肺部感染藥歷

1、藥歷首頁建立日期:2007年11月11日 建立人：羅婭薇姓名李*性別女出生日期1949年11月28日住院號(hào)D住院時(shí)間：2007年11月10日出院時(shí)：2007年11月24日籍貫：江西南昌民族：漢族工作單位：江西南昌縣塔城鄉(xiāng)聯(lián)系方式：1376*911身高（cm）：158cm體重（kg）：52.5kg體重指數(shù)：血型：B型血壓（mmHg）：106/61 mmHg不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）：無既往病史：慢性貧血史既往用藥史：患者10余天前受涼發(fā)熱、伴咳嗽、咳白色泡沫痰，當(dāng)?shù)卦\所給予“先鋒”抗感染治療（具體不詳）2007-11-07入我院急診科留觀，給予“莫西沙星”抗感染及相關(guān)支持治療。家族史：無過敏史

2、：無藥物不良反應(yīng)及處置史：無入院診斷：肺部感染出院診斷：肺部感染臨床診斷要點(diǎn)：診斷依據(jù)：1、發(fā)熱、咳嗽10余天，體溫最高達(dá)39.6，咳白色泡沫痰，無明顯呼吸困難、無咯血、盜汗、暈厥。 2、查體：左上肺觸覺語顫稍減弱，兩肺叩診呈清音，聽診左上肺可聞及水泡音。3、輔助檢查：白細(xì)胞 7.0109/L N 94.1%;支氣管鏡示：炎癥改變，刷片檢查未見惡性細(xì)胞。鑒別診斷：1、肺結(jié)核：支持點(diǎn)：有發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀，左上肺可聞及濕性啰音。不支持：痰中未找到抗酸桿菌，影像學(xué)檢查及支氣管檢查均不支持。 2 肺癌：支持點(diǎn)：發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀，外院CT左上肺有高密度影；不支持點(diǎn)：CT上氣管通暢，無壓迫，支氣管

3、鏡檢查不支持。 治療原則：1.、針對(duì)易感菌給予“莫西沙星”抗感染治療； 2、化痰止咳及相關(guān)支持治療。主要治療藥物：通用名（別名或商品名） 每次用量 給藥途徑 日給藥次數(shù) 起止1、抗感染藥：莫西沙星 0.4g iv gttqd11.10- 11.12頭孢吡肟 2.0g iv gttBid11.13-11.24 丁胺卡那 0.4 iv gttqd 11.13- 11.202、 化痰止咳: 鹽酸氨溴索片60mgPOTid11.10-11.13 小兒聯(lián)邦止咳露 15mlPOTid11.14-11.24貝萊口服液15mlPOTid11.15-11.243、 促紅治療：重組人紅細(xì)胞生成素 3000IU 皮

4、下注射2次/周11.14 藥 物 治 療 日 志2007-11-10 1、 首次病程記：患者，女,58歲，因發(fā)熱、咳嗽10余天于2007-11-10入院?；颊呒s10天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.6，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無明顯呼吸困難，可平臥，無咯血、盜汗、暈厥。當(dāng)?shù)卦\所給予“先鋒類”抗感染治療，癥狀無明顯改善。11月6日在南昌第五醫(yī)院行CT檢查示：左上肺密度增高影，后于11月7日在我院急診科擬“肺部感染”收留觀治療，給予莫西沙星抗感染及相關(guān)支持治療，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，今入我科繼續(xù)治療，病程中，患者精神軟，食欲差，睡眠一般，二便正常，體重?zé)o明顯變化。查體：T36.8 P93次/分，R21次/分

5、，BP106/61mmHg,淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇無紫紺，頸軟，氣管居中，觸覺語顫正常，兩肺叩診呈清音，聽診左上肺可聞及水泡音。 輔助檢查：2007-10-07 血常規(guī)：WBC 7.0109/L NEU% 94.1% RBC 2.761012/L PLT 48109/L 痰找抗酸桿菌:未找到抗酸桿菌 電子支氣管鏡:炎癥改變,刷片未見惡性細(xì)胞. 心電圖: 竇性心動(dòng)過速.2、用藥情況：2.1、莫西沙星0.4 iv gtt qd 2.2、5%GS 500ml VitC 2.0 氯化鉀 10ml iv gtt qd 2.3、沐舒坦片 60mg PO Tid 3、用藥分析：3.1、患者入院診斷為肺部感

