起的癲癇，可采取加強產(chǎn)期護理、減少難產(chǎn)，加強產(chǎn)前診斷等措施預防。對于有明顯誘發(fā)因素的癲癇發(fā)作者，可通過仔細尋找或避免誘發(fā)因素來預防。在兒童中要特別避免玩游戲機、長時間看電視等誘發(fā)因素，其他如睡眠不足、過度疲勞、飲酒、感冒、發(fā)熱、精神刺激、各種代謝紊亂等，對于某一因素較敏感的患者，在生活中應特別注意避免?；颊邞⒘己玫纳盍晳T，避免過度疲勞，睡眠不足，鼓勵進行正常的學習、工作、戒除煙酒、毒品等不良嗜好。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,（一）癲癇的定義癲癇是一組由已知或未知病因所引起，腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電所導致，以反復性、發(fā)作性、短暫性、通常是刻板性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常的癥狀和體征組成的綜合征。由于異常放電神經(jīng)元的部位起源不同，不同的腦解剖部位的異常放電可表現(xiàn)相對應的短暫的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失，臨床發(fā)作可能表現(xiàn)為感覺、運動、自主神經(jīng)、意識或行為障礙。每次發(fā)作稱為癲癇發(fā)作。癲癇中，具有特殊病因，由特定的癥狀和體征組成的特定的癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征。2015 年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）對癲癇定義進行了修訂：癲癇是一種腦部疾患，其特點是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的腦部持久性改變，并出現(xiàn)相應的神經(jīng)生物學、認知、心理學以及社會學等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次癲癇發(fā)作。該新定義包括三要素：兩次無誘發(fā)因素或反射性癲癇發(fā)作，間隔 24 小時以上；反復癲癇發(fā)作的傾向和易感性；出現(xiàn)相應的神經(jīng)生物學、認知、心理學以及社會學等障礙。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,癲癇分類：,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,癲癇分類：,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,（三）癲癇的臨床表現(xiàn)（一）1. 全面性發(fā)作最初的癥狀學和腦電圖提示發(fā)作起源于雙側腦部者稱為全面性發(fā)作，這種類型的發(fā)作多在發(fā)作初期就有意識喪失。 （1）全身強直 - 陣攣性發(fā)作：意識喪失、雙側強直后緊跟有陣攣的序列活動是全身強直 - 陣攣性發(fā)作的主要臨床特征?？捎刹糠中园l(fā)作演變而來，也可一起病即表現(xiàn)為全身強直 - 陣攣發(fā)作。早期出現(xiàn)意識喪失、跌倒，隨后的發(fā)作可分為三期。 1）強直期：主要表現(xiàn)為全身骨骼肌強直性收縮。眼肌收縮出現(xiàn)眼瞼上牽、眼球上翻或凝視；咀咬肌收縮出現(xiàn)口強張，隨后猛烈閉合，可咬傷舌尖；喉肌和呼吸肌強直性收縮使空氣強行通過狹窄的聲門致患者尖叫一聲，呼吸停止；頸部和軀干先屈曲，后反張，上肢由上舉后旋轉為內(nèi)收前旋，下肢先屈曲后強烈伸直，持續(xù) 10 20 秒后進入陣攣期。2）陣攣期：此期患者從強直轉成陣攣，每次陣攣后都有一短暫的間歇，陣攣頻率逐漸變慢，間歇期延長，在一次劇烈的陣攣后，發(fā)作停止，進入發(fā)作后期。以上兩期均伴有呼吸停止、血壓升高、瞳孔散大、唾液和其他分泌物增多。