《醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)痛藥》.ppt

1、第十六章 鎮(zhèn) 痛 藥,1.掌握嗎啡和度冷丁的藥理作用、作用 機(jī)理、臨床應(yīng)用和注意問題。 2.熟悉美沙酮、噴他佐辛等的作用特點(diǎn)。 3.了解納洛酮的作用特點(diǎn)。,疼 痛,疼痛：因組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的 痛苦感覺,伴有不愉快的情緒或心血管 和呼吸方面的改變 疼痛的病理生理學(xué)意義與臨床意義： 1.保護(hù)性機(jī)制 2.許多疾病的常見癥狀，有助于疾病的診斷 3.帶來不愉快情緒，引起機(jī)體生理功能紊亂,具有緩解疼痛作用的藥物分類,1.阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡等 2.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：阿司匹林等 3.局麻藥：利多卡因等 4.某些抗抑郁癥藥：阿米替林、地昔帕明等 5.對(duì)某些疼痛狀態(tài)有效的藥物: eg:卡馬西平三叉神經(jīng)

2、痛等,鎮(zhèn)痛藥：作用于CNS，選擇性地消除或減輕疼痛， 并緩解由疼痛引起的不愉快情緒，如恐 懼、緊張、焦慮、不安等的藥物 也稱為阿片類鎮(zhèn)痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥,第一節(jié) 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥,阿片（opium）,嗎啡(morphine),構(gòu)效關(guān)系,HO,O,HO,N-CH3,A,B,15 C,1,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,16,17,2,D,一、藥理作用,（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1.鎮(zhèn)痛作用：強(qiáng)大 選擇性高 對(duì)各種疼痛有效，esp：鈍痛 主要作用部位: 中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì),2. 鎮(zhèn)靜作用： 消除焦慮、緊張、恐懼等 提高對(duì)疼痛的耐受力 3. 致欣快作用： “痛而不苦” 導(dǎo)致成癮

3、、濫用的主要原因,4.抑制呼吸： 抑制延腦呼吸中樞 抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞 5.鎮(zhèn)咳：抑制咳嗽中樞 6.其他： 瞳孔縮?。X橋縮瞳核） 惡心、嘔吐（催吐化學(xué)感受區(qū),CTZ）,（二）平滑?。?胃腸道：張力，蠕動(dòng) 膽道：收縮（Oddi氏括約?。?支氣管：平滑肌收縮 膀胱：括約肌張力 子宮：降低子宮張力，延長產(chǎn)程,哮喘,便秘,膽絞痛,尿潴留,（三）心血管系統(tǒng)： 擴(kuò)張血管，引起體位性低血壓 擴(kuò)張腦血管，引起顱內(nèi)高壓 （四）其他：抑制免疫系統(tǒng) 抑制HIV蛋白誘導(dǎo)的免疫反應(yīng),二、鎮(zhèn)痛機(jī)制,抗痛系統(tǒng)： 1.阿片受體 2.內(nèi)源性阿片樣活性物質(zhì) 3.腦啡肽神經(jīng)元,（一）阿片受體, 類型：、 、 、 分布：邊緣系統(tǒng)

4、、藍(lán)斑核、脊髓膠質(zhì) 區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及中腦導(dǎo) 水管周圍灰質(zhì)、中腦頂蓋前核 、孤束核、極后區(qū)、迷走神經(jīng) 背核、腸肌,（二）內(nèi)源性阿片樣活性物質(zhì),腦組織：甲硫氨酸腦啡肽 亮氨酸腦啡肽 垂體：內(nèi)啡肽 -內(nèi)啡肽 強(qiáng)啡肽,嗎啡激動(dòng)阿片受體，模擬內(nèi)源性 阿片樣物質(zhì)作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。,P,P,P,P,E,E,E,初級(jí)神經(jīng)元,次級(jí)神經(jīng)元,中間神經(jīng)元,三、臨床應(yīng)用,1.鎮(zhèn)痛：對(duì)多種疼痛均有效，久用成癮 癌癥劇痛、其他鎮(zhèn)痛藥無效（短期） 2.心源性哮喘：與強(qiáng)心苷、氨茶堿合用 機(jī)制：抑制呼吸中樞，緩解短促的呼吸 擴(kuò)張外周血管 中樞鎮(zhèn)靜 3.止瀉：阿片酊或復(fù)方樟腦酊,1.治療量：惡心、嘔吐、便秘、膽絞痛； 眩暈、