6、染。在當(dāng)?shù)卦\所治療前即有發(fā)熱及呼吸道癥狀，可診斷為CAP，根據(jù)CAP治療指南，對(duì)于需入院治療患者且當(dāng)?shù)亟o予“先鋒類”無明顯改善，常見病原體為：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體、混合感染（包括厭氧菌）等。患者病原學(xué)檢查未出前，給予初始經(jīng)驗(yàn)治療：首選二代頭孢或氟喹諾酮類，患者“頭孢類”治療效果不佳，不能排外有耐青霉素肺炎鏈球菌感染可能，故選擇氟喹諾酮類藥物。 莫西沙星是四代喹諾酮類藥，在C7位上的氮雙環(huán)結(jié)構(gòu)加強(qiáng)G+菌抗菌作用，在氟喹諾酮抗G+菌最強(qiáng)。C7位引入碳甲氧基加強(qiáng)抗厭氧菌作用，此外對(duì)非典型病原體、結(jié)核桿菌都敏感，常用于B-內(nèi)酰胺類藥物療效不佳、社區(qū)獲得性肺炎的一線治療，故該患者選用莫

7、西沙星抗感染，該藥為濃度依賴性抗菌藥。 3.2、患者咳嗽，有白色泡沫痰，故入院后給予氨溴索止咳化痰治療。該藥還可激活上皮型細(xì)胞合成表面活性物質(zhì)，降低粘液附著力，改善纖毛與無纖毛區(qū)的粘液在呼吸道中的輸送，利于痰液排出，保護(hù)且功能。鹽酸氨溴索還能增加抗菌藥物在肺部的濃度，增加莫西沙星的抗菌活性。 3.3、患者病起食納差，給予VitC、氯化鉀支持治療 。4、藥學(xué)監(jiān)護(hù)： 使用莫西沙星能夠延長心電圖的QT間期，導(dǎo)致室性心律失常包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生危險(xiǎn)增高。QT間期延長的程度隨著藥物濃度的增加而增加?；颊吒]性心動(dòng)過速具潛在條件可以增加室性心律失常的危險(xiǎn)，臨床需密切關(guān)注患者心電圖變化及體征變化。2007

8、-11-111、病程記錄：今患者仍有低熱、咳嗽、精神軟，食納尚可，兩便正常，查體：T37.7，雙肺叩診呈清音，聽診左上肺可聞及水泡音，心率92次/分鐘，律齊，各瓣膜聽診區(qū)示及病理性雜音。今副主任醫(yī)師查房，繼續(xù)完善相關(guān)檢查，繼用抗炎、化痰及相關(guān)治療。2、檢查回報(bào)：腹部B超：肝、膽、脾、雙腎未見明顯異常。3、用藥情況：同前2007-11-12 1、病程記錄：患者今無發(fā)熱、仍有咳嗽，精神一般，食納、睡眠尚可，二便正常，查體：T36.9，兩叩診呈清音，聽診左上肺可聞及水泡音腹部B超正常。今副主任醫(yī)師查房，患者診斷明確，繼續(xù)抗炎、化痰及相關(guān)對(duì)癥治療。2、用藥情況：同前2007-11-131、 病程記錄：

9、患者今無發(fā)熱、偶有咳嗽，精神一般，食納、睡眠尚可，二便正常，查體：T36，兩叩診呈清音，聽診左上肺仍可聞及水泡音今查房，患者癥狀緩解，抗炎、化痰及相關(guān)治療有效?；颊邽檗r(nóng)村醫(yī)療合作對(duì)象，經(jīng)濟(jì)條件差，今停用莫西沙星改用頭孢吡肟（先康）聯(lián)用丁胺卡那抗感染治療。2、 檢查回報(bào)：2.1、血常規(guī)：WBC 3.0109/L RBC 2.271012/L HGB 68g/L PLT 135109/L GRA% 81.9%; 2.2、肝、腎、心肌酶譜、電解質(zhì)：谷草轉(zhuǎn)氨酶 44u/L 總蛋白 54.1g/L 白蛋白 26g/L 白球比例 0.93;心肌酶譜:乳酸脫氫酶 337u/L a-羥基脫氫酶 310u/L;