3）發(fā)作后期：此期尚有短暫的陣攣，可引起牙關緊閉和大小便失禁。隨后呼吸首先恢復，瞳孔、血壓、心率漸至正常，意識逐漸恢復。從發(fā)作到意識恢復歷經(jīng) 1 5 分鐘。醒后患者感頭痛、全身酸痛、嗜睡，部分患者有意識模糊，此時強行約束患者可能發(fā)生傷人和自傷。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,（三）癲癇的臨床表現(xiàn)（二）（2）強直性發(fā)作：表現(xiàn)為與強直 - 陣攣性發(fā)作中強直期相似的全身骨骼肌強直性收縮，常伴有明顯的自主神經(jīng)癥狀，如面色蒼白等。（3）陣攣性發(fā)作：類似全身強直 - 陣攣性發(fā)作中陣攣期的表現(xiàn)。（4）失神發(fā)作：突然發(fā)生和迅速終止的意識喪失是失神發(fā)作的特征。典型失神發(fā)作表現(xiàn)為活動突然停止、發(fā)呆、呼之不應、手中物體落地，部分患者可機械重復原有的簡單動作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘，每天可發(fā)作數(shù)十、上百次。發(fā)作后立即清醒，無明顯不適，可繼續(xù)先前的活動。醒后不能回憶；不典型失神發(fā)作的起始和終止均較典型失神緩慢，除意識喪失外，常伴肌張力降低，偶有肌陣攣。 （5）肌陣攣性發(fā)作：表現(xiàn)為快速、短暫、觸電樣肌肉收縮，可遍及全身，也可限于某個肌群，常成簇發(fā)生。（6）失張力發(fā)作：表現(xiàn)為肌張力突然喪失，可致患者跌倒，局限性肌張力喪失可僅引起患者頭或肢體下垂。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,（三）癲癇的臨床表現(xiàn)（三）2. 部分性發(fā)作部分性發(fā)作包括單純部分性、復雜部分性、部分性繼發(fā)全面性發(fā)作三類。后者系神經(jīng)元異常放電從局部擴展到全腦時出現(xiàn)的臨床發(fā)作。 （1）單純部分性發(fā)作：除具有癲癇的共性外，發(fā)作時意識始終存在，發(fā)作后能復述發(fā)作細節(jié)是單純部分性發(fā)作的主要特征。1）局灶性運動性發(fā)作：表現(xiàn)為身體的某一局部發(fā)生不自主的抽動。大多見于一側眼瞼、口角、手或足趾，也可涉及一側面部或肢體。嚴重者發(fā)作后可留下短暫性肢體癱瘓，稱為Todd 麻痹。局部抽搐偶可持續(xù)數(shù)小時或更長，稱為持續(xù)性部分性癲癇；異常運動從局部開始，沿皮質(zhì)功能區(qū)移動，如從手指腕部前臂肘肩口角面部逐漸發(fā)展，稱為賈克森發(fā)作；旋轉性發(fā)作表現(xiàn)為雙眼突然向一側偏斜，繼之頭部不自主地同向轉動，并伴有身體的扭轉，但很少超過 180，部分患者過度的旋轉可引起跌倒，出現(xiàn)繼發(fā)性全面性發(fā)作；姿勢性發(fā)作為一側上肢外展，肘部屈曲，頭向同側扭轉，眼睛注視著同側；語言性發(fā)作為不自主重復發(fā)作前的單音或單詞，偶可有語言抑制。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,（三）癲癇的臨床表現(xiàn)（四）2）感覺性發(fā)作：表現(xiàn)為一側面部、肢體或軀干的感覺異常，包括眩暈、虛幻的肢體運動感以及味、嗅、聽、視幻覺等。3）自主神經(jīng)性發(fā)作：表現(xiàn)為上腹部不適、惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、豎毛、瞳孔散大等。4）精神癥狀性發(fā)作：可表現(xiàn)為各種類型的遺忘癥（如似曾相識感、似曾不相識感、強迫思維、快速回顧往事）、情感異常（恐懼、憂郁、欣快、憤怒）、錯覺（視物變形、聲音變強或變?nèi)酰碗s幻覺等。（2）復雜部分性發(fā)作：復雜部分性發(fā)作的主要特征是有意識障礙，發(fā)作時患者對外界刺激沒有反映，發(fā)作后不能或部分不能復述發(fā)作的細節(jié)。