股骨頸骨折診療規(guī)范

1、股骨頸骨折定義股骨頸骨折是指由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。多發(fā)生于老年人，臨床治療存在的主要問題是骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死。河南省洛陽正骨醫(yī)院髖部疾病研究治療中心仝允輝診斷依據(jù)一、病史股骨頸骨折多見于老人，亦可見于兒童及青壯年，女性略多于男性。老年人因骨質(zhì)疏松、股骨頸脆弱，即使輕微外傷如平地滑倒，大轉(zhuǎn)子部著地，或患肢突然扭轉(zhuǎn)，都可引起骨折。青壯年骨折少見，若發(fā)生骨折必因遭受強(qiáng)大暴力如車禍、高處跌下等，常合并它處骨折，甚至內(nèi)臟損傷。二、癥狀和體征傷后患髖疼痛，多不能站立或行走，移位型股骨頸骨折癥狀明顯，髖部疼痛，活動受限，患髖內(nèi)收，輕度屈曲，下肢外旋、短縮。大轉(zhuǎn)子上移并有叩擊痛，股三角

2、區(qū)壓痛，患肢功能障礙，拒觸、動；叩跟試驗(yàn)（），骨傳導(dǎo)音減弱。嵌插型骨折和疲勞骨折，臨床癥狀不明顯，患肢無畸形，有時患者尚可步行或騎車，易被認(rèn)為軟組織損傷而漏診，如仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動范圍減少。對老年人傷后主訴髖部疼痛或膝部疼痛時，應(yīng)詳細(xì)檢查并拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，以排除骨折。三、特殊檢查內(nèi)拉通（Nelaton）氏線、布來安（Bryant）氏三角、舒美卡（Schoemaker）氏線等均為陽性，Kaplan交點(diǎn)偏向健側(cè)臍下。四、輔助檢查X線檢查可明確骨折部位、類型和移位情況。應(yīng)注意的是某些線狀無移位的骨折在傷后立即拍攝的X線片可能不顯示骨折， 23周后再次進(jìn)行X線檢查因骨折部發(fā)生骨質(zhì)吸收現(xiàn)象，如

3、確有骨折此時骨折線可清楚地顯示。因而臨床懷疑骨折者，可申請CT檢查或臥床休息兩周后再拍片復(fù)查，以明確診斷。證候分類按骨折錯位程度分型Garden分型型 不完全骨折型 完全骨折，但無錯位。型 骨折部分錯位，股骨頭向內(nèi)旋轉(zhuǎn)移位，頸干角變小。型 骨折完全錯位，骨折端分離，近折端可產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)折端多向后上移位。治療應(yīng)按骨折的時間、類型、患者的年齡和全身情況等決定治療方案。一、非手術(shù)治療（一）空心加壓螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定1適應(yīng)證：Garden、型骨折。2操作方法：新鮮無移位股骨頸骨折可在G型或C型臂X光機(jī)透視下直接行23枚空心螺釘內(nèi)固定。先由助手牽引并扶持傷肢輕度外展內(nèi)旋，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾、局麻，于股骨大轉(zhuǎn)

4、子下1cm及3cm處經(jīng)皮作23個長約1cm的切口，沿股骨頸方向鉆入23枚導(dǎo)針經(jīng)折端至股骨頭內(nèi)，正軸位透視見骨折無明顯移位，導(dǎo)針位置良好，選擇長短合適的23枚空心加壓螺釘套入導(dǎo)針鉆入股骨頭軟骨面下5mm處，退出導(dǎo)針，再次正軸位透視見骨折復(fù)位及空心加壓螺釘位置良好，固定穩(wěn)定，小切口縫1針，無菌包扎，將患肢置于外展中立位。一周后可下床不負(fù)重功能鍛煉。（二）手法復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)1適應(yīng)證：Garden、型骨折。2操作方法：新鮮移位型股骨頸骨折，可由兩助手分別相向順勢拔伸牽引，然后內(nèi)旋外展傷肢復(fù)位；或屈髖屈膝拔伸牽引，然后內(nèi)旋外展伸直傷肢進(jìn)行復(fù)位；或過度屈髖、屈膝、拔伸牽引內(nèi)旋外展伸直傷肢復(fù)位

