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認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：譚**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：廣東 上傳時(shí)間：2020-10-27 格式：PPT 頁數(shù)：66 大?。?31.50KB 積分：28 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、快速心律失常的藥物治療,心律失常治療的目的,延長病人的生存時(shí)間 提高病人的生活質(zhì)量,抗心律失常藥物的分類,I類 延遲快速Na+通道 Ia 抑制0相除極速度, 減慢傳導(dǎo),延長復(fù)極作用明顯，延長動(dòng)作電位時(shí)程 Ib 輕度抑制0相除極速度, 縮短動(dòng)作電位時(shí)程 Ic 明顯抑制0相除極速度, 不影響動(dòng)作電位時(shí)程 II類 抑制交感神經(jīng) (阻斷作用) III類 延長復(fù)極時(shí)間 (復(fù)極延長作用) IV類 鈣拮抗劑 (鈣拮抗作用),Ia 類 廣譜抗心律失常藥物 室上性快速心律失常 房顫的藥物復(fù)律 陣發(fā)性房顫的預(yù)防發(fā)作 延長房室旁路前向不應(yīng)期,Ib類 窄譜抗心律失常藥物 室性心律失常(室早、室速) 縮短房室旁路前向不

2、應(yīng)期 Ic類 臨床應(yīng)用廣泛 房早、陣發(fā)性室上速、房顫 室早、室速 延長房室旁路不應(yīng)期,阻滯劑 終止室上速 室性心律失常 先天性長QT綜合征 MI后頻發(fā)室早、非持續(xù)性室速 二尖瓣脫垂合并室性心律失常 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)右室流出道室速 心臟正常良性室早,III類藥物,胺碘酮 索他洛爾 房顫的復(fù)律和預(yù)防陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā) 器質(zhì)性心臟病合并單形性持續(xù)性室速、室顫 肥厚性心肌病合并心律失常 預(yù)激房顫 注意毒副作用 溴芐胺 惡性室性心律失常,鈣拮抗劑,維拉帕米 地爾硫卓 室上速(AVNRT AVRT) 控制房顫心室率(無房室旁路前傳) 左室特發(fā)性室速 QT正常短聯(lián)律間期 RonT室早起始的多形性室速 部分流出道室速 心

3、臟外科手術(shù)中難治性嚴(yán)重室性心律失常 禁忌癥 器質(zhì)性心臟病的室速 旁路參與的室速,洋地黃類藥物,終止室上速 減慢房性心律失常的心室率 禁忌癥 預(yù)激房顫,抗心律失常藥物的毒副作用,致(促)心律失常作用 負(fù)性變力性作用 臟器毒副作用 其他毒副作用,抗心律失常藥物的適應(yīng)癥,心律失常導(dǎo)致與心律失常直接相關(guān)的臨床癥狀影響病人生活質(zhì)量、工作能力 心律失常存在直接或潛在導(dǎo)致或增加猝死風(fēng)險(xiǎn),胺碘酮臟器毒副作用,肺間質(zhì)纖維化(2-7%) 甲狀腺功能異常(4-6%) 角膜碘沉著 皮膚損害 肝腎損害(5%),心肌梗塞后心律失常治療,抗室早藥物 II類 IV類 抗室顫藥物 II類 III類,室上速的藥物,終止心動(dòng)過速發(fā)

4、作 臨時(shí)靜脈用藥 預(yù)防心動(dòng)過速發(fā)作 長期口服藥物,房室結(jié)雙徑路,房室結(jié)慢徑 快徑/房室旁路 快、慢徑/房室旁路 腺苷(ATP) IA 類 IC類(心律平) 洋地黃類 IB類 III類 阻斷劑 鈣拮抗劑,藥物用法,洋地黃類 西地蘭 0.4mg稀釋20ml液體 5分鐘左右靜推 30-45分鐘心動(dòng)過速可追加0.2mg或換用其它藥,藥物用法,預(yù)防室上速復(fù)發(fā) 阻滯劑25-50mg+洋地黃0.125-0.25mg Qd 維拉帕米 40-80mg Tid 普羅帕酮150-200mg Tid,藥物用法,ATP 10mg 1-2秒靜推 20mg 1-2秒靜推 起效時(shí)間 30秒內(nèi) 半衰期 2-10秒 禁忌癥 SS