臨床表現(xiàn)可分為 4 種類型：1）自動癥：看起來有目的，但實際上沒有目的發(fā)作性行為異常稱為自動癥。患者可表現(xiàn)為反復咂嘴、噘嘴、咀嚼、舔舌、磨牙或吞咽（口- 消化道自動癥）或反復搓手、撫臉，不斷地穿衣、脫衣、解衣扣、摸索衣裳（手足自動癥），也可表現(xiàn)為游走、奔跑、無目的的開門、關門、乘車上船；還可出現(xiàn)自語、叫喊、唱歌（語言性自動癥）或機械重復原來的動作。發(fā)作后患者意識模糊，常有頭昏，不能回憶發(fā)作中的情況。2）僅有意識障礙：此時需與失神發(fā)作鑒別。3）先有單純部分性發(fā)作，繼之出現(xiàn)意識障礙。4）先有單純部分性發(fā)作，后出現(xiàn)自動癥。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,（三）癲癇的臨床表現(xiàn)（五）（3）部分繼發(fā)全面性發(fā)作：先出現(xiàn)上述部分性發(fā)作，隨之出現(xiàn)全面性發(fā)作。 癲癇發(fā)作的主要特征有 2 個：共性：是所有癲癇發(fā)作都有的共同特征，即發(fā)作性、短暫性、重復性、刻板性。發(fā)作性指癲癇發(fā)生很突然，持續(xù)一段時間后很快恢復，發(fā)作間歇期正常；短暫性指患者發(fā)作持續(xù)的時間都非常短，數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘，除癲癇狀態(tài)外，很少超過15分鐘；重復性指癲癇都有反復發(fā)作的特征；刻板性指就某一患者而言，發(fā)作的臨床表現(xiàn)幾乎一致。個性：即不同類型癲癇所具有的特征，是一種類型的癲癇區(qū)別于另一種類型的主要依據(jù)。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,（三）癲癇綜合征分類：,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,（三）癲癇綜合征分類：,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,（三）癲癇綜合征的臨床表現(xiàn)：癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)描述的是一次發(fā)作的全過程，而癲癇綜合征則是將一組，包括疾病的病因、可能的發(fā)病機制、病變部位、好發(fā)年齡、臨床表現(xiàn)、腦電圖特征、治療、預后轉歸等相關資料放在一起進行描述。1. 與部位有關的癲癇2. （1）與年齡有關的特發(fā)性癲癇1）具有中央- 顳部棘波的良性兒童癲癇：好發(fā)于2 13 歲，通常為局灶性發(fā)作，可不經(jīng)治療于 16 歲前自愈。腦電圖在中央- 顳區(qū)可見一側或雙側的局灶性棘波。2）具有枕區(qū)放電的良性兒童癲癇：好發(fā)年齡 1 14 歲。發(fā)作初以視覺癥狀為表現(xiàn)，隨之出現(xiàn)眼肌陣攣、偏側陣攣，也可合并全身強直 - 陣攣性發(fā)作及自動癥。腦電圖示一側或雙側枕區(qū)有棘 - 慢波或尖波。3）原發(fā)性閱讀性癲癇：由閱讀引起，沒有自發(fā)性發(fā)作的癲癇綜合征。臨床表現(xiàn)為閱讀時出現(xiàn)下頜陣攣，常伴有手臂的痙攣，如繼續(xù)閱讀則會出現(xiàn)全身強直 - 陣攣性發(fā)作。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,（三）癲癇綜合征的臨床表現(xiàn)：（2）癥狀性癲癇 1）顳葉癲癇：起于顳葉，可為單純或復雜部分性發(fā)作及繼發(fā)全面性發(fā)作。40以上有熱性驚厥史。 2）額葉癲癇：與顳葉癲癇一樣，也可表現(xiàn)為單純或復雜部分性發(fā)作，常有繼發(fā)性全身性發(fā)作。叢集性出現(xiàn)，每次發(fā)作時間短暫，刻板性突出，強直或姿勢性發(fā)作及下肢雙側復雜的運動性自動癥明顯，易出現(xiàn)癲癇狀態(tài)。 