APACHE-II評(píng)分系統(tǒng)臨床應(yīng)用

1、APACHE-II評(píng)分系統(tǒng)臨床應(yīng)用,QUESTIONS,什么樣的患者需要進(jìn)ICU 如何預(yù)知患者住院死亡率 怎樣客觀評(píng)價(jià)病情危重程度 如何定量定性的評(píng)價(jià)療效,APACHE的發(fā)展過程,60年代末70年代初ICU的崛起 科研的需要 不同患者病情的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療效果評(píng)價(jià) 醫(yī)療費(fèi)用的控制,APACHE的發(fā)展過程,1978年在美國(guó)健康治療財(cái)政署（U.S. Health Care Finacial Administration）的資助下，由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knaus醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的研究小組開始進(jìn)行評(píng)分的研究工作。經(jīng)過3年努力和對(duì)2000份病例的研究，Knaus小組于1981年提出了APACHE原型（即APAC

2、HE）。 APACHE由兩部分組成：其一是反映急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評(píng)分（acute physiology score, APS），它以能代表全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的生理指標(biāo)即“生命體征”和血液化驗(yàn)為基礎(chǔ)；其二是患病前的慢性健康狀況評(píng)分（chronic health score, CHS）。,APACHE評(píng)分方法,在患者入ICU后的前32小時(shí)內(nèi)，檢查并記錄其34項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)，選擇這些參數(shù)的最差值進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)參數(shù)的分值04分，各項(xiàng)分值之和即為APS，最低0分，最高128分。,APACHE評(píng)分方法,CHS則是指患者入ICU前36個(gè)月的健康狀況，以字母AD表示：A健康，無(wú)功能障礙；B輕

3、至中度活動(dòng)受限的慢性疾?。籆癥狀嚴(yán)重，但不嚴(yán)重限制活動(dòng)的慢性疾?。籇活動(dòng)嚴(yán)重受限，如臥床不起或需住院的慢性疾病。APS與CHS組合在一起即為APACHE的總分值，其范圍為0-A至128-D。,問題,Knaus等將APACHE用于582例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE分值與病死率及每一組患者接受治療的程度密切相關(guān)，但用于預(yù)測(cè)個(gè)體患者存活率或治療需求時(shí)，其誤差可高達(dá)11%。 APACHE適用于ICU群體患者治療結(jié)果比較，而不宜用于個(gè)體患者預(yù)后和所需監(jiān)測(cè)、治療水平的預(yù)測(cè)。數(shù)據(jù)采集復(fù)雜，不易推廣。 項(xiàng)目太多，且某些項(xiàng)目記分欠明確或權(quán)重欠妥。適用于群體患者，而不宜用于個(gè)體患者預(yù)后和所需監(jiān)測(cè)、治療水平的預(yù)測(cè)

4、。受治療因素影響。,APACHE的發(fā)展及應(yīng)用,Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使APACHE系統(tǒng)進(jìn)一步完善，更加實(shí)用。為此他們對(duì)APACHE-刪繁就簡(jiǎn)，于1985年提出了APACHE-的修改本APACHE。APACHE由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況、年齡等組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。APACHE公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值。,APACHE的改進(jìn),與APACHE比較，APACHE主要有如下改進(jìn) 將APS中某些不常用或意義不大或基層單位檢測(cè)有困難的參數(shù)如血漿滲透壓、血乳酸濃度、血糖、白蛋白、中心靜脈壓及尿量等刪去，由原來(lái)的34項(xiàng)變成12項(xiàng)，更方便實(shí)用。 APS記錄患者

5、入ICU后前24小時(shí)內(nèi)最差值，縮短檢測(cè)時(shí)間，減少評(píng)分結(jié)果受治療的影響。,APACHE的改進(jìn),更換部分檢測(cè)項(xiàng)目，如將血尿素氮改為血肌酐（Cr），在無(wú)血?dú)夥治鰰r(shí)將動(dòng)脈血PH改為靜脈血碳酸氫根（HCO3）測(cè)定等。 調(diào)整了某些指標(biāo)的權(quán)重，以強(qiáng)調(diào)有關(guān)損害對(duì)預(yù)后的影響，如將格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分（GCS）單獨(dú)記分，再以15減去實(shí)際GCS評(píng)分加入APS總分；急性腎功能衰竭時(shí)將Cr計(jì)分加倍。 將年齡和既往健康狀況也計(jì)算成具體的分值，納入APACHE總分。,APACHE的結(jié)構(gòu)和使用方法,APACHE由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。 A項(xiàng)：即急性生理學(xué)評(píng)分（APS），共12項(xiàng)生理參數(shù)。 B項(xiàng)：即年齡評(píng)分