5、S II IIIAVB 支氣管哮喘,藥物用法,維拉帕米 5mg稀釋10-20ml液體 3-5分鐘靜推 隔10-15分重復(fù) 一般可用3次(15mg),藥物用法,心律平 1-2mg/Kg體重 70-105mg原液 7-10分鐘靜推 也可35mg分三次靜推 每次間隔15分鐘 一般可用105-140mg,藥物用法,硫氮卓酮 10mg稀釋10-20ml液體 3-5分鐘靜推 隔10-15分重復(fù) 或10mg/h維持,CAST試驗(yàn),MI后存在頻發(fā)復(fù)雜性室早或非持續(xù)性室速者 氟卡尼恩卡尼使室早減少,卻使猝死總死亡率增加 猝死率 安慰劑 1.2% 治療組 4.5% 總死亡率 安慰劑 3.0% 治療組 7.7% 莫

6、雷西嗪結(jié)果與上相似 利多卡因常規(guī)預(yù)防性使用可減少非致命性室顫的發(fā)生,但明顯增加致命性室顫和總死亡率 抗心律失常藥物的致(促)心律失常作用機(jī)制 延長復(fù)極, 增大QT間期離散度 早期后除極,室性心律失常,良性室性心律失常 有預(yù)后意義的室性心律失常 惡性或致命性室性心律失常,良性室性心律失常,臨床上無器質(zhì)性心臟病 良性早搏病人預(yù)后良好 治療目的為減緩癥狀 必要時(shí)可使用不良反應(yīng)小的藥物 (阻斷劑 美西律 莫蕾西嗪 心律平等) 注意隨訪, 有時(shí)為心臟病早期表現(xiàn),有預(yù)后意義的室性心律失常,發(fā)生在有明確器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上 表現(xiàn)為室早、短陣非持續(xù)性室速 可能有獨(dú)立的預(yù)后意義 癥狀可能為心律失常或器質(zhì)性心臟病

7、治療目的主要針對預(yù)后的改善 注意病因、誘因的尋找和糾正,惡性或致命性室性心律失常,無梗塞證據(jù)的院外猝死復(fù)蘇存活者 梗塞或擴(kuò)張性心肌病合并單形性持續(xù)性室速 特發(fā)性室速 治療為埋藏式心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 藥物 氨碘酮300-400mg/日,抗凝治療,血栓發(fā)生率 AFA/A 阿司匹林 75mg 5.5% 華法令 3mg 2.0% SPAF 阿司匹林 325mg 3.6% 安慰劑 6.3% 華法令 2.3% 安慰劑 7.4% SPAF II 華法令 1.9% 阿司匹林 2.7%,房顫的藥物治療,房顫的復(fù)律和復(fù)發(fā)預(yù)防 房顫的心室率控制 血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防,控制心室率,洋地黃 用于左室功能不全者 鈣拮抗劑

8、 用于肺源性 CABG后 MI后 阻斷劑 不宜用于支氣管哮喘 心功不全者,房顫的復(fù)律,DC 復(fù)律 150-300J 藥物復(fù)律 I類 奎尼丁 心律平 III類 胺碘酮,血栓栓塞,房顫腦卒中發(fā)生率5%/年 危險(xiǎn)因素 左房增大 高血壓 作心功能不全 高齡 栓塞史,房顫的復(fù)律,房顫持續(xù)時(shí)間48小時(shí) 復(fù)律前抗凝3周，復(fù)律后抗凝4周 TEE(食管內(nèi)超聲)排除血栓,房顫復(fù)發(fā)的預(yù)防,奎尼丁 維持竇律25-50%/年 死亡率1% 雙異丙吡胺 1% 氟卡尼 1% 心律平 1% 胺碘酮 53-83%/年 0.4%,各種藥物轉(zhuǎn)復(fù)室上速,總轉(zhuǎn)復(fù)率 平均起效時(shí)間 副作用 心律平 92.9-97% 7分鐘 10% ATP

9、80-90% 2.5-40秒 89% 異搏定 70-89% 8.4分鐘 10% 西地蘭 87.5% 41.8分鐘 10% 胺碘酮 85% 30分鐘內(nèi) 較多,WPW合并房顫的治療,血液動(dòng)力學(xué)不好, 或尚好的心律失常維持較長者首選電復(fù)律 血液動(dòng)力學(xué)尚好, 心律失常尚能耐受, 先試用藥物治療 靜脈給藥心律平、胺碘酮、普魯卡因酰胺，無效應(yīng)立即進(jìn)行電復(fù)律,CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial),I 類藥物 治療心梗后室早, 非持續(xù)性室速, 顯著增加了病人猝死率和死亡率 循證醫(yī)學(xué): 評價(jià)治療終點(diǎn)的變更 效/價(jià), 利/弊的權(quán)衡,抗心律失常藥物分類,I類藥物：延