3）枕葉癲癇：主要為伴有視覺癥狀的單純部分性發(fā)作，可有或無繼發(fā)性全面性發(fā)作。4）頂葉癲癇：單純部分性發(fā)作，主要表現(xiàn)為感覺刺激癥狀，偶有燒灼樣疼痛感。5）持續(xù)性部分性癲癇：表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天，甚至數(shù)年，僅影響身體某部分的節(jié)律性肌陣攣。腦電圖在中央?yún)^(qū)有局灶性棘 - 慢波，但無特異性。 6）有特殊誘導模式的癥狀性癲癇：本體感覺引起的癲癇是指由被動或主動運動引起的癲癇發(fā)作，主要表現(xiàn)為由肢體主動或被動活動所引起短暫性強直或部分性發(fā)作，通常出現(xiàn)在有大腦損傷或運動障礙的患者中，這種發(fā)作的癇樣特征可通過發(fā)作期腦電圖記錄來證實。伴或不伴失神的眼肌陣攣性發(fā)作最常見的誘發(fā)因素是在持續(xù)光線存在條件下自覺、不自覺或反射性的閉眼，間歇性閃光刺激在睜或閉眼時也可引起癲癇發(fā)作。表現(xiàn)為失神和眼肌痙攣。（3）隱源性：從癲癇發(fā)作類型、臨床特征、常見部位推測其是繼發(fā)性，但病因不明。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,（三）癲癇綜合征的臨床表現(xiàn)：（2）癥狀性癲癇 1）顳葉癲癇：起于顳葉，可為單純或復雜部分性發(fā)作及繼發(fā)全面性發(fā)作。40以上有熱性驚厥史。 2）額葉癲癇：與顳葉癲癇一樣，也可表現(xiàn)為單純或復雜部分性發(fā)作，常有繼發(fā)性全身性發(fā)作。叢集性出現(xiàn)，每次發(fā)作時間短暫，刻板性突出，強直或姿勢性發(fā)作及下肢雙側復雜的運動性自動癥明顯，易出現(xiàn)癲癇狀態(tài)。 3）枕葉癲癇：主要為伴有視覺癥狀的單純部分性發(fā)作，可有或無繼發(fā)性全面性發(fā)作。4）頂葉癲癇：單純部分性發(fā)作，主要表現(xiàn)為感覺刺激癥狀，偶有燒灼樣疼痛感。5）持續(xù)性部分性癲癇：表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天，甚至數(shù)年，僅影響身體某部分的節(jié)律性肌陣攣。腦電圖在中央?yún)^(qū)有局灶性棘 - 慢波，但無特異性。 6）有特殊誘導模式的癥狀性癲癇：本體感覺引起的癲癇是指由被動或主動運動引起的癲癇發(fā)作，主要表現(xiàn)為由肢體主動或被動活動所引起短暫性強直或部分性發(fā)作，通常出現(xiàn)在有大腦損傷或運動障礙的患者中，這種發(fā)作的癇樣特征可通過發(fā)作期腦電圖記錄來證實。伴或不伴失神的眼肌陣攣性發(fā)作最常見的誘發(fā)因素是在持續(xù)光線存在條件下自覺、不自覺或反射性的閉眼，間歇性閃光刺激在睜或閉眼時也可引起癲癇發(fā)作。表現(xiàn)為失神和眼肌痙攣。（3）隱源性：從癲癇發(fā)作類型、臨床特征、常見部位推測其是繼發(fā)性，但病因不明。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,（三）癲癇綜合征的臨床表現(xiàn)：2. 全面性癲癇和癲癇綜合征（1）與年齡有關的特發(fā)性癲癇 1）良性新生兒家族性驚厥：常染色體顯性遺傳。出生后 2 3 天發(fā)病。表現(xiàn)為陣攣或呼吸暫停，腦電圖無特異性改變。2）良性新生兒驚厥：見于出生后 5 日左右，表現(xiàn)為頻繁而短暫的陣攣或呼吸暫停性發(fā)作，腦電圖上有尖波和 波交替出現(xiàn)。 3）良性嬰兒肌陣攣性癲癇：1 2 歲發(fā)病，有癲癇家族史。表現(xiàn)為發(fā)作性、短暫性、全身性肌陣攣。腦電圖可見陣發(fā)性棘- 慢波。 4）兒童期失神癲癇：6 7 歲起病，女性多見，與遺傳因素關系密切。表現(xiàn)為頻繁的典型失神，一天多次。 5）青少年期失神癲癇：青春早期發(fā)病，男女間無明顯差異。