10、電解質(zhì):正常 2.3、大便常規(guī)+OB：OB+ 2.4、小便常規(guī)：正常3、用藥情況： 3.1、DC莫西沙星0.4 iv gtt qd 3.2、NS 100ml 頭孢吡肟 2.0 iv gtt Bid 3.3、NS 500ml 丁胺卡那 0.4 iv gtt qd4、用藥分析：4.1、患者為新農(nóng)合對(duì)象，因經(jīng)濟(jì)條件困難，訴莫西沙星費(fèi)用昂貴，要求更換其它藥物抗感染治療，鑒于患者現(xiàn)無發(fā)熱，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，更換四代頭孢類藥物頭孢吡肟聯(lián)合氨基糖苷類藥物丁胺卡那抗感染治療。國產(chǎn)頭孢吡肟藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)良，且四代頭孢對(duì)G+菌作用相當(dāng)于二代頭孢類，G-菌作用為頭孢類最強(qiáng)，為廣譜抗菌藥物，但該藥并不能覆蓋非典型病原體

11、和結(jié)核桿菌，患者病灶位于左上肺葉，也是結(jié)核好發(fā)部位，抗感染治療同時(shí)并不能排外結(jié)核可能，故加用丁胺卡那抗結(jié)核桿菌治療，并聯(lián)合應(yīng)用增強(qiáng)抗G-桿菌的作用。 4.2、丁胺卡那為濃度依賴性抗菌藥，抗菌作用強(qiáng)弱取決于Cmax/MIC的比值，當(dāng)Cmax/MIC8-10較為適宜。該藥具有腎毒性、耳毒性副作用，但藥物沉積于腎小管和耳引起毒性反應(yīng)，在較小濃度達(dá)到飽和，增加藥物濃度并不會(huì)增加其毒性反應(yīng)，故現(xiàn)提倡氨基糖苷類抗菌藥物每日一次集中靜滴，比分次給藥更為適宜，故該患者丁胺卡那0.4 iv gtt qd 給藥。5. 藥師建議： 患者當(dāng)?shù)卦\所“先鋒類”抗感染，癥狀改善不明顯，有PRSP感染可能，在考慮經(jīng)濟(jì)狀況更換

12、抗生素，選擇孢吡肟+丁胺卡那抗感染，不如單用左氧氟沙星抗感染更為適宜?；颊哙Z酮類藥治療效果肯定，可降階梯選用對(duì)結(jié)核桿菌同樣有效的左氧氟沙星治療，而不需聯(lián)合用藥，可減少氨基糖苷類腎、耳毒性。2007-11-141、 病程記錄：患者昨夜咳嗽厲害，無痰，食納可，睡眠一般，無發(fā)熱?；颊咦蚩诜迨嫣垢袗盒?、嘔吐、吞咽困難，已停用?；颊呖人詤柡Γ窠o予小兒聯(lián)邦止咳露止咳治療，患者血常規(guī)提示有貧血可能，患者既往有貧血史，今給予重組人紅細(xì)胞生成素皮下注射，2次/周，余治療不變。2、用藥情況：2.1、DC 5%GS 500ml VitC 2.0 氯化鉀 10ml iv gtt qd 2.2、DC沐舒坦片 60

13、mg PO Tid 2.3、小兒聯(lián)邦止咳露 15ml PO Tid 2.4、重組人紅細(xì)胞生成素 3000u 皮下注射 2次/周3、 用藥分析：患者訴夜間咳嗽厲害難以忍受，未服用沐舒坦片，因服后感嘔吐、惡心不適，給予少量可待因的小兒聯(lián)邦止咳露鎮(zhèn)咳治療。 患者近日食納可，今停用VitC、KCL支持治療。 患者急診和入院后，血常規(guī)均提示貧血可能。今給予重組人紅細(xì)胞生成素皮下注射，該藥能與紅系祖細(xì)胞表面受體結(jié)合，刺激紅系祖細(xì)胞的分化、成熟?；颊呷缬腥~酸、VitB12缺乏，可延遲或減低EPO的療效，故用藥時(shí)應(yīng)補(bǔ)充葉酸（或）維生素B12。4. 用藥指導(dǎo)：補(bǔ)充EPO應(yīng)確定患者為何種貧血，單用EPO主對(duì)腎性貧

