圍手術(shù)期液體治療講義.ppt

1、體液組成,體液 男 占體重 60% 女 占體重 50%,體液,細胞內(nèi)液: K+ Mg+ 有機磷酸根 蛋白質(zhì) 細胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白質(zhì) 細胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的滲透壓相等 細胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細胞外液滲透壓 改變將引起液體細胞內(nèi)外的移動,組織間液和血管內(nèi)液的離子組成相同 血漿中蛋白質(zhì)濃度明顯高于組織間液,血漿膠體滲透壓雖然在血漿總滲透壓中占比例很少，但對維持體液在血管內(nèi)外分布、維持血管內(nèi)容量起著舉足輕重的作用。,血漿與組織間液的滲透平衡,液體在毛細血管壁兩側(cè)的移動主要取決于: 毛細血管靜水壓 capillary hydrostatic pressure

2、血漿膠體滲透壓 colloid oncotic pressure 毛細血管通透性 permeability of the capillary,V = kf (Pcap PISF) (P ISF) V:靜濾出量 kf ：毛細血管通透系數(shù) Pcap：毛細血管靜水壓 PISF：組織間液靜水壓 P： 血漿膠體滲透壓 ISF：組織間液膠體滲透壓 正常時 PISF 和 ISF數(shù)值很小，可省略不計,-=extPart_01C791AB.A,因此 V = kf Pcap P 三個條件: 毛細血管靜水壓 血漿膠體滲透壓 毛細血管通透性 正常時 毛細血管動脈端Pcap 4.5 Kpa P (血漿COP) 3.3

3、Kpa 結(jié)果為正值，表明水分由毛細血管內(nèi)流向組織間液,正常時 毛細血管靜脈端 Pcap 1.3 Kpa 前述結(jié)果為負值，表明水分由組織間液向毛細血管返流 任何病理改變導致kf 、Pcap 、P 變化 都可影響血管內(nèi)和組織間隙間體液的分布和流動,常用細胞外液補充液(電解質(zhì)濃度mmol/L),乳酸鈉復(fù)方氯化鈉液 (平衡液) 1000ml含NaCl 6g ， CaCL2 0.2g，KCl 0 .3g， 乳酸鈉3 .1g 補充細胞外液損失,1.補充Na離子，避免低血鈉，尿量可增加 2.補充血容量 3.血液稀釋，降低血粘度，改善微循環(huán) 4.維持酸堿平衡 5.不影響蛋白質(zhì)向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移,平衡液優(yōu)點,1.迅速

4、滲入組織間液，僅1/3留在血管內(nèi) 2.是低滲液，滲透濃度275 mOsm/L，比血漿低，大量輸注，末梢有明顯水腫，但不易引起肺水腫。,平衡液缺點,0.9% NaCl液 含Na+ ，Cl 各154mmol/L ，Cl 含量比細胞外液多50%,易引起代謝性酸中毒,5%葡萄糖液 葡萄糖可以提供熱量，減少蛋白質(zhì)消耗，但輸入后糖被代謝，等于單純輸水，很快自腎排出，維持血容量作用有限。 手術(shù)創(chuàng)傷刺激引起兒茶酚胺，皮質(zhì)醇，生長激素釋放增加，形成高血糖，術(shù)中補液一般不用。 血糖過高引起并加重缺血性腦損害。,4小時以內(nèi)中、小手術(shù)，術(shù)中可不輸葡萄糖 或僅輸糖25克； 超過4小時以上的手術(shù)給予葡萄糖50-100克，

5、應(yīng)緩慢滴注。,膠體液 右旋糖酐 多糖類高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7萬。提高膠體滲透濃度，每g右旋糖酐增加血漿量15ml.維持血容量4h，8h后自尿排出50 低分子右旋糖酐分子量24萬，輸入后擴容時間1.5h，3h自腎排出50,羥乙基淀粉(Hydroxyelhyl starch，HES) 玉米中提取的支鏈淀粉，多糖類 中分子HES（賀斯） 6HES(200/0.5)分子量20萬，克分子取代級0.5，取代級反映羥乙基化程度，即抵抗酶解能力的強度，分子量相同時，取代級越高，血管內(nèi)停留時間越長，不良反應(yīng)也高。,第三代HES（130/0.4），商品名萬汶，降低了分子量和取代級，降解快，減低了對凝