發(fā)作頻率少于兒童期失神癲癇，80以上出現(xiàn)全身強直 - 陣攣發(fā)作，腦電圖上可見廣泛性棘 - 慢復合波。 6）青少年肌陣攣性癲癇：好發(fā)于 8 18 歲，表現(xiàn)為肢體的陣攣性抽動，多合并全身強直 - 陣攣發(fā)作和失神發(fā)作。 7）覺醒時全身強直 - 陣攣性癲癇：好發(fā)于11 20 歲。清晨醒來或傍晚休息時發(fā)病。表現(xiàn)為全身強直 - 陣攣性發(fā)作，可伴有失神或肌陣攣發(fā)作。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,（三）癲癇綜合征的臨床表現(xiàn)： （2）隱源性或癥狀性：推測其是癥狀性，但病史及現(xiàn)有的檢測手段未能發(fā)現(xiàn)致病原因。 1）West 綜合征：又稱嬰兒痙攣癥，出生后一年內(nèi)發(fā)病，男孩多見。波及到頭、頸、軀干或全身的頻繁肌痙攣、精神發(fā)育遲滯和腦電圖上高幅失律構成本征特征性的三聯(lián)征。 2）Lennox-Gastaut 綜合征：好發(fā)于 1 8 歲，少數(shù)出現(xiàn)在青春期。強直性發(fā)作、失張力發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、非典型失神發(fā)作和全身強直 - 陣攣性發(fā)作等多種發(fā)作類型并存、精神發(fā)育遲緩、腦電圖上慢棘 - 慢波（1 2.5Hz）和睡眠中10Hz 的快節(jié)律是本征的三大特征，易出現(xiàn)癲癇狀態(tài)。3）具肌陣攣- 失張力發(fā)作性癲癇：2 5 歲發(fā)病，首次發(fā)作多為全身強直 - 陣攣性發(fā)作，持續(xù)數(shù)月的全身強直 - 陣攣性發(fā)作后，出現(xiàn)所謂的“小運動性發(fā)作”，它由肌陣攣發(fā)作、失神發(fā)作、每日發(fā)作數(shù)次的跌倒發(fā)作組成，持續(xù) 13 年。腦電圖早期表現(xiàn)為 4 7Hz 的慢波節(jié)律，以后出現(xiàn)規(guī)則或不規(guī)則，雙側同步的 2 3Hz 棘- 慢波和（或）多棘 - 慢波。 4）有肌陣攣失神發(fā)作的癲癇：特征性表現(xiàn)為失神伴雙側節(jié)律性陣攣性跳動。腦電圖上可見到雙側同步對稱、節(jié)律性的 3Hz 棘- 慢波，類似失神發(fā)作。（3）癥狀性全面性癲癇及特殊的癲癇綜合征：包括無特殊病因的早期肌陣攣性癲癇性腦病、伴有暴發(fā)抑制的嬰兒早期癲癇性腦病，其他癥狀性全身性癲癇和有特殊病因的癲癇（癥狀性全面性癲癇及特殊的癲癇綜合征）。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,（三）癲癇綜合征的臨床表現(xiàn)： 3. 癲癇綜合征惡性癲癇綜合征常包括 Landau-Kleffner 綜合征、慢波睡眠中持續(xù)棘慢復合波的癲癇及嬰兒重癥肌陣攣性癲癇。（1）嬰兒重癥肌陣攣性癲癇，也稱為Dravet 綜合征。出生后一年內(nèi)發(fā)病，初期表現(xiàn)為在沒有先兆的情況下出現(xiàn)全身或單側的陣攣，常伴意識障礙，以后有從局部開始的、頻繁的肌陣攣，部分患者有局灶性發(fā)作或非典型失神，受累兒童有精神運動發(fā)育遲緩和其他神經(jīng)功能缺失。（2）Landau-Kleffner綜合征：也稱獲得性癲癇性失語。發(fā)病年齡 3 8 歲，男多于女，隱襲起病，進行性發(fā)展，病程中可有自發(fā)緩解和加重。最常見的表現(xiàn)是語言聽覺性失認。 4. 特殊綜合征特殊綜合征包括與位置有關的發(fā)作、熱性驚厥、孤立的發(fā)作或癲癇狀態(tài)等。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,癲癇和癲癇綜合征的診斷1. 癲癇的診斷原則：癲癇的診斷可分為五個步驟（1）確定發(fā)作性事件是否為非誘發(fā)性癲癇發(fā)作：涉及發(fā)作性事件的鑒別。