5、；也可先行骨牽引快速復(fù)位，復(fù)位滿意后按前述方法進(jìn)行固定。（三）皮膚牽引術(shù)適應(yīng)證及操作方法：對合并有全身性疾病，不宜施行侵入方式治療固定的股骨頸骨折。若無移位則可行皮膚牽引并丁字鞋保持下肢外展足部中立位牽引固定。（四）較小兒童選用細(xì)克氏針固定骨折，較大兒童可用空心螺釘固定。二、手術(shù)治療空心加壓螺釘內(nèi)固定1適應(yīng)證：閉合復(fù)位失敗或復(fù)位不良的各種移位型骨折。2操作方法：取髖外側(cè)切口，顯露骨折端使骨折達(dá)到解剖復(fù)位或輕微過度復(fù)位，空心加壓螺釘內(nèi)固定技術(shù)同上述。（二）滑移式釘板內(nèi)固定1適應(yīng)證：股骨頸基底部骨折閉合復(fù)位失敗者或股骨上端外側(cè)皮質(zhì)粉碎者。2. 操作方法：取髖外側(cè)切口，加壓髖螺釘應(yīng)沿股骨頸中軸線或偏

6、下置入，側(cè)方鋼板螺釘應(yīng)在3枚以上，為防止股骨頸骨折旋轉(zhuǎn)畸形，可附加1枚螺釘通過股骨頸固定至股骨頭內(nèi)。（三）內(nèi)固定并植骨術(shù)1.適應(yīng)證：陳舊性股骨頸骨折不愈合、或兼有股骨頭缺血性壞死但無明顯變形者或青壯年股骨頸骨折移位明顯者。2.操作方法：可先行股骨髁上牽引，待骨折端牽開后，行手法復(fù)位空心加壓螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定（亦可手術(shù)時再行復(fù)位內(nèi)固定），再視病情行帶旋髂深動脈蒂、縫匠肌蒂的髂骨瓣或帶股方肌蒂骨瓣等轉(zhuǎn)位移植術(shù)。（四）截骨術(shù)1.適應(yīng)證：陳舊性股骨頸骨折不愈合或畸形愈合，可采用截骨術(shù)以改善功能。2.操作方法：股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)移截骨術(shù)（麥?zhǔn)希?、孟氏截骨術(shù)、股骨轉(zhuǎn)子下外展截骨術(shù)、貝氏手術(shù)等。但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，

7、權(quán)衡考慮。（五）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1.適應(yīng)證：主要適用于60歲以上的陳舊性股骨頸骨折不愈合，內(nèi)固定失敗或惡性腫瘤、骨折移位顯著不能得到滿意復(fù)位和穩(wěn)定內(nèi)固定者，有精神疾病或精神損傷者及股骨頭缺血性壞死等均可行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。2.操作方法：全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉。手術(shù)入路可采用髖部前外側(cè)入路（S-P入路）、外側(cè)入路、后外側(cè)入路等，根據(jù)手術(shù)入路不同采用相應(yīng)的體位。對老年患者應(yīng)時刻把保護(hù)生命放在第一位，要細(xì)心觀察防治合并癥及并發(fā)癥。三、藥物治療如手術(shù)治療，術(shù)前半小時預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，一般三天。合并其他內(nèi)科疾病應(yīng)給予對癥藥物治療。四、康復(fù)治療功能鍛煉（主動、被動）（一）復(fù)位固定后即行股四頭肌舒縮及膝踝關(guān)節(jié)的功能活動。（二）1周后扶雙拐下床不負(fù)重活動，注意保持外展位。Garden、型骨折骨折可適當(dāng)延緩下床活動時間。8周后可扶雙拐輕負(fù)重活動，半年后視病情扶單拐輕負(fù)重行走，1年后棄拐進(jìn)行功能鍛煉，并注意定期復(fù)查。（三）股骨頸骨折治療的主要問題是防止骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死，所以中后期的藥物治療及定期復(fù)查尤為重要。要囑咐病人不側(cè)臥、不盤腿、不內(nèi)收傷肢。一旦出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死征象，即應(yīng)延緩負(fù)重及活動時間。療效評定標(biāo)準(zhǔn)多用Garden對線指數(shù)判斷復(fù)位，即根據(jù)正