6、。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為06分。 C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。凡有后述器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。,A,前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成，各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計(jì)為14分，正常為0分。 在評(píng)價(jià)肺氧合功能時(shí)，如吸氧濃度（FiO2）0.5，用動(dòng)脈氧分壓（PaO2）作為評(píng)分指標(biāo)；如FiO2 0.5，則用肺泡-動(dòng)脈氧壓差（A）DO2作為評(píng)分指標(biāo)。肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a）O2=PAO2肺泡氧分壓-PaO2動(dòng)脈血氧分壓 這里你動(dòng)脈血氧分壓，你做一個(gè)動(dòng)脈血?dú)夥治龅玫?

7、而肺泡氧分壓= （大氣壓-47）FiO2-PaO21.25 注意這里FiO2是吸入氧氣分壓。 另外如果你沒有吸氧，而且你是在平原地區(qū)，海拔不高的，大致可以用150-PaCO2這樣算。,A,對(duì)血液酸堿度的測(cè)定仍以動(dòng)脈血PH值最好，如無(wú)血?dú)夥治鰟t以靜脈血HCO3代替。 如確定為急性腎功能衰竭，則將血肌酐（Cr）項(xiàng)的記分加倍。 第12項(xiàng)為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評(píng)分越高，表示病情越輕，正常（滿分）為15分。而APACHE評(píng)分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實(shí)際得分后再計(jì)入APS，以符合APACHE評(píng)分越高病情越重的原則。 注意：12項(xiàng)參數(shù)必須全部獲得，否則會(huì)產(chǎn)生誤差！,AP

8、ACHE急性生理學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1）,APACHE急性生理學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2）,注：如無(wú)血?dú)夥治?，則以靜脈血碳酸氫根（HCO3）濃度代替動(dòng)脈血pH； FiO20.5時(shí)只記錄（A-）DO2，F(xiàn)iO20.5時(shí)只記錄PaO2； 急性腎功能衰竭時(shí)Cr分值加倍。,Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）,注：全麻未醒的病人評(píng)分不準(zhǔn)確,參數(shù)取得時(shí)間問題,如果APACHE能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時(shí)進(jìn)行評(píng)定，意義更大，因?yàn)檫@樣可以最大限度地消除治療對(duì)評(píng)分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時(shí)的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24小時(shí)內(nèi)最差的APS更有價(jià)值，有待更多的臨床研究證實(shí)。,B,B項(xiàng)：

9、即年齡評(píng)分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為06分。,C,C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。 心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)制定的心功能級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（5.33kPa），或需呼吸機(jī)支持。,肝臟：活檢證實(shí)肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能

10、衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。 腎臟：接受長(zhǎng)期透析治療。 免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長(zhǎng)期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,Knaus等認(rèn)為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時(shí)，不僅急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受或不適宜手術(shù)治療有關(guān)，因此給未手術(shù)者以急診手術(shù)同樣的計(jì)分。以上A、B、C三項(xiàng)之和即為APACHE評(píng)分。,APACHE-II評(píng)分表,CASE 1,男，71歲，因意識(shí)障礙5天來(lái)急診就診。既往有COPD病史40余年，日?；顒?dòng)明顯受限。入院時(shí)各項(xiàng)檢查如下

11、： T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K: 3.56mmol/L，Na: 143.4mmol/L，Cr: 51.1 mol/L，紅細(xì)胞比積：26.7%, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：15.400/L 。血?dú)夥治觯篜h值 7.25，氧分壓 67mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，肢體活動(dòng)及睜眼反應(yīng)正常。,A,T: 37.3=0 HR: 102/分=0 RR：24/分=0 BP：155/85mmHg=0 PaO2: 67mmHg=1 Ph值:7.25=2 K: 3.56mmol/L=0 Na: 143.4mmol/L=0 Cr: 51.1 mol/L =1 紅細(xì)胞比積：2

