病歷客觀性審查與呼吸困難的診斷

1/10病歷客觀性審查與呼吸困難的診斷【關(guān)鍵詞】呼吸困難；病歷審查；客觀性【中圖分類號】D9194【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號】1007929720XX01005703在人身傷害案件中，胸部損傷后是否伴有呼吸困難往往是區(qū)別輕傷和重傷的關(guān)鍵，直接關(guān)系到案件的定性。而法醫(yī)臨床鑒定實(shí)踐中，一方面由于病歷對呼吸困難的診斷過于籠統(tǒng)，很少提供充分的客觀依據(jù)；另一方面法律條款也未對呼吸困難的診斷做出可操作的具體規(guī)定，使得對呼吸困難的確定存在一定的困難?！吭谠u定呼吸困難時(shí)，法醫(yī)對臨床病歷的依賴性很大，而病歷的客觀性、真實(shí)性叉可能會(huì)受到諸多因素的影響，ZI法醫(yī)如果不對病歷資料進(jìn)行認(rèn)真審查，就容易做出錯(cuò)誤的鑒定結(jié)論。特別是當(dāng)I臨床記錄“呼吸困難”的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查之間存在較大差異時(shí)，能否認(rèn)真審查病歷資料的客觀性并做出正確評價(jià)，對于鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性就顯得至關(guān)重要。下面就兩個(gè)案例談?wù)劶訌?qiáng)病歷審查的必要性。案例資料【案例1】某男，49歲。因被人用鈍器打傷胸部1小時(shí)后入某縣人民醫(yī)院治療，傷后感胸痛、心慌、氣2/10促。查體T364，R40次分，P112次分，BP8560MMHG，氣管居中，雙肺呼吸音輕，未聞及干、濕羅音。胸部X線、CT示左第49肋骨不同程度骨折，其中第7后肋雙骨折伴錯(cuò)位左胸廓上外帶有積氣帶。皮下軟組織可見積氣，左胸少量積液和輕度肺挫傷。血RTRBC335102L，HGB108L。護(hù)理記錄記載傷后第37小時(shí)傷者感呼吸困難，予吸氧，胸帶外固定，繼續(xù)觀察，心電監(jiān)護(hù)示R3340次分，SPO296一99。自人院后3天內(nèi)心電監(jiān)護(hù)示R3144次分，P100120次分，BP9014060100MMHG，多次連續(xù)SPO2監(jiān)測在96之上，6月20日CO2一CP為21MMOLL。某法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)以胸外傷致血?dú)庑匕楹粑щy鑒定為重傷，引起爭議，委托我鑒定中心重新鑒定，經(jīng)鑒定屬輕傷?！景咐?】某男，28歲。因被人用刀捅傷左胸背劉敏2連云港市公安局刑警支隊(duì)，江蘇連云港2220XX部，感胸痛、胸悶、氣緊、心悸、乏力，傷后1小時(shí)被送至某區(qū)人民醫(yī)院治療。人院后查體急性病容，失血貌，神智清，R22次分，P90次分，BP12690MMHG，3/10頸軟，氣管偏向右側(cè)，左側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸活動(dòng)度減弱，呼吸音弱，心率90次分，律齊，未聞及病理性雜音，左背部近肩胛處有5CMXLCM裂傷，滲血明顯。胸部X線片示左側(cè)液氣胸，肺壓縮80，右側(cè)腋緣皮下及頸部雙側(cè)皮下氣腫。護(hù)理記錄示，予以持續(xù)低流量吸氧，觀察，傷后1小時(shí)20分，R20次分，P80次分，BP10060MMHG傷后2小時(shí)30分行胸腔閉式引流，R20次分，P88次分，胸腔閉式引流通暢，水柱有波動(dòng)；至次日下午8時(shí)許，水柱無明顯波動(dòng)，咳嗽時(shí)始有波動(dòng)。此間R2023次分，P8089次分，BP1001306090MMHG人院第3日病員生命體征平穩(wěn)，復(fù)查胸片左肺基本復(fù)張，次日拔除引流管，第8日好轉(zhuǎn)出院。案件雙方當(dāng)事人對該傷者是屬于輕傷還是重傷爭執(zhí)不下，后經(jīng)我鑒定中心鑒定為重傷。討論根據(jù)人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)說明部分的解釋，呼吸困難是指由于通氣的需要量超過呼吸器官的通氣能力所引起，有自覺氣短空氣不夠用、胸悶不適癥狀；呼吸頻率增快，幅度加深或變淺，或者伴有周期性節(jié)律異常、鼻翼扇動(dòng)、紫紺等體征。診斷呼吸困難，必須同時(shí)伴有相應(yīng)的癥狀和體征。法醫(yī)在評定呼吸困難時(shí)，病歷作為關(guān)鍵材料，其記載的內(nèi)容是否客觀、真實(shí)、充4/10分，就會(huì)對鑒定結(jié)論產(chǎn)生直接的影響。由于病歷中記載的癥狀、體征的客觀性、真實(shí)性容易受到病人和醫(yī)護(hù)人員的主觀影響；而動(dòng)脈血?dú)夥治龊托夭縓線檢查等I臨床上常見的輔助檢查具有較強(qiáng)的客觀性，為法醫(yī)診斷呼吸困難提供了較為可靠的客觀依據(jù)，這就要求法醫(yī)在參考病歷時(shí)，不能僅根據(jù)病歷中記載的癥狀和體征就輕易診斷存在呼吸困難，還需要參考相對客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查。