膽道系統(tǒng)的超聲診斷（《超聲診斷學(xué)》課件）（可編輯）

膽道系統(tǒng)的超聲診斷（超聲診斷學(xué)課件）膽道系統(tǒng)的超聲診斷重醫(yī)大二院謝昭鵬目的1掌握膽道解剖超聲檢查方法及正常聲像2掌握急性膽囊炎膽囊結(jié)石膽囊癌膽囊腺瘤膽囊膽固醇沉著癥的超聲診斷3掌握膽管結(jié)石肝外膽管癌先天性膽管囊性擴(kuò)張膽道蛔蟲(chóng)及阻塞性黃疸的超聲診斷4了解膽囊腺肌增生癥先天性膽囊異常及非膽囊疾病引起的膽囊異常聲像5了解膽道先天性閉鎖膽管炎癥膽道積氣聲像第一節(jié)膽道的超聲解剖膽囊膽管肝內(nèi)膽系左右膽管小葉間膽管毛細(xì)膽管肝外膽系膽總管肝總管膽囊膽囊管第二節(jié)膽道的超聲檢查方法及正常聲像圖一超聲檢查方法一儀器選COM探頭肥胖者25MHZ探頭兒童和消瘦者50MHZ探頭二病人的準(zhǔn)備檢查前禁食禁飲8小時(shí)常于上午檢查目的1保證膽囊膽管內(nèi)充盈膽汁2減少胃腸內(nèi)容物和氣體的干擾鋇餐檢查后3天膽管造影后2天3胸膝臥位是觀察膽囊頸部結(jié)石移動(dòng)的最佳體位也用于肝外膽管結(jié)石移動(dòng)的觀察4坐位或站位或半坐位使肝臟下移適用于肝膽位置較高或過(guò)度肥胖的病人也用于觀察膽囊結(jié)石的移動(dòng)2掃查方法或探查方法1常用方法即膽囊及膽管連續(xù)追蹤觀察法常多體位多方位多切面縱切橫切斜切扇形切掃作連續(xù)觀察膽囊的觀察連續(xù)長(zhǎng)短軸斷面觀察肝外膽管的觀察常以門(mén)脈作為識(shí)別標(biāo)記自上而下連續(xù)追蹤觀察肝總管膽總管全程肝內(nèi)膽管的觀察以相應(yīng)的門(mén)脈分枝作為識(shí)別標(biāo)記逐級(jí)追蹤觀察2探頭加壓法利于肝外膽道顯示膽囊超聲莫非氏征的判定3飲水法飲水后右側(cè)臥位減少胃腸內(nèi)容物及氣體的干擾利于肝外膽道的顯示4脂餐試驗(yàn)原理脂餐十二指腸粘膜分泌和釋放縮膽囊素A膽囊收縮排空B分泌膽汁ODDI氏括約肌松弛膽汁排放目的A了解膽囊收縮功能膽囊頸部有無(wú)硬阻B判定肝外膽管有無(wú)梗阻方法當(dāng)日空腹餐前先測(cè)量膽囊大小和肝外膽管內(nèi)徑并標(biāo)記測(cè)量位置然后進(jìn)食油煎雞蛋2個(gè)餐后1小時(shí)及2小時(shí)于同一體位同一切面重復(fù)測(cè)量對(duì)膽囊收縮功能的評(píng)估正常脂餐后1小時(shí)膽囊橫徑或面積應(yīng)縮小13以上異?？s小少于13應(yīng)結(jié)合臨床綜合判定對(duì)無(wú)癥狀的老年人多無(wú)臨床意義對(duì)肝外膽管梗阻的判定正常肝外膽管內(nèi)徑不增加或可疑擴(kuò)張的肝外膽管內(nèi)徑減小到正?？膳懦Ｗ璁惓ｊ?yáng)性餐后肝外膽管內(nèi)徑增加02CM其結(jié)果可靠特異性高四超聲測(cè)量1膽管內(nèi)徑的測(cè)定1位置肝外膽管上段測(cè)量最大管腔內(nèi)徑2方法長(zhǎng)軸切面上測(cè)量與管腔壁垂直不可橫斷面上測(cè)量2膽囊的測(cè)量膽囊大小最大長(zhǎng)徑橫徑估計(jì)膽囊的容積058長(zhǎng)寬厚膽囊壁的厚度測(cè)量只測(cè)膽囊壁的高明聲帶包括高回聲帶之間的弱回聲區(qū)五正常聲像圖1膽囊形狀為梨形囊壁為光滑線狀高回聲厚度02CM囊腔內(nèi)為無(wú)回聲區(qū)后方回聲增強(qiáng)大小長(zhǎng)徑9CM前后徑335CM前后徑是反映膽囊張力狀態(tài)較靈敏的指標(biāo)膽囊壁一般為線狀高回聲高頻探頭囊壁為三層回聲帶即高弱高弱回聲為肌層兩側(cè)為粘膜和外膜2肝內(nèi)膽管左右肝管可顯示02CM左右段間肝管有時(shí)可以顯示其余肝內(nèi)膽管細(xì)小分枝不能被識(shí)別3