急性呼吸困難的診治演示課件

1、1,急性呼吸困難Acute Dyspnea,鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院急診科 劉亞靜,2,概念,通常指各種病因所致的突發(fā)性呼吸困難（dyspnea)。 主觀上感到呼吸時(shí)空氣不足或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律或深度的改變。 嚴(yán)重時(shí)有鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸，伴有或不伴有因輔助呼吸肌參與活動(dòng)加強(qiáng)而出現(xiàn)收腹動(dòng)作或“三凹征”。,3,呼吸困難分度,度：平地行走或上一層樓時(shí)不感到呼吸費(fèi)力，但上二、三樓時(shí)感到呼吸費(fèi)力 度：在床邊活動(dòng)時(shí)不感或稍感呼吸費(fèi)力，行走20m以上即感費(fèi)力，不能上下樓 度：只能靜坐（臥）在床，甚至端坐或高枕半臥,4,分類,按病因 按發(fā)病急緩 按發(fā)作性質(zhì) 按呼吸周期時(shí)相 按發(fā)作特點(diǎn),5,病因,呼吸系

2、疾病性 氣道疾病 胸膜疾病 心血管性 AMI 急性左心衰 急性心包填塞 中毒性 血液源性 神經(jīng)-精神性 創(chuàng)傷性 生理性,6,常見病因,7,呼吸系統(tǒng)疾病,上呼吸道疾病 氣道梗阻 肺疾?。ǜ腥拘?、過敏性、阻塞性、血管性） 胸膜疾病 縱隔疾病 呼吸肌功能障礙,8,心血管疾病,左心衰肺淤血和肺泡彈性降低高血壓、冠心病、風(fēng)心、心肌炎、心肌病 右心衰體循環(huán)淤血肺心病 嚴(yán)重心律失常、心包填塞、主動(dòng)脈瘤破裂,9,中毒性呼吸困難,尿毒癥（急、慢性腎功能衰竭）、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管性酸中毒酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）,10,中毒性呼吸困難,藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒如嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷中毒時(shí)，呼吸中樞

3、受抑制，致呼吸變緩慢、可出現(xiàn)異常呼吸，如潮式呼吸（Cheyne-Stokess呼吸）或間停呼吸（Biots呼吸）,Cheyne-Stokess呼吸,Biots呼吸,11,血液病,重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥（亞硝酸鹽中毒）或硫化血紅蛋白血癥 紅細(xì)胞攜氧量，血氧含量 呼吸變快 大出血或休克缺血與血壓 刺激呼吸中樞呼吸加快,12,神經(jīng)精神性呼吸困難,神經(jīng)系統(tǒng)病變包括感染性（腦炎、腦膜炎、腦膿腫等）、血管性（腦出血、腦梗塞等）、占位性（顱內(nèi)血腫、囊腫、腫瘤等）、代謝性（尿毒癥性、肝性腦病、肺性腦病等）、創(chuàng)傷性（顱腦外傷等） 顱內(nèi)高壓呼吸變慢而深、呼吸節(jié)律異常 心因性呼吸淺表而頻數(shù)、常因通氣過度而發(fā)生呼

4、堿口周、肢體麻木和手足搐搦 嘆息樣呼吸：自述呼吸困難而無呼吸困難的客觀表現(xiàn)，偶然出現(xiàn)一次深大吸氣，伴有嘆息樣呼氣，在嘆息之后自覺輕快神經(jīng)官能癥,嘆息樣呼吸,13,外傷性呼吸困難,胸、肺、頭顱、內(nèi)臟等損傷。,14,生理性呼吸困難,運(yùn)動(dòng)時(shí) 高原性 極度肥胖 情緒激動(dòng)時(shí),15,按起病急緩分類,16,突然、幾小時(shí)、幾天 急性哮喘發(fā)作 呼氣性呼吸困難 急性肺水腫 急性肺部感染 氣胸 肺栓塞,Acute shortness of breath,17,18,幾天到幾周 哮喘 慢支 肺炎 神經(jīng)肌肉病變(重癥肌無力) 胸腔積液 充血性心衰,Subacute presentation,19,20,Chronic