對于病歷記載有明確的呼吸困難癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查又與癥狀和體征相一致的，評定呼吸困難較易把握。而對于病歷記載有呼吸困難癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床癥狀和體征不一致的；或58者病歷中未明確記載有呼吸困難的癥狀和體征，而實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有可導(dǎo)致呼吸困難存在的損傷和并發(fā)癥的，法醫(yī)能否對提供的病歷材料進(jìn)行客觀性、真實(shí)性審查，揭示出其中隱含的客觀病情，就成為影響鑒定結(jié)論準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。此外，在強(qiáng)調(diào)診斷的客觀依據(jù)的情況下，人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)的說明部分并沒有就呼吸困難的診斷提出量化的評定標(biāo)準(zhǔn)，使得目前對實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的判讀尚缺乏可操作性。針對這種情況某些學(xué)者對實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和呼吸頻率做出了量化界定，并強(qiáng)化了實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷5/10呼吸困難時(shí)的作用。有學(xué)者認(rèn)為，評定呼吸困難，除具備胸悶、氣短的癥狀，如呼吸頻率在28次分以上外，胸部X線檢查見氣胸時(shí)一側(cè)肺壓縮7O以上，血?dú)庑貢r(shí)肺壓縮50以上為必要條件。動(dòng)脈血液氣體分析。動(dòng)脈血氧分壓可在80KPA60MMHGI2F為可選條件。據(jù)吳軍主編的人體損傷程度司法鑒定指南一書中的看法呼吸頻率增快須達(dá)32次分，動(dòng)脈血氧分壓小于80KPA60MMHG，動(dòng)脈血二氧化碳分壓大于60KPA50MMHG作為參考。對于胸部損傷引起氣胸臨床病歷中雖未記載有呼吸困難癥狀和體征，但經(jīng)X線攝片、CT掃描證實(shí)，一側(cè)肺壓縮50以上，并伴有縱隔氣管和或心臟向健側(cè)移位，或兩側(cè)肺壓縮累計(jì)達(dá)50以上并經(jīng)閉式胸腔引流治療的，其損傷程度應(yīng)鑒定為重傷。對于胸部損傷引起血胸，經(jīng)X線攝片、CT掃描或經(jīng)閉式胸腔引流證實(shí)胸腔積血量超過1000ML，出血量累計(jì)達(dá)1500ML24H，或經(jīng)開胸手術(shù)的臨床病歷中雖未記載有呼吸困難癥狀和體征的，也應(yīng)鑒定為重傷?！尽孔髡哒J(rèn)為，臨床記錄的呼吸困難，并非等同于重傷標(biāo)準(zhǔn)中的呼吸困難。臨床上診斷呼吸困難往往過于寬松，而人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)中鑒定為重傷的呼吸困難必須達(dá)到威脅生命安全的程度，必須有嚴(yán)重的胸部6/10損傷，必須出現(xiàn)缺氧的癥狀和體征，以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查等客觀依據(jù)。I3臨床病歷雖然作為記載醫(yī)療過程的原始證據(jù)。具有記錄性、報(bào)道性書證的特征，I4有很強(qiáng)的證明力，但由于形成過程中其客觀性、真實(shí)性難免會(huì)受到病人和醫(yī)護(hù)人員的影響。法醫(yī)在根據(jù)病歷確定呼吸困難時(shí)。應(yīng)該持審慎的態(tài)度，全面、細(xì)致地分析審查病歷中存在的矛盾，尋找支持或排除鑒定結(jié)論的客觀性依據(jù)。才能得出令人信服的鑒定結(jié)論。實(shí)驗(yàn)室檢查由于其結(jié)果的客觀性。有時(shí)甚至?xí)蔀檎J(rèn)定呼吸困難是否存在的關(guān)鍵。特別是當(dāng)病歷中記錄的癥狀、體征和客觀檢查之間存在較大差異時(shí)，其證據(jù)價(jià)值應(yīng)該得到強(qiáng)化。但另一方面也不可單憑實(shí)驗(yàn)室檢法律與醫(yī)學(xué)雜志20XX年第13巷第1期查結(jié)果達(dá)到某一數(shù)值。就輕視病歷中其他證據(jù)的重要性。