10、遲快鈉通道介導(dǎo)的傳導(dǎo) IA類：抑制0相，延遲傳導(dǎo)，延長不應(yīng)期。Disopyramide procainamide Quinidine IB類：對正常組織的0相影響小，對異常組織的0相抑制大，縮短APD或影響甚小。 Lidocaine Mexiletine, Tocainide IC類：明顯地抑制0相，明顯地減慢傳導(dǎo)，對復(fù)極影響輕微。 Flecainde, Propafenone IB/IC類：對鈉通道阻滯與IC類相似，對APD影響相似于IB類。 Moricizine,抗心律失常藥物分類,II類藥物：-受體阻滯劑 Propanolol, Metoporolol, Nadolol, Carvedi

11、lol, Bisoprolol, Acebutolol, Esmolol等 III類藥物：延長復(fù)極時(shí)間 Amiodarone, Azimilide, Dofetilide, Ibutilide, Sotal, 等 IV類藥物：鈣通道阻滯劑 Diltiazem, Verapamil,抗心律失常藥物分類,其他藥物： 腺苷A1受體激活劑 阿托品M2受體阻滯劑 洋地黃類Na+/K+泵酶抑制劑,房顫的藥物治療,房顫的分類(三P分類) 陣發(fā)性房顫(Paroxysmal AF) 持續(xù)性房顫(Persistent AF) 永久性房顫(Permanent AF),房顫的治療目標(biāo),恢復(fù)竇性心律 滿意控制心室率 預(yù)

12、防血栓栓塞,房顫的抗心律失常藥物,1. 轉(zhuǎn)復(fù)房顫, 恢復(fù)竇律, 預(yù)防復(fù)發(fā) IA 奎尼丁 IC 普羅帕酮, 莫雷西嗪 III 胺碘酮, 索他洛爾 作用于心房, 延長心房不應(yīng)期或減慢心房內(nèi)傳導(dǎo),房顫的抗心律失常藥物,2. 減慢心室率 阻滯劑 非雙氫吡啶類鈣拮抗劑(維拉帕米, 地爾硫卓) 洋地黃類藥物 作用于房室結(jié), 延長房室結(jié)不應(yīng)期,增加隱匿傳導(dǎo),房顫治療對策(一),1.陣發(fā)性房顫 發(fā)作期 減慢心室率藥物 轉(zhuǎn)復(fù)心律藥物 預(yù)防發(fā)作藥物 間歇期 預(yù)防復(fù)發(fā)藥物,房顫治療對策(二),1.陣發(fā)性房顫 孤立性房顫, 高血壓, 左室肥厚: 首選普羅帕酮, 莫雷西嗪 次選索他洛爾 后選胺碘酮 冠心病, 心梗后房顫

13、: 年齡輕, 心功好: 索他洛爾 年齡大, 心功差: 胺碘酮 慢性心衰合并房顫: 胺碘酮 后兩類房顫不用Ic類藥物,房顫治療對策(三),2. 持續(xù)性房顫 轉(zhuǎn)復(fù)心律和預(yù)防復(fù)發(fā) 減慢心室率 抗凝 選藥原則同陣發(fā)房顫,房顫治療對策(四),3.永久性房顫 減慢心室率 洋地黃類藥物 阻滯劑 鈣離子拮抗劑 抗凝,房顫治療對策(五),3.永久性房顫 洋地黃類藥物 減慢心室率 正性肌力作用 主要用于心功能不全的房顫病人 作用機(jī)制: 興奮迷走神經(jīng), 間接作用于房室結(jié), 延長不應(yīng)期, 可滿意控制睡眠和靜息時(shí)房顫心室率,房顫治療對策(六),3.永久性房顫 阻滯劑 拮抗交感神經(jīng)活性 鈣拮抗劑 阻斷鈣離子通道 減慢房室

14、傳導(dǎo), 減慢心室率 特別對交感神經(jīng)占優(yōu)勢或肺心病, 哮喘, 圍手術(shù)危重急癥, 洋地黃類藥物療效有限, 可選用靜脈地爾硫卓,房顫治療對策(七),4.預(yù)激綜合征合并房顫 禁用洋地黃, 鈣拮抗劑, 阻滯劑 選用延長房室旁道不應(yīng)期的藥物 靜注普魯卡因酰胺, 普羅帕酮, 胺碘酮 5. Ibutilide，延長心房和心室有效不應(yīng)期，可轉(zhuǎn)復(fù)房撲和房顫,房顫的治療方案,陣發(fā)性房顫：自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)作者可選用下列藥物防治： 特發(fā)性無器質(zhì)性心臟病，可選用氟卡胺、心律平、索他洛爾等 有器質(zhì)性心臟病，可選用索他洛爾、胺碘酮,房顫的治療方案,持續(xù)性房顫：需電復(fù)律，復(fù)律前后用華法令2-3周，選用下列藥物維持竇律： 無器質(zhì)