5、presentation,幾月到幾年 COPD 慢性間質(zhì)性肺疾病 慢性心臟病,21,22,按發(fā)作特點(diǎn)分類,勞力性：心臟瓣膜病 發(fā)作性：支氣管哮喘 夜間陣發(fā)性：冠心、左心功能不全,23,按呼吸周期時(shí)相分,吸氣性：氣道阻塞 呼氣性：肺氣腫 哮喘急發(fā) 混合性,24,按體位分,端坐性 平臥性：先心房缺、膈動(dòng)靜脈瘺 轉(zhuǎn)臥呼吸：一側(cè)大量胸水,25,26,發(fā)病機(jī)制,27,增加通氣導(dǎo)致呼吸困難,血液溫度增高可興奮散熱中樞并影響呼吸中樞，提高興奮性，使呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng) 氣道阻力增高或肺順應(yīng)性降低，通過肺內(nèi)牽張感受器與塌陷感受器，沖動(dòng)沿迷走神經(jīng)傳入呼吸中樞，使呼吸頻率和改變，形成呼吸困難。 肺血管擴(kuò)張、淤血、間質(zhì)水腫

6、，使組織形態(tài)發(fā)生改變，刺激位于肺泡毛細(xì)血管旁的J感受器反射性改變呼吸頻率和深度。,28,增加通氣導(dǎo)致呼吸困難,血?dú)庵械腃O2增高和腦脊液的pH降低，直接作用于化學(xué)感受器而引起呼吸困難。 組織胺類引起支氣管痙攣，產(chǎn)生強(qiáng)烈的呼吸困難感受，是化學(xué)感受器對(duì)刺激性感受作用后，經(jīng)迷走神經(jīng)傳入而引起呼吸困難。 情緒激動(dòng)時(shí)或腦部病變時(shí)，大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)發(fā)放的沖動(dòng)一方面下行至脊髓中呼吸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原、調(diào)節(jié)呼吸肌活動(dòng)；另一方面有側(cè)支至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使呼吸中樞興奮，而引起呼吸困難。,29,對(duì)通氣要求反應(yīng)能力降低導(dǎo)致呼吸困難,通氣反應(yīng)能力降低的因素：肺或胸廓的機(jī)械異常；肺內(nèi)限制（如間質(zhì)性肺?。?；胸壁僵硬；肥胖。,30,端坐

7、呼吸機(jī)理,由于回心血量增多、加重肺淤血； 膈肌抬高限制了呼吸運(yùn)動(dòng)，從而被迫端坐。,31,非原發(fā)于心肺的呼吸困難,肝病引發(fā)呼吸困難：多見于肝硬化。表現(xiàn)有肝性肺水腫、肝性胸水、通氣過度及酸中毒。 急性胰腺炎引起呼吸困難：胰酶及其降解產(chǎn)物進(jìn)入血流，激活激肽系統(tǒng)以及血清磷脂酶被胰蛋白酶激活形成溶血卵磷脂，使肺泡表面活性物質(zhì)水解，使肺泡萎陷、血管通透性增高，加之補(bǔ)體系統(tǒng)激活，從而誘發(fā)呼吸窘迫。,32,非原發(fā)于心肺的呼吸困難,白血病伴有呼吸困難：肺間質(zhì)內(nèi)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)后，引起換氣功能障礙；白血病細(xì)胞浸潤(rùn)的淋巴結(jié)壓迫氣道。 甲亢：甲狀腺對(duì)氣道的壓迫；代謝率增高、CO2生成增多，對(duì)呼吸中樞刺激加強(qiáng)。 結(jié)締組織

8、?。洪g質(zhì)纖維化和炎性肉芽腫形成，造成限制性通氣功能障礙、彌散功能障礙、低氧血癥等。,33,臨床特征 低氧血癥 高碳酸血癥,34,低氧血癥,分類：肺性、淤血性、貧血性、中毒性、生理性。 程度：輕度：PaO26.65kpa（50mmHg)； SaO280%。 中度：PaO24.696.65kpa(36 50mmHg)；SaO265%80%。 重度：PaO24.69kpa(36mmHg)；SaO2 40%65%。 臨床特征： （1）呼吸頻率與節(jié)律、深度。 （2）紫紺。 （3）精神神經(jīng)狀態(tài)。,35,高碳酸血癥,正常值：PaCO24.666.0kpa（35 45mmHg)。 急性高碳酸血癥：PaCO2、

9、PH、血k+ Cl- 。 腦血管擴(kuò)張，腦血流量 。 PaCO29.3kpa(70mmHg)，可發(fā)生“肺性腦病”。 PaCO211.9kpa(90mmHg)，有昏迷、通氣、中樞抑制、HR、CO、交感神經(jīng)興奮。,36,呼吸衰竭血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn),型: PaO2 8kPa (60mmHg), PaCO2正常 型: PaO2 8kPa（60mmHg）and PaCO2 6.65kPa (50mmHg),37,伴隨癥狀,心血管?。憾俗?、胸悶、紫紺、心律紊亂、心臟瓣膜雜音 呼吸系?。汉粑l率或節(jié)律改變、喘息、肺部干濕羅音 中毒：毒物接觸史、中毒相應(yīng)的癥狀和體征 創(chuàng)傷：創(chuàng)傷史,38,判斷呼吸困難的類型,吸氣性呼吸困難