對于臨床病歷中未明確記載有呼吸困難癥狀和或體征的可以參照上述某些學(xué)者關(guān)于實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的量化標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來評定傷情；對于臨床病歷中記載有呼吸困難癥狀、體征，而實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不支持的，則應(yīng)在綜合考慮傷者具體的損傷、并發(fā)癥，采取的治療措施【5L以及有無基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上結(jié)合客觀檢查資料。分析各種資料之間的矛盾關(guān)系審查病歷中有關(guān)呼吸困難癥狀、體征的客觀性、真7/10實(shí)性尋找能夠證明發(fā)生呼吸困難和呼吸困難程度的客觀依據(jù)，同時(shí)也要尋找排除呼吸困難存在的客觀依據(jù)，而不能僅根據(jù)病歷中記載的癥狀、體征就輕易認(rèn)定發(fā)生呼吸困難。案例1中，傷者左胸部鈍性外傷后，胸部X線、CT示左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，左側(cè)少量血?dú)庑?，傷情評定的關(guān)鍵就是是否發(fā)生了呼吸困難。病歷中記載傷者在傷后1小時(shí)入院，感心慌、氣促，R40次分，護(hù)理記錄記載傷后第37小時(shí)傷者感呼吸困難某法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)據(jù)此鑒定為重傷。我們審查病歷資料發(fā)現(xiàn)。傷者感呼吸困難時(shí)，僅予吸氧、胸帶外固定、繼續(xù)觀察等措施，而心電監(jiān)護(hù)顯示SPO296一99，說明此時(shí)并無缺氧發(fā)生，也未到威脅傷者生命的程度。此后3天內(nèi)心電監(jiān)護(hù)更顯示呼吸頻率持續(xù)在3144次分之間說明所謂的“呼吸困難”是持續(xù)存在的。但多次連續(xù)SP0監(jiān)測均在96之上，再結(jié)合入院后第6日CO一CP為21RETOOL1，入院查體示氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音以及采取的治療措施。我們認(rèn)為此案中傷者左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、胸帶外固定出現(xiàn)限制性、代償性呼吸頻率明顯增快，而心電監(jiān)護(hù)客觀地顯示SPO9699，說明并無缺氧發(fā)生，故而不能僅憑病8/10歷中記載有呼吸頻率增快。患者出現(xiàn)“呼吸困難”字樣就認(rèn)定發(fā)生了呼吸困難，故應(yīng)評定為輕傷。本案中心電監(jiān)護(hù)客觀地記載了傷者感“呼吸困難”時(shí)的SPO2。對于日后傷情評定起到了關(guān)鍵作用。案例2中，傷者左胸背部刀刺傷。病歷記載入院后查體R22次分，P90次分；護(hù)理記錄示予以持續(xù)低流量吸氧、觀察，傷后1小時(shí)20分，R20次分；傷后2小時(shí)30分行胸腔閉式引流，R20次分；至次日下午8時(shí)許水柱無明顯波動(dòng)，咳嗽時(shí)始有波動(dòng)。整個(gè)護(hù)理期間R2023次分之間。胸部X線檢查顯示左側(cè)胸腔血?dú)庑亍７螇嚎s80，與臨床記載的呼吸頻率之間存在不一致，對病歷中記載的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果之間的矛盾關(guān)系如何正確評價(jià)，如何對是否發(fā)生呼吸困難的證據(jù)進(jìn)行審查、論證就成為本案鑒定的關(guān)法律與醫(yī)學(xué)雜志20XX年第13卷第1期鍵。有關(guān)“呼吸困難”的癥狀、體征中僅呼吸頻率顯示正常而胸部X線檢查的客觀性是無可置疑的，一側(cè)肺壓縮達(dá)8O，且有氣管偏向右側(cè)，右側(cè)腋緣皮下及頸部雙側(cè)皮下氣腫，在基本喪失一側(cè)肺的呼吸功能的情況下，呼吸頻率竟然沒有發(fā)生代償性增快，因此，病歷中記載的呼吸頻率的客觀性、真實(shí)性值得懷疑；而且隨著病情的進(jìn)展，進(jìn)行了閉式胸腔引流，說明存在9/10的氣胸可能威脅到傷者的生命安全。根據(jù)吳軍主編的人體損傷程度司法鑒定指南，該傷者胸背部銳器傷，胸部X線檢查顯示左側(cè)胸腔血?dú)庑?，肺壓縮80，遠(yuǎn)超過5O以上，且左側(cè)胸廓飽滿，氣管偏向右側(cè)，且經(jīng)閉式胸腔引流治療，該案例的損傷程度理應(yīng)鑒定為重傷。綜上審查病歷資料中包含的能夠證明呼吸困難是否存在的客觀性證據(jù)。對于準(zhǔn)確診斷呼吸困難具有59重要的意義。實(shí)驗(yàn)室檢查由于其客觀科學(xué)性，具有相對更高的證據(jù)價(jià)值，在具體的案例會(huì)體現(xiàn)不同的價(jià)值。法醫(yī)在評定呼吸困難時(shí)要把臨床資料與實(shí)驗(yàn)室檢查等客觀性依據(jù)科學(xué)地結(jié)合起來，綜合分析，才能揭示各種臨床資料中所隱藏的客觀傷情。參考文獻(xiàn)【L】張秦初臨