肝外膽管內(nèi)徑06CM最大不超過(guò)08CM管腔為無(wú)回聲暗區(qū)管壁為線狀高回聲肝外膽管的主要定位標(biāo)志門(mén)靜脈下腔靜脈胰頭膽囊管超聲難以識(shí)別故難以精確區(qū)分肝總管與膽總管肝外膽管接近門(mén)脈最遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)與下腔靜脈平行可確定為膽總管與門(mén)脈平行的近段肝外膽管可視為肝總管提高肝外膽管下段顯示率的方法1改變體位2飲水法3探頭加壓近年來(lái)由于診斷技術(shù)的進(jìn)步肝外膽管下段顯示率明顯提高雙筒獵槍征平行管征米老鼠征第三節(jié)膽囊疾病一急性膽囊炎一病理二臨床表現(xiàn)1病因細(xì)菌感染膽囊結(jié)石或膽囊管結(jié)石梗阻胰液返流等急性膽囊炎是常見(jiàn)的急腹癥之一最常見(jiàn)原因?yàn)槟懩翌i結(jié)石梗阻二臨床表現(xiàn)2主要臨床特征1持續(xù)性右上腹疼痛伴陣發(fā)性加劇2右上腹壓痛肌緊張3莫菲氏征MURPHYSIGN陽(yáng)性4可捫及腫大的膽囊包塊5并發(fā)癥表現(xiàn)如腹膜炎6實(shí)驗(yàn)室檢查如血白細(xì)胞增高三超聲檢查1單純性膽囊炎超聲顯示僅表現(xiàn)為膽囊稍大囊壁輕度增厚缺乏診斷特征須結(jié)合臨床三超聲檢查2典型急性膽囊炎為化膿性膽囊炎聲像1膽囊腫大橫徑增大2囊壁增厚多為雙邊影增厚3囊腔改變膽汁透聲性差伴有云霧狀細(xì)小或粗大的弱回聲或高回聲點(diǎn)斑4超聲莫菲氏征陽(yáng)性5其它聲像常合并膽囊結(jié)石特別是頸部或膽囊管膽囊周?chē)仔詽B出細(xì)窄的無(wú)回聲帶膽囊收縮功能差或喪失三超聲檢查3并發(fā)癥1膽囊周?chē)e膿膽囊周?chē)鸁o(wú)回聲暗區(qū)2膽囊穿孔多發(fā)生于底部或頸部結(jié)石嵌頓壓迫處膽囊壁連續(xù)性中斷回聲缺損膽囊周?chē)窒扌阅撃[或積液3膽囊出血囊腔內(nèi)凝血塊形成不易與炎性膿性團(tuán)塊相鑒別四鑒別診斷1膽囊壁增厚的鑒別1肝硬化低蛋白癥的膽囊壁增厚雙邊影樣增厚但超聲莫菲氏征陰性2部分急性肝炎所致的膽囊壁雙邊影樣增厚患者有黃疸且無(wú)超聲莫菲氏征陽(yáng)性3右心衰竭腎臟疾病糖尿病等所致的膽囊壁雙邊影樣增厚但MURPHYSIGN一4慢性膽囊炎多為不規(guī)則性增厚囊腔不大張力不高四鑒別診斷2膽囊內(nèi)沉積物的鑒別1病理性沉積物如膿液或脫落的細(xì)胞屑2功能性沉積物膽汁濃縮形成的膽色素顆粒或膽固醇結(jié)晶3膽囊出血之凝血塊4泥沙樣結(jié)石沿重力方向沉積并見(jiàn)聲影5膽囊內(nèi)偽像如多重反射部分容積效應(yīng)等以上123之聲像相似鑒別有一定難度五臨床價(jià)值1急性膽囊炎早期超聲診斷缺乏特性須結(jié)合臨床或隨訪2急性化膿性膽囊炎的超聲診斷價(jià)值高已成為可靠診斷依據(jù)二慢性膽囊炎一病理1基本病理改變囊壁纖維組織增生增厚及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)2膽囊積水因膽囊管堵塞膽汁不能進(jìn)入膽囊膽色素被吸收而膽囊壁粘膜仍不斷分泌粘液白膽汁而致膽囊積水合并感染時(shí)致膽囊積膿3慢性膽囊炎是常見(jiàn)的膽囊疾病常由急性炎癥反復(fù)發(fā)作遷延而來(lái)多合并結(jié)石二臨床表現(xiàn)1多不典型不明顯2多不膽絞痛病史3可有消化道癥狀如腹脹噯氣右上腹隱痛厭食油膩等4可有右肩胛下右季肋右腰隱痛等5右側(cè)腹肋緣下輕壓痛或壓之不適感三超聲檢查1單純性慢性膽囊炎的聲像表現(xiàn)無(wú)特異性2膽囊壁不規(guī)則性增厚厚度03CM三超聲檢查3囊腔內(nèi)可有沉積物回聲點(diǎn)狀團(tuán)狀長(zhǎng)條狀