12、6.7%=2 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：15.400/L=1 Glasgow: 15 - 12=3,合計(jì)得分 10,B,年齡的分： 71歲=5 合計(jì)得分：5分,C,慢性健康計(jì)分： COPD=5 合計(jì)得分：5分 A+B+C=20分,CASE 2,女性，65歲，黑便2天。肝硬化病史10余年 入院時(shí)檢查如下： T:36.6，HR: 98/分，RR：24/分，BP：148/74mmHg，K: 3.68mmol/L，Na: 142.4mmol/L，Cr: 52.5 mol/L ，紅細(xì)胞比積：24.5%, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.600/L 。血?dú)夥治觯篜h值 7.4，氧分壓 90mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)混亂，肢體活動(dòng)及

13、睜眼反應(yīng)正常。,A,T: 36.6=0 HR: 98/分=0 RR：24/分=0 BP：148/74mmHg=0 PaO2: 90mmHg=0 Ph值:7.4=0 K: 3.68mmol/L=0 Na: 142.4mmol/L=0 Cr: 52.5 mol/L =1 紅細(xì)胞比積：24.5%=2 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.600/L=0 Glasgow: 15 - 14=1,合計(jì)得分 4,B,年齡的分： 65歲=5 合計(jì)得分：5分,C,慢性健康計(jì)分： 肝硬化=5 合計(jì)得分：5分 A+B+C=14分,CASE 3,患者，男性，27歲，主因電擊后意識(shí)喪失7分鐘 來(lái)院就診。既往體健。入院時(shí)查： T: 36.3，

14、HR: 0/分，RR：0/分，BP：0/0mmHg，K: 4.1mmol/L，Na: 141mmol/L，Cr: 79.4 mol/L ，紅細(xì)胞比積：31.6%, 白細(xì)胞 計(jì)數(shù)：7.700/L 。血?dú)夥治觯篜h值7.2，氧分壓39mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏迷，肢體活動(dòng)及睜眼反應(yīng) 均無(wú)反應(yīng)。,A,T: 36.3=0 HR: 0/分=4 RR：0/分=4 BP：0/0mmHg=4 PaO2: 39mmHg=4 Ph值:7.2=3 K: 4.1mmol/L=0 Na: 141mmol/L=0 Cr: 79.4 mol/L =0 紅細(xì)胞比積：31.6%=0 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.700/L=0 Glasg

15、ow: 15 - 3=12,合計(jì)得分 31,B,年齡的分： 27歲=0 合計(jì)得分：0分,C,慢性健康計(jì)分： 無(wú)=0 合計(jì)得分：0分 A+B+C=31分,APACHE的臨床應(yīng)用,評(píng)估病情，有利于制定治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實(shí)際所需的監(jiān)測(cè)、治療水平與APACHE評(píng)分有密切關(guān)系，評(píng)分越高，所需的監(jiān)測(cè)治療密度越大，而對(duì)于評(píng)分較低的所謂“低風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)護(hù)收容”（low-risk monitored admission）成員，預(yù)測(cè)和實(shí)際結(jié)果均不需要特別的監(jiān)護(hù)。,APACHE的臨床應(yīng)用,用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)： 某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎(GP)是否需要手術(shù)？選擇何時(shí)手術(shù)？,APACHE的臨床應(yīng)

16、用,用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果： 用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來(lái)觀察藥物療效和醫(yī)護(hù)措施的效果不僅適合，而且能夠提供明確的量化數(shù)據(jù)，利用不同的評(píng)分方法從任何一個(gè)角度來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。1997年Barie等在一種頭孢類抗生素與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用防治腹腔內(nèi)感染的研究中報(bào)告，此療法的臨床效果與APACHE分值明顯相關(guān)。APACHE分值高，提示預(yù)防腹腔感染的失敗率高。,APACHE的臨床應(yīng)用,危重疾病評(píng)分與質(zhì)量控制： 病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標(biāo)。用病死率作橫向比較，可以反映出一個(gè)醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療水平處于何等水平；用病死率作縱向比較，可以反映出一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢(shì)。但是如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡

17、率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的。APACHE提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評(píng)價(jià)。,APACHE的臨床應(yīng)用,危重疾病的評(píng)分與醫(yī)療費(fèi)用： 一份報(bào)告指出，美國(guó)醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，然而，其醫(yī)療費(fèi)用等于其余85患者的醫(yī)療費(fèi)用。危重患者對(duì)醫(yī)療資源的利用無(wú)疑是增加的，病情越重，動(dòng)用醫(yī)療資源的頻度越高。有許多研究顯示，醫(yī)療費(fèi)用與疾病的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。,APACHE的臨床應(yīng)用,用危重疾病評(píng)分控制組間的可比性： 在臨床研究中，無(wú)論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組以及實(shí)驗(yàn)組之間疾病的嚴(yán)重程度控制在相當(dāng)水平。然而，每個(gè)患者所患疾病不同，基礎(chǔ)疾病不同，年齡和性別也不盡相同，即使