14、血有效，而對(duì)葉酸或VitB12缺乏、缺鐵性貧血，應(yīng)相應(yīng)補(bǔ)充葉酸或VitB12和鐵劑。5、藥師建議：患者咳嗽厲害，在選擇止咳藥同時(shí)應(yīng)確定有無痰，因選用含可待因的鎮(zhèn)咳藥，會(huì)抑制咳嗽反應(yīng)中樞，使痰液不易咳出，加重肺部感染可能。2007-11-151、 病程記錄：患者今咳嗽、有痰，不易咳出，囑患者停用小兒聯(lián)邦止咳露，改用貝萊口服液（鹽酸氨溴索）化痰止咳治療，今建患者復(fù)查胸部CT，復(fù)查肺部情況，繼用頭孢吡肟=丁胺卡那抗感染治療，氨溴索口服液化痰止咳，余不變。2、檢查回報(bào)：胸部CT：1、左肺斑塊狀影，縱隔旁不張肺組織伴淋巴結(jié)腫大影，建議增強(qiáng)掃描進(jìn)一步分析。2、雙側(cè)胸腔積液。3、用藥情況：鹽酸氨溴索口服液

15、15ml PO Tid4、用藥分析：患者咳嗽較前好轉(zhuǎn)，但感有痰不易咳出，患者口服鹽酸氨溴索片有胃腸道不適感，今給予溶液劑較易口服，促進(jìn)其化痰治療。2007-11-161、 病程記錄：患者今今無發(fā)熱、咳嗽、咳痰較前明顯好轉(zhuǎn)，患者肺部影像學(xué)未見明顯改善，今行胸部增強(qiáng)CT復(fù)查，抗炎、化痰止咳治療不變。2、檢查回報(bào)：胸部增強(qiáng)CT：1、左上肺部考慮感染；2、雙側(cè)胸腔積液。3、用藥情況：同前2007-11-171、病程記錄：患者無發(fā)熱、咳嗽，咳痰偶有，肺上部仍可聞及水泡音，胸部CT復(fù)查：肺部影像學(xué)未有改善，但患者臨床癥狀較入院時(shí)明顯改善，繼抗炎、止咳化痰治療，觀察臨床病情變化。2、用藥情況：同前2007-

16、11-181、病程記錄：患者生命體征穩(wěn)定，無發(fā)熱，偶有咳嗽，無痰，睡眠可，食納可，二便正常，患者入院后給予廣譜抗生素治療，臨床癥狀已改善，但肺部影像學(xué)未見好轉(zhuǎn)，建患者行胸腔B超+胸水定位+肺部包塊檢查，以明確診斷?；颊攥F(xiàn)狀況不排外結(jié)核桿菌可能，繼行痰找結(jié)核桿菌檢查，余治療不變。2、 用藥情況：同前。2007-11-191、 病程記錄：患者今精神可，食納、睡眠一般，今胸腔B超示：左側(cè)胸腔少量積液，左側(cè)肺部包塊性質(zhì)待定。今主任醫(yī)師查房示：繼抗炎治療、痰找結(jié)核菌，必要時(shí)可行經(jīng)皮肺穿刺檢查明確診斷。2、 檢查回報(bào)：胸腔B超+胸水定位+肺部腫塊：左側(cè)胸腔肋間角探及深約2.9cm液性暗區(qū)，左側(cè)胸腔第4-5