傳統(tǒng)上，臨床出現(xiàn)2 次（間隔至少24 小時）非誘發(fā)性癲癇發(fā)作時就可診斷癲癇。（2）確定癲癇發(fā)作的類型：按照ILAE 癲癇發(fā)作分類來確定。（3）確定癲癇及癲癇綜合征的類型：按照 ILAE 癲癇及癲癇綜合征分類系統(tǒng)來確定。應注意，有些病例無法歸類于某種特定癲癇綜合征。 （4）確定病因。（5）確定損傷和共患病。2. 癲癇的診斷方法（1）病史資料：完整病史是癲癇診斷中最重要的環(huán)節(jié)。應包括：現(xiàn)病史（重點是發(fā)作史）、出生史、既往史、家族史、疾病的社會心理影響等（見下表）。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,對于發(fā)作史的詢問尤其要認真細致。應耐心地弄清每個發(fā)作細節(jié)，然后將發(fā)作細節(jié)按照前后順序有條理地整合在一起，這種整體觀念對于癲癇發(fā)作的鑒別診斷和分類很有幫助。（2）體格檢查：包括內(nèi)科系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)查體。重點應放在神經(jīng)系統(tǒng)：包括意識狀態(tài)、神經(jīng)心理學、有無局灶體征（偏癱/ 偏盲等）、各種反射是否正常等。注意觀察頭顱形狀和大小、面貌及肢體有無畸形及排查某些神經(jīng)皮膚綜合征（皮膚色調(diào)和斑痣等）。體格檢查對癲癇的病因診斷有初步提示作用。有些體征則可能提示抗癲癇藥物的不良反應，如手抖動（丙戊酸）、齒齦增生（苯妥英鈉）、眼震（卡馬西平或苯妥英鈉）。（3）輔助檢查1）腦電圖（EEG）：癲癇發(fā)作最本質(zhì)的特征是腦神經(jīng)元異常過度放電，而 EEG 是能夠反映腦電活動最直觀、便捷的檢查方法，是診斷癲癇發(fā)作、確定發(fā)作和癲癇的類型最重要的輔助手段，為癲癇患者的常規(guī)檢查。當然，臨床應用中也必須充分了解EEG（尤其頭皮EEG）檢查的局限性。 2）神經(jīng)影像學：磁共振成像（MRI）對于發(fā)現(xiàn)腦部結構性異常有很高的價值。如果有條件，建議常規(guī)進行頭顱 MRI 檢查。頭部CT 檢查僅能夠發(fā)現(xiàn)較為明顯的結構異常，僅在顯示鈣化性或出血性病變時較 MRI 有優(yōu)勢。某些情況下，當臨床已確診為典型的特發(fā)性癲癇綜合征（如兒童良性部分性癲癇）時，可以不進行影像學檢查。其他影像學檢查，如功能磁共振成像（fMRI）、磁共振波譜（MRS）、單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等，均不是癲癇患者的常規(guī)檢查。應注意，影像學的陽性結果不代表該病灶與癲癇發(fā)作之間存在必然的因果關系。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,2）應根據(jù)患者具體情況選擇性的進行檢查。 血液檢查：包括血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血氣、丙酮酸、乳酸等方面的檢查，能夠幫助查找病因。定期檢查血常規(guī)和肝腎功能等指標還可輔助監(jiān)測藥物的不良反應。臨床懷疑中毒病因時，應進行毒物篩查。已經(jīng)服用抗癲癇藥物者，可酌情進行藥物濃度監(jiān)測。 尿液檢查：包括尿常規(guī)及遺傳代謝病的篩查。 腦脊液檢查：主要為排除顱內(nèi)感染性疾病，對某些遺傳代謝病的診斷也有幫助。 心電圖：對于疑診癲癇或新診斷的癲癇患者，多主張常規(guī)進行心電圖檢查。這有助于發(fā)現(xiàn)容易誤診為癲癇發(fā)作的某些心源性發(fā)作（如心律失常所致的暈厥發(fā)作），還能早期發(fā)現(xiàn)某些心律失常（如長 QT 綜合征、Brugada綜合征和傳導阻滯等），從而避免因使用某些抗癲癇藥物而可能導致的嚴重后果。 基因檢測：目前已經(jīng)成為重要的輔助診斷手段之一。