等無(wú)聲影可緩慢流動(dòng)和變形是稠厚膽汁或炎性膽汁團(tuán)的表現(xiàn)4常伴有結(jié)石之相應(yīng)表現(xiàn)占705多膽囊收縮功能不好或無(wú)收縮功能6可膽囊萎縮合并結(jié)石而出現(xiàn)囊壁結(jié)石一聲影三合征即WES征7增殖型膽囊炎膽囊壁增厚顯著可超過(guò)15CM呈中等或較弱回聲不規(guī)則三鑒別診斷1其他疾病致膽囊壁增厚如慢性肝病等2膽囊癌后述3膽囊萎縮或WES征時(shí)應(yīng)與十二指腸內(nèi)氣體回聲相鑒別后者長(zhǎng)時(shí)間觀察回聲多變聲影混濁不清晰必要時(shí)可飲水后觀察四臨床價(jià)值1膽囊壁不規(guī)則性增厚之診斷價(jià)值最大但需結(jié)合臨床特別是對(duì)單純性慢性膽囊炎的診斷2排除其它原因所致的膽囊壁增厚如膽囊癌膽囊周?chē)赘斡不顾偷鞍籽Y心衰等三膽囊結(jié)石一病理1膽囊結(jié)石是最常見(jiàn)的膽囊疾病2分類(lèi)膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石黑色結(jié)石3膽囊結(jié)石與慢性炎癥并存互為因果二臨床表現(xiàn)1約1312的病人無(wú)自覺(jué)臨床癥狀2典型癥狀膽絞通劇痛始于右上腹放射至右背和右肩胛下角每次持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)可突然發(fā)作或消失3疼痛間歇有消化道癥狀如厭油食腹脹嘔吐等4查體右上腹壓痛可捫及大膽囊三超聲檢查1膽囊結(jié)石的典型聲像表現(xiàn)1囊內(nèi)點(diǎn)團(tuán)狀強(qiáng)回聲其回聲形態(tài)各異弧形新月形球形不規(guī)則形帶狀等2伴有聲影于強(qiáng)回聲團(tuán)后方伴聲影結(jié)石0203CM3隨體位改變移動(dòng)強(qiáng)回聲團(tuán)隨體位改變沿重力方向移動(dòng)以上三點(diǎn)是超聲診斷結(jié)石的可靠依據(jù)聲影SHADOW在超聲成像中當(dāng)聲束遇到強(qiáng)反射或高衰減等物體如結(jié)石瘢痕鈣化氣體等致物體后方聲能明顯喪失其后方出現(xiàn)條帶狀無(wú)回聲區(qū)即聲影它是聲能反射折射聲能吸收等的綜合效應(yīng)如結(jié)石的聲能反射能量達(dá)50左右清晰聲影CLEARSHADOW見(jiàn)于結(jié)石鈣化灶骨骼纖維瘢痕等模糊聲影DIRTSHADOW見(jiàn)于胃腸氣體等三超聲檢查2膽囊結(jié)石的非典型聲像表現(xiàn)1膽囊充滿結(jié)石2無(wú)典型聲影結(jié)石3膽囊頸部結(jié)石4泥沙樣結(jié)石5膽囊壁內(nèi)結(jié)石伴彗星尾征三超聲檢查3膽囊結(jié)石的聲像圖分型三型I型典型結(jié)石膽囊輪廓顯示完整囊內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)聲團(tuán)伴聲影并隨體位改變移動(dòng)II型充滿型膽囊輪廓顯示不完整囊腔消失充滿結(jié)石后方伴大片聲影III型膽囊輪廓顯示完整IIIA型小結(jié)石型聲影不明顯IIIB型泥沙型泥沙樣結(jié)石四鑒別診斷假陰性假陽(yáng)性五臨床價(jià)值1超聲對(duì)膽囊結(jié)石的診斷有很高的敏感性和特異性準(zhǔn)確率大于9598是診斷膽囊結(jié)石的最佳方法2可作為普查手段發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的結(jié)石3目前可發(fā)現(xiàn)小至01CM的結(jié)石02CM以上時(shí)則可出現(xiàn)典型的結(jié)石聲像特征四膽囊癌一病理1膽囊癌是一種惡性程度