18、是隨機(jī)分組，也很難實(shí)現(xiàn)這一目的。采用危重疾病嚴(yán)重程度評(píng)分能夠篩選病例，控制組內(nèi)和組間的可比性。,APACHE的臨床應(yīng)用,科研需要： 1，用評(píng)分了解病情的嚴(yán)重程度和某些物質(zhì)的關(guān)系； 2，用評(píng)分作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)； 3，危重疾病評(píng)分用于學(xué)術(shù)交流：在臨床會(huì)診、病例討論、匯報(bào)和統(tǒng)計(jì)等方面，用評(píng)分結(jié)果可以較準(zhǔn)確地描述疾病的嚴(yán)重程度，言簡(jiǎn)意賅。在學(xué)術(shù)交流時(shí)，用評(píng)分描述病情有利于學(xué)者之間的溝通。,APACHE的臨床應(yīng)用,通過APACHE評(píng)分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用，把監(jiān)測(cè)、治療的重點(diǎn)放在真正需要的病人。已有報(bào)告將APACHE評(píng)分作為指導(dǎo)第二個(gè)24小時(shí)操作的依據(jù)。,APACHE的臨床應(yīng)用,預(yù)測(cè)

19、預(yù)后：許多研究表明，疾病的嚴(yán)重程度與疾病的預(yù)后及嚴(yán)重并發(fā)癥關(guān)系密切。有的并發(fā)癥的發(fā)生是疾病本身發(fā)展的一個(gè)部分，但有些并發(fā)癥是能夠預(yù)防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的。因此，動(dòng)態(tài)地進(jìn)行疾病評(píng)價(jià)能夠促進(jìn)并發(fā)癥的預(yù)防（例如ARDS、DIC、MODS），及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，便于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)展。,APACHE的臨床應(yīng)用,此外 , APACHE-II還提出了計(jì)算每一個(gè)患者死亡危險(xiǎn)性 (R)的公式 :In(R/1-R) =-3.517+(APACHE-II得分0 .146 ) +0 .603 (僅限于急診手術(shù)后患者 )+患者入ICU的主要疾病得分。將每一患者 R值相加 ,再除以患者總數(shù)

20、即可求出群體患者的預(yù)計(jì)病死率判斷一種疾病的嚴(yán)重度分類系統(tǒng)是否有效 ,取決于其能否準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)患者的病死率。,APACHE系統(tǒng)評(píng)價(jià),判斷一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)病人全體或群體的死亡風(fēng)險(xiǎn)率。Knaus等將APACHE用于美國(guó)13所醫(yī)院的5815例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)，預(yù)測(cè)正確率達(dá)86%，表明APACHE是一種較好的疾病嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)。,APACHE系統(tǒng)評(píng)價(jià),根據(jù)評(píng)分對(duì)病情進(jìn)行分類，比較治療效果。APACHE評(píng)分不但全面考慮各個(gè)因素，并根據(jù)每個(gè)因素的變異程度進(jìn)行評(píng)分，能比較客觀地反映某一具體病人和群體病情的輕重程度，可比性強(qiáng)，為醫(yī)學(xué)科學(xué)研

21、究和臨床醫(yī)療實(shí)踐提供了可信的依據(jù)。,APACHE系統(tǒng)評(píng)價(jià),有助于評(píng)比和考核不同醫(yī)院ICU的醫(yī)療質(zhì)量。Conlton綜合了261個(gè)ICU的報(bào)告， 發(fā)現(xiàn)所報(bào)道的總體死亡率從2%到42%不等。如此巨大的差距，原因是十分復(fù)雜的，高死亡率可能提示較差的醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)也可能是危重病人比例較高的緣故。 如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的。 APACHE提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評(píng)價(jià)。,APACHE-II評(píng)分軟件,病例1,患者，男，22歲，神志清，高處墜落傷骨折術(shù)后。體溫36.5,HR109次/分，呼吸16次/分，血壓116/74（88）mmHg, PaO2 96mmHg，P(A-a)O2 96mmHg，HCT25%，WBC10.27X， BUN1.8mmol/L,Scr59umol/L,尿量2600ml/日，血鈉136mmol/L，白蛋白30g/L，總膽紅素17umol/L