15、性心臟病，可選用氟卡胺、心律平、索他洛爾等 有器質(zhì)性心臟病，可選用索他洛爾、胺碘酮,房顫的治療方案,持久性房顫，已無復(fù)律指證者： 控制心室率 有心衰者首選洋地黃（西地蘭、地高辛）； 無心衰者選用-阻滯劑、鈣阻滯劑（恬爾心、異搏定） 抗凝治療：華法令，維持INR 2.03.0,室性心律失常的治療,室性心律失常的危險(xiǎn)程度分層 早期的Lown 資料來源于冠心監(jiān)護(hù)室病人 忽略了病人心臟和全身情況 片面強(qiáng)調(diào)了室早的頻發(fā)和復(fù)雜程度,室性心律失常的治療,室性心律失常的危險(xiǎn)分層: 根據(jù)其預(yù)后和有無導(dǎo)致明顯相關(guān)癥狀與血液動(dòng)力學(xué)障礙 良性室性心律失常 有預(yù)后意義的室性心律失常 惡性或致命性室性心律失常,室性心律失

16、常的治療對策(一),良性室性心律失常: 無器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 無心律失常直接相關(guān)癥狀, 不用藥 確有與心律失常相關(guān)癥狀 首選阻滯劑 可用普羅帕酮, 美西律, 莫雷西嗪 不宜使用奎尼丁, 索他洛爾, 胺碘酮 評價(jià)治療效果: 癥狀減輕,室性心律失常的治療對策(二),有預(yù)后意義的室性心律失常 指器質(zhì)性心臟病患者的室早和非持續(xù)性室速 對基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療(心肌病, 心衰) 對可糾正誘因進(jìn)行治療(低鉀,低鎂, 洋地黃中毒) 不用Ic類抗心律失常藥物,室性心律失常的治療對策(三),有預(yù)后意義的室性心律失常 慢性心衰: 先用ACEI, 利尿劑, 洋地黃類, 阻滯劑 急性心肌梗死: 盡快實(shí)施再灌

17、注治療, 溶栓, PPTCA 再灌注心律失常: 一過性不必用抗心律失常藥 早期預(yù)防使用利多卡因可增加死亡率 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室早, 非持續(xù)性室速: 臨時(shí)用利多卡因 陳舊性心梗: 阿司匹林, 阻滯劑, 他汀類降脂藥, ACEI類 對LVEF明顯降低, 嚴(yán)重心衰伴頻發(fā)非持續(xù)性室速: 可選胺碘酮,室性心律失常的治療對策(四),惡性室性心律失常 有血液動(dòng)力學(xué)后果的持續(xù)性室速和室顫, 有明確器質(zhì)性心臟病 一級預(yù)防: 評價(jià)危險(xiǎn)度(LP, HRV, QTd, LVEF, Holter) 阻滯劑 二級預(yù)防: 發(fā)生于無急性冠心病事件的室顫或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性室速的生存者 ICD, 胺碘酮,室性心律失常的治療對策

18、(五),惡性室性心律失常 首選ICD I類藥物: 不改善病人預(yù)后, 顯著增加器質(zhì)性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn) II類藥物: 減低心梗后和慢性心衰猝死和總死亡率, 為一級預(yù)防預(yù)藥物 III類藥物: 胺碘酮可減少心梗后和慢性心衰猝死風(fēng)險(xiǎn), 但對總死亡率降低不顯著 索他洛爾 IV類藥物: 可終止QT間期正常, 短配對間期室早誘發(fā)的多形性室速, 以及左室特發(fā)性室速或右室流出道室速,室性心律失常的治療對策(六),惡性室性心律失常 先天性長QT綜合征: 尖端扭轉(zhuǎn)性室速, 室顫 選夠劑量的阻滯劑 或起搏器與阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 Brugada綜合征: 多形性室速, 室顫 無可靠藥物, ICD治療,早搏治療方案,誘發(fā)反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性房顫， 試用消融治療 無特異性無需治療,無器質(zhì)性心臟病,有器質(zhì)性心臟病房顫先兆表現(xiàn)， 試用阻滯劑， Sotalol, Amiodarone,室上性,先天性阻滯劑(心得安， nadolol) 后天性去除病因，補(bǔ)K+,Mg2+, 提升心率 無癥狀: 無需治療 有癥狀: 美西律， 莫雷西嗪， 心律平等 EF0.4: 美西律, 阻滯劑, Ic類藥, Sotalolo等 EF0.4: 美西律，胺碘酮,QT延長,QT正常,無器質(zhì)性心臟病,無器質(zhì)性心臟病,室性,早搏,危及生命的室性心律失常治療方案,(1)單形性室速利多卡因,電復(fù)律,胺碘酮iv 無效 電復(fù)律,復(fù)發(fā),特發(fā)性室速心律平iv,無效