17、肋腋前線，可探及大小約3.31.8cm的低回聲光團(tuán)，形態(tài)尚規(guī)則。3、 用藥情況；同前2007-11-201、 病程記錄：患者今無發(fā)熱，偶有咳嗽，精神可，食納、睡眠一般?；颊哂盟幰恢芏?，肺部影像學(xué)吸收不佳，不排外結(jié)核可能。今痰找抗酸桿菌3次，提示陰性，繼續(xù)抗炎、化痰、止咳治療。2、 檢查回報(bào)：痰找抗酸桿菌3次：陰性3、 用藥情況；同前2007-11-211、病程記錄：患者今無發(fā)熱，偶有咳嗽，食納可，二便正常，查體：生命體征平穩(wěn)，兩肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音，患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)，但CT示病變未吸收，且胸腔積液產(chǎn)生，患者丁胺卡那已用一周，其腎毒性較大，今停用該藥，繼續(xù)先康抗感染治

18、療，同時(shí)復(fù)查B超，看胸水是否減少。2、檢查回報(bào)：WBC 2.8109/L RBC 2.651012/L HGB 84g/L PLT 219109/L GRA% 87.2%、HCT 0.26L/L.3、用藥情況：DC NS 500ml 丁胺卡那 0.4 iv gtt qd4、 用藥分析：患者入院后已無發(fā)熱，偶有咳嗽，臨床癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，氨基糖苷類藥物具有腎毒性、耳毒性等不良反應(yīng)，丁胺卡那已連用9天，患者癥狀好轉(zhuǎn)，今停用該藥，仍繼續(xù)單用頭孢吡肟抗感染治療。 患者影像學(xué)吸收較少，但有效治療首先表現(xiàn)體溫下降、呼吸道癥狀改善，白細(xì)胞恢復(fù)和x線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲，故繼續(xù)抗感染治療，后再復(fù)查胸片比較

19、。2007-11-221、 病程記錄；患者今無發(fā)熱，偶有咳嗽，食納、睡眠尚可，兩便正常，查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺未聞及干濕性啰?；颊咝厍籅超示：左側(cè)胸腔探及液性暗區(qū)2.4cm，提示左胸腔積液很少，不易胸穿抽液，繼續(xù)抗炎治療，復(fù)查胸部影像學(xué)。2、 檢查回報(bào)：胸部B超：1、左側(cè)肋膈下探及液性暗區(qū)2.4cm；右側(cè)胸腔未及明顯液性暗區(qū)。痰涂片找脫落細(xì)胞：未見惡性細(xì)胞。3、用藥情況：同前。2007-11-231、 病程記錄：患者今無發(fā)熱，無咳嗽，精神佳，食納、睡眠可，兩便正常，查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺未聞及干濕性啰音，今繼續(xù)抗炎治療，今復(fù)查胸片，觀察影像學(xué)變化。2、 用藥情況：同前2007-11-241

20、、 病程記錄：患者今無發(fā)熱，偶有咳嗽，食納尚可，兩便正常，查體：T36，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音稍粗，無干濕性啰音，心率80次/分鐘，輔助檢查：胸片提示病變吸收，復(fù)查B超胸水有所減少。今副主任醫(yī)師查房，患者目前病情穩(wěn)定，可回家繼續(xù)抗炎治療，今日出院。叮囑患者防寒保暖、注意休息。2、 檢查回報(bào)：胸正位片：1、左上肺斑片狀密度增高影，考慮感染可能，建議治療后復(fù)查； 2、主動(dòng)脈型心； 3、兩肺未見明顯異常。3、 出院帶藥：左氧氟沙星片 2盒 出院帶藥4、 帶藥分析：患者因“肺部感染”入院治療，住院期間經(jīng)給予靜脈滴注莫西沙星、頭孢吡肟、丁胺卡那抗感染，因患者左肺上葉大片斑片影，復(fù)查后吸收較好，故出院治療，給予口服制劑便于家中服用，序貫療法口服左氧氟沙星片1片，3次/日。藥 物 治 療 總 結(jié) 患者，女,58歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰入院。當(dāng)?shù)卦\所給予“先鋒類”抗感染治療，癥狀無明顯改善。在南昌第五醫(yī)院行CT檢查示：左上肺密度增高影。我院急診科給予3天莫西沙星抗感染及相關(guān)支持治療，后收入我科治療。 根據(jù)CAP的臨床診斷：1.患者有新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰癥狀。2.有發(fā)熱 3.血常規(guī)提示:GRA% 94.1% 4.患者胸部CT:左肺高密度影?；颊呖稍\斷