10、：特點(diǎn)是吸氣相顯著困難?？砂l(fā)生“三凹征”，可伴有干咳、語言不清、吸氣性喉鳴、紫紺明顯。 呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)是呼氣相費(fèi)力、呼氣延長(zhǎng)而緩慢、語言斷續(xù)、紫紺程度不一。常伴干羅音或哮鳴音。 混合性呼吸困難：患者吸氣呼氣均費(fèi)力、呼吸頻率增加、有不安感、體位常變。,39,問診要點(diǎn),起病方式（急性、慢性）、呼吸困難的類型、特征、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀 既往發(fā)作及緩解狀況 是否有呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病、腎功能不全、糖尿病或其他特殊病史、有無中毒史、外傷及過敏史,40,臨床征象,突發(fā)性呼吸困難：見于胸、肺外傷，自發(fā)性氣胸，心肌梗塞，肺梗塞，急性肺水腫，異物阻塞等 勞累后：出現(xiàn)心功能不全伴有心慌、下肢浮腫 夜間發(fā)作

11、：見于心源性肺水腫，過敏性哮喘 緩而持久：見于肺源性心臟病，彌漫性肺纖維化，慢性阻塞性肺氣腫,41,吸氣困難：常見于喉和氣管狹窄，如外傷，肺腫瘤擠壓，炎癥，異物，水腫，喘鳴，頻咳，吸氣費(fèi)力而深，有三凹征，紫紺，呼吸停止 呼氣困難：見于肺氣腫、支氣管哮喘。有哮鳴音，呼氣費(fèi)力 呼吸氣均困難：常見于呼吸系外傷，氣胸，大面積性肺炎，胸腔積液、肺不張等 呼吸繼續(xù)困難：見于糖尿病酸中毒，表現(xiàn)為呼吸由淺慢變深快，接著又變淺慢，繼而呼吸暫停，再恢復(fù)上述呼吸狀況。還可見于巴比妥類藥物中毒，表現(xiàn)為呼吸規(guī)則幾次后，間以呼吸暫停，如此反復(fù)呼吸 特殊體位呼吸：端坐呼吸見于哮喘和心性肺水腫病人；平臥呼吸見于慢性阻塞性肺氣

12、腫病人；胸前傾呼吸見于急性心包炎患者,42,輔助檢查,血尿常規(guī)、血?dú)夥治?、二氧化碳結(jié)合力、電解質(zhì)、腎功能、血糖、血球壓積、尿酮等。 X線、心電圖、B超、CT等,43,急診處理,44,基礎(chǔ)治療,體位 開放氣道并吸氧 必要時(shí)盡早引流（氣胸及液胸） 開放靜脈通道 及時(shí)吸除分泌物 留置導(dǎo)尿 建立特護(hù)卡：生命征、液體出入量、治療反 應(yīng)、識(shí)別危重征。,45,氧 療,46,適應(yīng)癥,肺泡通氣不足 通氣/血流（V/Q）比失調(diào)：當(dāng)小于0.8時(shí)，應(yīng)給予低流量吸氧（流量2L/min，氧濃度30%），若大于0.8（多見于肺水腫、ARDS）則給氧濃度可為35%50% 彌散功能障礙：如肺水腫、肺間質(zhì)纖維化等，可用35%50

13、%高濃度吸氧，或給予機(jī)械呼吸支持（如PEEP） 右向左分流：如先心、廣泛肺不張、ARDS等，給予高濃度吸氧 創(chuàng)傷,47,方式,控制性低濃度給氧：肺氣腫或型呼衰病人。濃度為24%28%。 控制性高濃度給氧：肺水腫、心源性休克、CO中毒、肺間質(zhì)纖維化等。濃度為50%100%（短時(shí)）。 高壓氧治療：CO中毒、冠心病、急性減壓病、急性氣栓塞、窒息、心肺復(fù)蘇后腦功能障礙、氣性壞疽等。 家庭氧療：給氧濃度為24%35%。,48,療效判斷,氧療效果判斷以緩解臨床癥狀、改善缺氧狀態(tài)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果改善為依據(jù)。 PaO2對(duì)型呼衰應(yīng)提高到7.98kPa(60mmHg)而型呼衰應(yīng)達(dá)到6.677.98kPa(5060mmHg)為有效。 氧療后氧分壓上升而PaCO2逐漸下降為有效。若氧