6、血和腎功能的影響，可用于腎功能不全病人。最大劑為50ml/kg(賀斯為33ml/kg),明膠溶液來自牛骨膠原 琥珀明膠商品名血定安Gelofusine,分子量35000，輸入后膠體滲透壓峰值達34mmHg，血管內(nèi)消除半衰期4h 尿聯(lián)明膠血代(Hemaccel),分子量35000，輸入后膠體滲透壓28mmHg，血管內(nèi)半衰期4h 明膠溶液過敏反應(yīng)0.0510,白蛋白液 血漿膠體滲透壓25mmHg由白蛋白產(chǎn)生，1g白蛋白維持18ml水，分子量69000，代謝半衰期1520天 輸入白蛋白液 擴容作用維持34h，用作容量補充效果與賀斯相同，但價格是HES的5倍。,不同晶體液輸注后的體內(nèi)分布,5%葡萄糖液

7、1000ml,細胞內(nèi)水分 666ml,總體內(nèi)水分1000ml,細胞外水分 333ml,血管外水分 250ml,血管內(nèi)水分 83ml,血管內(nèi)水分 250ml,細胞外水分 1000ml,血管外水分 750ml,體內(nèi)總水分1000ml,細胞內(nèi)水分 0ml,平衡鹽液1000ml,血管內(nèi)水分 1000ml,細胞外水分 1000ml,血管外水分 0ml,體內(nèi)總水分1000ml,細胞內(nèi)水分 0ml,5% Albumin 1000ml,小結(jié): 術(shù)中過度輸注5%葡萄糖溶液不僅不能有效維持血管內(nèi)容量，還可導致細胞水腫。 平衡鹽液主要用于補充功能性細胞外液的丟失，而其擴容和維持血管內(nèi)容量的效果是有限的。 高張鹽水主

8、要用于細胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補充。 膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義。,膠體液和晶體液的選擇,Valanovich V. (1998)復(fù)習八篇文獻，對應(yīng)用晶體和膠體液復(fù)蘇病人的死亡率進行分析： 結(jié)果 接受晶體液復(fù)蘇死亡率較膠體液復(fù)蘇的減少5.7% 分成 創(chuàng)傷/膿毒血癥組 擇期手術(shù)組 則 前者晶體液組死亡率減少12.3% 擇期手術(shù)組晶體液死亡率增加7.8%,過度輸注平衡鹽液可致,不易維持有效血容量 液體從血管內(nèi)組織間隙 血管內(nèi)膠體滲透壓下降 易致血管外水分過度增加 組織器官水腫 血液過渡稀釋，影響組織氧供,嚴重創(chuàng)傷和膿毒血癥的病人，毛細血管通透性增加，可使給予的膠體滲透到血管外，失去其擴張

9、血管容量的作用，還可加劇組織間隙水中，并且消除水腫也較輸注晶體液慢。,擇期手術(shù)病人，毛細血管漏出量僅局限于手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)，使用膠體液可有效增加血管內(nèi)容量，組織灌注良好。,創(chuàng)傷、膿毒血癥 , 值會有明顯變化 如ARDS時， 肺更趨變小,約0.4 手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)域組織的 形成“ Capillary Leak”,一旦膠體液進入組織間隙，罕見它可依據(jù)膠體膨脹壓梯度（Oncotic pressure gradients)從間質(zhì)區(qū)重新返回毛細血管，而只能通過淋巴系統(tǒng)引流來移除。肺組織淋巴引流豐富而骨骼肌等其他組織則沒有。這時膠體液的移除要比晶體液慢很多，可出現(xiàn)持續(xù)水腫。,晶體液或膠體液輸那種液體?,爭議尚未解決