5、嗜睡、呼吸抑制和排尿 困難等 2.耐受性與依賴性： 精神依賴性 身體依賴性：戒斷癥狀,四、不良反應(yīng),3.中毒及解救,中毒表現(xiàn)：昏迷、瞳孔針尖樣、深度呼 吸抑制、血壓下降、休克 呼吸麻痹致死 急救: 人工呼吸 給氧 納洛酮 呼吸興奮藥：尼可剎米,五、禁忌癥,1.分娩及哺乳期婦女 2.支氣管哮喘、肺心病 3.顱內(nèi)壓升高 4.肝功能嚴(yán)重?fù)p害的患者 5.新生兒、嬰兒,第二節(jié) 人工合成的阿片 受體激動(dòng)藥,哌替啶(pethidine, 度冷丁),一、藥理作用： 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 鎮(zhèn)痛作用：為嗎啡的1/71/10 鎮(zhèn)靜 呼吸抑制 致欣快作用,與嗎啡相當(dāng),2.平滑?。号d奮平滑肌 中度提高胃腸平滑肌及括約肌張

6、力 大劑量引起支氣管平滑肌收縮 輕微興奮子宮：不延長產(chǎn)程 3.心血管：擴(kuò)血管,作用與嗎啡相當(dāng),二、臨床應(yīng)用,1.鎮(zhèn)痛：各種劇痛 2.心源性哮喘 3.麻醉前給藥 4.人工冬眠,三、不良反應(yīng),治療量：與嗎啡相似 劑量過大：抑制呼吸 震顫、肌肉痙攣、反射亢進(jìn)甚至驚厥： 去甲哌替啶 耐受性與成癮性 禁忌癥:與嗎啡相同,美沙酮(methadone), 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，持續(xù)時(shí)間較長 鎮(zhèn)靜作用弱 抑制呼吸、縮瞳、便秘及升高膽道內(nèi)壓作 用較嗎啡弱 耐受性與依賴性發(fā)生慢，戒斷癥狀輕 代替嗎啡用于鎮(zhèn)痛 用于嗎啡、海洛因等成癮的脫毒治療,噴他佐辛（pentazocine,鎮(zhèn)痛新）,激動(dòng)、受體，拮抗受體 鎮(zhèn)痛

7、的效價(jià)強(qiáng)度為嗎啡的1/3 呼吸抑制作用為嗎啡的1/2 30mg：抑制作用不隨劑量增加而增強(qiáng),大劑量(6090 mg)：煩躁、焦慮、幻覺等精神 癥狀，可用納洛酮對(duì)抗 本藥無明顯欣快感和成癮性： 拮抗受體、非麻醉藥品 臨床用于慢性疼痛,羅通定（rotundine,顱通定）,鎮(zhèn)痛作用比解熱鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)，但比度冷丁弱 作用機(jī)制：與阿片受體無關(guān) 抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng) 阻斷腦內(nèi)DA受體 鎮(zhèn)靜、催眠、安定作用,過量可發(fā)生錐體外系反應(yīng) 無成癮性 臨床應(yīng)用：頭痛、內(nèi)科疾病所致鈍痛， 痛經(jīng)及分娩止痛,第三節(jié) 阿片受體拮抗藥,納洛酮(naloxone),1.競爭性拮抗阿片受體： 2.口服易吸收,但首關(guān)消除明顯 3.可迅速解除阿片類藥物急性中毒癥狀 4.能誘發(fā)戒斷癥狀：阿片類藥成癮者的 鑒別診斷,鎮(zhèn)痛藥用藥護(hù)理,1給藥方法多采用口服、肌內(nèi)和皮下注射，一 般不用靜注和靜滴。作肌注時(shí)要注意不可將 藥液注入血管。 2. 應(yīng)用嗎啡期間應(yīng)定時(shí)檢測血壓、呼吸有無變 化，舌、唇、甲床有無發(fā)紺。如出現(xiàn)呼吸頻 率減慢、瞳孔縮小、嗜睡等應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生， 以便及時(shí)停藥。病人用藥期間戒煙、酒，以 免加深呼吸抑制。如呼吸低于6次/min，有紫 紺出現(xiàn)，需輔助呼吸。,3應(yīng)用嗎啡過程中可出現(xiàn)腹脹、排尿困難、便 秘等，應(yīng)鼓勵(lì)病人多食粗糧、多飲水、定時(shí) 排便，必要時(shí)應(yīng)用