既往利用一代測序技術，可以逐一檢測已知的癲癇致病基因，僅適用于臨床高度懷疑的某一種癲癇綜合征（例如Dravet 綜合征等）。隨著高通量二代測序技術及微陣列比較基因組雜交技術（aCGH）的發(fā)展及應用于癲癇研究，越來越多的癲癇致病基因被發(fā)現(xiàn)。也發(fā)展出了基于二代測序技術的疾病靶向序列測序技術，此方法能夠一次性檢測所有已知癲癇相關致病基因，是一種快速、高效、相對成本低廉的臨床遺傳學診斷技術，可以很方便為我們提供癲癇患者的基本遺傳信息，目前已經(jīng)成功應用于癲癇性腦病的病因?qū)W診斷。aCGH技術能高效地檢測出癲癇患者相關的致病性拷貝數(shù)改變（CNV）。目前，基因檢測不作為常規(guī)病因篩查手段，通常是在臨床已高度懷疑某種疾病時進行。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,癲癇和癲癇綜合征的治療 1. 癲癇的治療手段目前癲癇的治療方法較多，近年來在藥物治療、神經(jīng)調(diào)控等方面都有許多進展，現(xiàn)在常用治療的方法可以分為以下幾種：（1）癲癇的藥物治療：抗癲癇藥物治療是癲癇治療最重要和最基本的治療，也往往是癲癇的首選治療。目前現(xiàn)有抗癲癇藥物都是控制癲癇發(fā)作的藥物，所以對于僅有腦電圖異常沒有癲癇發(fā)作的患者應當慎用抗癲癇藥物。從 20 世紀80 年代開始一直強調(diào)單藥治療，并認為至少進行 2 種或2 種以上的單藥治療失敗后再考慮進行聯(lián)合藥物治療，但從 2007 年以后部分專家認為在第一種抗癲癇藥失敗后，即可以考慮“合理的多藥治療”。所謂合理的多藥（聯(lián)合）治療應當注意幾個方面：作用機制不同；藥效動力學：具有療效協(xié)同增強作用；藥代動力學- 無相互作用，至少是無不良的相互作用可以產(chǎn)生協(xié)同作用；不良反應：無協(xié)同增強或者疊加作用。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,癲癇和癲癇綜合征的治療 （2）癲癇的外科治療：癲癇外科治療是癲癇治療的重要一部分，需要明確的是癲癇手術并不是癲癇治療的最后一環(huán)，也可能是第一個環(huán)節(jié)。癲癇外科治療是一種有創(chuàng)性治療手段，必須經(jīng)過嚴格的多學科術前評估，確保診斷和分類的正確性。1）外科治療的目的需要明確為提高患者生活質(zhì)量，終止或減少癲癇發(fā)作。當然，具體每一例考慮進行手術治療的癲癇患者，均需要明確手術的具體目標，包括手術希望終止癲癇發(fā)作還是減少癲癇發(fā)作，癲癇終止或減輕的概率有多少，是否以可改善患者生活質(zhì)量。2）目前癲癇手術的適應證尚不統(tǒng)一，但切除性癲癇手術的適應證主要是藥物治療失敗的且可以確定致癇部位的難治性癲癇、有明確病理灶的癥狀性癲癇，同時需要判定切除后是否可能產(chǎn)生永久性功能損害；姑息性手術主要用于一些特殊的癲癇性腦病和其他一些不能行切除性手術的患者；對于家屬拒絕手術的患者和小兒良性癲癇、進行性肌陣攣性癲癇等上不應當進行手術治療。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,癲癇和癲癇綜合征的治療 3）癲癇外科治療的方法主要包括：A. 切除性手術：病灶切除術、致癇灶切除術、（多）腦葉切除性、大腦半球切除術、選擇性海馬- 杏仁核切除術；B. 姑息性手術：胼胝體切開術、多處軟膜下橫切術、大腦半球離斷術；C. 神經(jīng)調(diào)控手術：迷走神經(jīng)刺激術、腦深部電刺激術、反應式神經(jīng)電刺激術；D. 立體定向放射治療術：致癇灶放射治療、傳導通路放射治療；E. 立體定向射頻毀損術：致癇灶放射治療、傳導通路放射治療。 4）癲癇外科治療后仍應當繼續(xù)應用抗癲癇藥物，圍手術期抗癲癇藥物的應用參照“癲癇外科手術前后抗癲癇藥物應用的專家共識”。 5）癲癇外科治療后應做好患者的早期和長期隨訪，早期主要關注癲癇控制、手術并發(fā)癥、藥物治療方案和藥物不良反應，長期隨訪重點做好患者的癲癇長期療效和生活質(zhì)量變化。