10、葡萄糖溶液主要補充丟失的細胞內(nèi)水分和補充熱量 晶體液主要補充功能性細胞外液 膠體液可保留在血管內(nèi),維持血管內(nèi)容量 根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!,適宜的輸液策略,用晶體液補充不顯性丟失（功能性細胞外液的丟失） 通常為1500-2000 ml 含營養(yǎng)液 含給藥液體 用膠體液補充血漿容量的丟失 關(guān)注動態(tài)的容量變化過程 小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量 充分評估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng),手術(shù)病人糖代謝特點: 創(chuàng)傷、手術(shù)刺激可使糖原分解、糖原異生作用增加，葡萄糖利用率下降，從而使血糖升高。 機體應(yīng)激反應(yīng)使內(nèi)源性兒茶酚胺水平上升，胰島素分泌減少，葡萄糖利用降低，血糖升高。,反方：手術(shù)麻醉應(yīng)

11、激反應(yīng)，使血糖增高，術(shù)中不必輸注葡萄糖液 正方：小兒術(shù)前禁食有發(fā)生低血糖可能，術(shù)中不輸葡萄糖，可能產(chǎn)生脂肪消耗和酮癥酸中毒，輸注葡萄糖可提供熱量，預(yù)防代謝性酸中毒 術(shù)中低血糖的標準(40mg% 即2.2mmol/L)偏低,小兒術(shù)中是否輸注葡萄糖液,目前觀點 術(shù)中同時輸注平衡液和葡萄糖液 術(shù)前缺失量 術(shù)中第三間隙液體喪失量 每小時液體維持量用5%葡萄糖液補充,每小時120-300mg/kg,補充平衡液,輸液方案的不同觀點,固定容量輸液方案 基于圍術(shù)期體液重新分布(如分布于“第三間歇”等)可引起細胞外液體容量的顯著降低 限制性輸液方案 手術(shù)應(yīng)激代謝反應(yīng)可引起水鈉潴留 目標導向性液體治療（goal-

12、directed fluid therapy,GDFT),外科病人圍術(shù)期液體丟失或轉(zhuǎn)移 的幾個方面,術(shù)中液體的輸注,術(shù)中所需輸入的液體包含以下幾個部分： 術(shù)前的額外損失量(外科情況) 術(shù)前生理缺失量(禁食禁水) 術(shù)中生理需要量. 術(shù)中繼續(xù)損失量.(失血,第三間隙,蒸發(fā),引流,尿液等) 補償性擴容量（compensatory intravascular volume expansion，CVE）,術(shù)中液體的輸注,第一方面: 術(shù)前的額外損失量(外科情況) 不同外科情況,液體丟失或轉(zhuǎn)移特點不同.,不同外科疾病體液丟失特點不同，應(yīng)予注意：,胃、腸穿孔、腹膜炎： 滲出液電解質(zhì)含量 Na+ 138meq/

13、L K + 4.9meq/L Cl 和4%以上蛋白質(zhì) 腸梗阻： 腸液電解質(zhì)含量特點 Na+ 110120meq/L K + Cl 與血漿相似 HCO 3含量比血漿高2-3倍,不同外科疾病體液丟失特點不同，應(yīng)予注意：,急性膽道感染，急性胰腺炎： 大量血管內(nèi)也向組織間隙轉(zhuǎn)移，微循環(huán)淤滯、腹膜水腫、有效循環(huán)量急劇 組織灌注受損嚴重時使細胞膜通透性改變，細胞內(nèi)鈉、水潴留，細胞功能受損，病情更趨惡化。,消化道出血，肝脾破裂出血的病人: 代償：組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，維持有效循環(huán)血容量。 治療：首要問題迅速補充功能性細胞外液；另外,血細胞大量丟失可影響組織器官的氧供，應(yīng)予注意。,不同外科疾病體液丟失特點

14、不同，應(yīng)予注意：,可見，外科疾病或創(chuàng)傷可導致大量功能性細胞外液的丟失或轉(zhuǎn)移，功能性細胞外液急劇減少，有效血容量不足是其共同特點。 因此, 必須及時補充輸入成分與細胞外液相近的晶體液和補充一定量的膠體液。,第二方面: 術(shù)前生理缺失量(禁食禁水)： 4-2-1法則： 第一個10kg 4ml/kg 第二個10kg 2ml/kg 后每10kg 1ml/kg 例如：60kg的病人禁食8小時則為： （4x10+2x10+1x40）x8=800ml,術(shù)中液體的輸注,第三方面: 術(shù)中生理需要量： 第一個10kg 100ml/kg /日 第二個10kg 50ml/kg /日 后每kg 20ml/kg /日 例如

15、70kg病人需100 x10 + 50 x10 +20 x50 =2500ml 即每天需水2500ml和能量2500Kcal 每天需鉀,鈉各1.5mEq/kg.,術(shù)中液體的輸注,第三間隙手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生非功能性細胞外液,第四方面: 術(shù)中液體向第三間隙轉(zhuǎn)移: 手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生非功能性細胞外液 上腹部手術(shù) 10 15ml/kgh 胸、下腹、下肢 5 10ml/kgh,術(shù)中液體的輸注,第五方面: 補償性擴容量: 指麻醉狀態(tài)下(全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉),外周血管擴張導致有效循環(huán)血容量相對不足.,另外 術(shù)中體液變化還包括: 蒸發(fā) 0.8 1.2ml/kgh 失血 急性中等量失血時，組織間液以每 10min 500

16、ml的速度移至血管內(nèi)。 尿液 胃腸引流液等,術(shù)中液體的輸注,舉例,70kg男性病人，行胃大部位切除術(shù)，術(shù)前Hb13g/L，禁食10小時，術(shù)中于第一、第二小時各出血約150ml、第三小時出血50ml，手術(shù)歷時4小時。請制定術(shù)中輸液方案,術(shù)前無額外缺失量 每小時需要量：4-2-1法則410+210+150=110ml/h 禁食缺失量：11010=1100ml 上述液體量的1/2在手術(shù)第一小時內(nèi)輸完，余量在后繼的23小時內(nèi)輸完,補償性輸液：一般57ml/kg，此例以7ml/kg計算=770=490ml 麻醉誘導前1520min開始的第一個小時輸入 CVE490ml、累積缺失11002=550ml 和

17、生理需要110ml，共計1150ml 余下累積缺失量550ml在第二和第三小時內(nèi)輸完 每小時補充生理需要110ml,5. 術(shù)中出血：術(shù)中第一、第二和第三小時失血150、150、50ml，平衡液以341、膠體液以11補充 6. 第三間隙：胃大部位切除術(shù)屬中等手術(shù)，需46ml/kg/h，以6ml計為每小時670=420ml，第4小時關(guān)腹第三間隙丟失減少，按200ml計,此例病人共需補液量 補償性擴容=490ml 生理需要=4110=440ml 累計缺失=11010=1100ml 繼續(xù)缺失=3504=1400 ml或膠體500ml 第三間隙缺失=4203+200=1460ml 補償性擴容麻醉作用消失

18、需消除，第三間隙液術(shù)后會漸進入血液循環(huán),術(shù)中補充的液體，最終都須排出體外，在無手術(shù)并發(fā)癥的情況下，通常在第二五天排出。第三間隙的液體進入血管內(nèi)，產(chǎn)生自主利尿。 對于心、腎代償功能差的病人，應(yīng)注意避免發(fā)生充血性心力衰竭。,目前，圍術(shù)期最初階段補充晶體液，隨后在需要擴展、維持容量時又應(yīng)減少晶體液的用量，換用膠體液。 一般 晶：膠=13：1 (1.4:1),液體輸注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648,限制性液體組 標準液治療組 硬外鎮(zhèn)疼預(yù)負荷 無 6%HES500ml 第三間隙 無 第一小時0.9%NS 7ml/Kg/h 第二小時0.9%NS 5ml/Kg/h 以后0.9%