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,癲癇和癲癇綜合征的治療 （3）生酮飲食：生酮飲食是一個高脂、低碳水化合物和適當?shù)鞍踪|(zhì)的飲食。這一療法用于治療兒童難治性癲癇已有數(shù)十年的歷史，雖然其抗癲癇的機制目前還不清楚，但是其有效性和安全性已得到了公認。生酮飲食由于特殊的食物比例配置，開始較難堅持，但如果癲癇發(fā)作控制后，患者多能良好耐受。1）生酮飲食的適應證難治性兒童癲癇：適用于所有年齡段的各種發(fā)作類型的難治性癲癇患者。葡萄糖轉運體缺乏癥：由于葡萄糖不能進入腦內(nèi)，導致癲癇發(fā)作、發(fā)育遲緩和復雜的運動障礙。丙酮酸脫氫酶缺乏癥：丙酮酸鹽不能轉化為乙酰輔酶A，會導致嚴重的發(fā)育障礙和乳酸酸中毒。 2）禁忌證：患有脂肪酸轉運和氧化障礙的疾病者。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,癲癇和癲癇綜合征的治療 3）治療原則治療前全面臨床和營養(yǎng)狀況評價：在開始生酮飲食前，需要詳細的病史和檢查，特別是患兒的飲食習慣，給予記錄存檔，以評價發(fā)作類型、排除生酮飲食的禁忌證；估計易導致并發(fā)癥的危險因素；完善相關檢查。選擇合理食物開始治療：首先禁食 24 48 小時，監(jiān)測生命體征及微量血糖、血酮、尿酮，若血糖低于2.2 mmol/L 或血酮大于3.0 mmol/L，開始給予生酮飲食。食譜中攝入食物中的脂肪 /（蛋白質(zhì)+ 碳水化合物）比例為4 1。正確處理治療初期常見問題：早期常見的不良反應包括低血糖、過分酮癥、酮癥不足、惡心/ 嘔吐、困倦或嗜睡、癲癇發(fā)作增加或無效等，需要對癥處理。隨訪：在開始的階段應與家屬保持較密切的聯(lián)系，穩(wěn)定后 3 6 月隨訪一次。隨訪的項目包括對患兒營養(yǎng)狀況的評估，根據(jù)身高、體重和年齡調(diào)整食物熱量和成分，檢測不良反應，進行必要的實驗室檢查。停止生酮飲食：如果無效，應逐漸降低生酮飲食的比例，所有攝入食物中的脂肪/（蛋白質(zhì)+ 碳水化合物）比例為4 1至3 1至2 1，直到酮癥消失。如果有效，可維持生酮飲食 2 3 年。對于葡萄糖載體缺乏癥、丙酮酸脫氫酶缺乏癥和結節(jié)性硬化的患者應延長治療時間。對于發(fā)作完全控制的患者，80的人在停止生酮飲食后仍可保持無發(fā)作。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,癲癇和癲癇綜合征的治療2. 抗癲癇藥物治療原則（1） 選擇抗癲癇藥物（AEDs）的基本原則和注意事項1）根據(jù)發(fā)作類型和綜合征分類選擇藥物是治療癲癇的基本原則（表 2-1-7、表2-1-8），同時還需要考慮共患病、共用藥、患者的年齡及其患者或監(jiān)護人的意愿等進行個體化。2）如果合理使用一線抗癲癇藥物仍有發(fā)作，需嚴格評估癲癇的診斷。3）推薦患者固定使用同一生產(chǎn)廠家的藥品，除非處方者與患者及其監(jiān)護人商議后認為合適，不同抗癲癇藥的制劑在生物利用度和藥代動力學方面有差異，因此需要注意避免療效降低或不良反應增加。4）盡可能單藥治療。,林某，男，50 歲，主因“反復發(fā)作性愣神 2 年”就診。知識點拓展,癲癇和癲癇綜合征的治療5）如果選用的第一種抗癲癇藥因為不良反應或仍有發(fā)作而治療失敗，應試用另一種藥物，并加量至足夠劑量后，將第一種用藥緩慢地減量。如果第二種用藥仍無效，在開始另一個藥物前，應根據(jù)相對療效、不良反應和藥物耐受性將第一或第二個藥物緩慢撤藥。僅在單藥治療沒有達到無發(fā)作時才推薦聯(lián)合治療。如果聯(lián)合治療沒有使患者獲益，治療應回到原來患者最能接受的方案（單藥治療或聯(lián)合治療），以取得療效和不良反應耐受方面的最佳平衡。對于兒童、婦女等特別人群用藥需要考慮患者特點，具體按照特殊人群藥物治療。對治療困難的癲癇綜合征及難治性癲癇，建議轉診至癲癇?？漆t(yī)師診治