19、NS 3ml/Kg/h 禁食丟失 少于 5%G.500ml 0.9%NS 500ml 口服 口服 血液丟失 等量輸注6%HAES 丟失500ml補0.9%NS 最多允許超500ml 1000-1500ml,500ml 失血大于1500ml 補6%HAES 或依HCT給血制品. 失血大于1500ml給 血制品或依HCT,圍術(shù)期開放輸液和限制液體的爭論,支持開放輸液者（濕派）指出充沛的容量負荷的種種優(yōu)點 術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定 術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低 提早進食固體食物 縮短住院時間 ,圍術(shù)期開放輸液和限制液體的爭論,主張限制輸液者（干派）則列舉了過多的容量帶來的問題 術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加 腎臟負擔

20、增加 影響傷口愈合 有增加圍術(shù)期死亡率的可能 ,支持開放輸液者（濕派）的觀點（1）,80例病人，用前瞻、雙盲和隨機對照研究方法 比較麻醉誘導前限制（2 ml/kg）和開放（15 ml/kg）輸液組的病人發(fā)生PONV的概率 PONV的發(fā)生率分別為73%和23%（P 0.01） 結(jié)論：開放輸液組PONV的發(fā)生率低 Ali SZ, Kurz A, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anesthesia,2003,58,775.,支持開放輸液者（濕派）的觀點（2

21、）,100例病人，隨機分成常規(guī)輸液和目標控制輸液組 兩組病人進食固體食物的時間分別為4.7 0.5 vs 3.0 0.5天 住院時間分別為7 3 vs 5 3天 術(shù)后需要治療的嚴重PONV分別為36% vs 14% 結(jié)論：目標控制輸液腸蠕動早，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低，出院時間提早 Gan TJ, Glass PSA, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology,2002,97:820.,主張限

22、制輸液者（干派）的觀點,病人總數(shù)172例，加入隨機、雙盲對照研究 圍術(shù)期液體治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組 限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低 心、肺并發(fā)癥 7% vs 24% 組織愈合并發(fā)癥 16% vs 31% 死亡率 0 vs 4.7% 結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利 Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. Annals of S

23、urgery 2003,238:641,液體輸注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648,液體過多輸注可引起全身性水腫,降低組織養(yǎng)張力,影響傷口愈合. 結(jié)場手術(shù),隨機分兩組: A限制性液體組(不含第三間隙) B標準液治療組(含第三間隙),液體輸注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648,結(jié)果: A(n=69) B(n=72) 并發(fā)癥 21 40 大 8 18 小 15 36 組織愈合 11 22 心肺并發(fā)癥 5 17,液體輸注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648,大并發(fā)癥 A B 吻合口漏 1 4 DIC 0 4 出血 1 5 肺水腫(機械通氣) 0 4 心動過緩 0 4 腎衰 0 1 傷口感染 9 18,“干”“濕”之爭的現(xiàn)狀與未來,文獻甚多，觀點相互矛盾，各種觀點均可找到臨床證據(jù) 未來的研究應(yīng)該更加關(guān)注：在設(shè)計良好的外科手術(shù)中和具有相同并發(fā)癥的高危病人中，研究圍術(shù)期不同種類的液體輸注對不同臟器功能的影響,圍術(shù)期目標導向液體治療（GDFT),定義：以血液動力學指標(如SV) 為目標，通過液體負荷，維持圍術(shù)期SV最大化的方案 特點：輸液個體化 目的：使機體組織器官獲得最好的灌注和 氧供,GDFT的臨床實施方案,液體沖擊法 以測定的SV對液體沖擊的反應(yīng)決