血液透析護理安全隱患與防范

1、1,中心靜脈導(dǎo)管使用與維護,茂名市中醫(yī)院 黃亞羨,2,簡介： 大專學(xué)歷 主管護師 廣東省血液凈化?？谱o士 茂名市中醫(yī)院血透室護士長,3,中心靜脈導(dǎo)管維護與應(yīng)用,1.中心靜脈導(dǎo)管分類 2.導(dǎo)管常見并發(fā)癥與對策,4,中心靜脈導(dǎo)管分類,根據(jù)2015年版 血液透析用血管通路護理操作指南將導(dǎo)管分類： 1.無隧道無滌綸套導(dǎo)管或者非隧道導(dǎo)管(NTC) 2、帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管（TCC),5,無隧道無滌綸套導(dǎo)管(NTC）,使用原則及時間： 1.頸部靜脈原則上不得超過4周，如果預(yù)計4周以上應(yīng)當(dāng)使用帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管。 2.股靜脈原則上不超過一周，長期臥床病人可延長至24周。,6,帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管（TCC),建議

2、使用時間不超過2年！,7,常見并發(fā)癥,1.血栓或纖維蛋白鞘形成 2、導(dǎo)管相關(guān)性感染 3、導(dǎo)管吸壁 4、導(dǎo)管損壞 5、Cuff環(huán)脫出,8,血栓或纖維蛋白鞘形成,發(fā) 生 率：18.9% 發(fā)生時間： 1-6月 臨床表現(xiàn)： 血流量不足、單向梗阻 護理對策： NKF-DOQI溶栓方案 (1): 按管腔容量注射尿激酶( 5000U/ml) ，每10分鐘注入生理鹽水0.3ml共2次, 使尿激酶到達(dá)導(dǎo)管遠(yuǎn)端。 必要時重復(fù)以上步驟,9,血栓或纖維蛋白鞘形成,對策: NKF-DOQI溶栓方案(2) 按管腔容量注射尿激酶( 5000U/ml) ，使尿激酶充滿管腔，保留30分鐘。 必要時重復(fù)以上步驟,10,血栓或纖維

3、蛋白鞘形成,對策: 5-25wU尿激酶用4-5ml生理鹽水溶解后注入導(dǎo)管內(nèi)，保留20-30分鐘 25wU尿激酶加入50-250ml生理鹽水中，透析間期從導(dǎo)管滴入，至少6-8h 用100mg/2ml的肝素原液溶解尿激酶后封管 阿斯匹林50-100mg，1/日口服 DSA直視下經(jīng)股靜脈將纖維蛋白鞘取出,11,導(dǎo)管相關(guān)性感染,感染發(fā)生率10-55% 1、導(dǎo)管類型： 導(dǎo)管越粗、越硬、越復(fù)雜越易發(fā)生感染 2、導(dǎo)管插入部位： 股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈 3、導(dǎo)管留置時間： 留置時間越長感染機會越高,12,導(dǎo)管相關(guān)性感染,感染來源 經(jīng)皮膚入口細(xì)菌定植于導(dǎo)管壁 （臨時導(dǎo)管） 經(jīng)導(dǎo)管接口細(xì)菌定植于導(dǎo)管腔 （臨時、

4、長期導(dǎo)管）,13,導(dǎo)管相關(guān)性感染,感染部位 出口感染： 出口紅、腫、壓痛、膿性分泌物 隧道感染： 皮下隧道部位觸痛、紅斑或硬結(jié) 全身感染： 寒戰(zhàn)、高熱,14,導(dǎo)管相關(guān)性感染,診斷標(biāo)準(zhǔn) 導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng) “金標(biāo)準(zhǔn)” 半定量培養(yǎng)菌落數(shù)15 cfu 定量培養(yǎng)菌落數(shù)100 cfu,15,保留還是拔除導(dǎo)管? 1、臨時導(dǎo)管皮膚入口處發(fā)紅或有膿性分泌物者，應(yīng)拔除導(dǎo)管 2、臨時導(dǎo)管皮膚入口處無炎癥表現(xiàn)且病情較輕者，可保留導(dǎo)管并作血培養(yǎng)，一旦確診，應(yīng)拔除導(dǎo)管；另選穿刺部位放置新的導(dǎo)管 3、長期導(dǎo)管可暫不拔管，試用“抗生素導(dǎo)管封閉療法”和靜脈輸注抗生素；如感染無法控制，或出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染的并發(fā)癥，則拔管,16,全身抗生素治療 一般細(xì)菌：7-14天 金葡菌：2-6周 真菌感染：4-8周 根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整,17,抗生素導(dǎo)管封閉療法 抗生素封管后導(dǎo)管內(nèi)濃度高、持續(xù)時間長，能有效殺滅定植菌 抗生素封管后足夠的抗菌、殺菌濃度可維持72小時,18,抗生素+肝素封管(7-14天) 頭孢唑啉 125mg/ml 萬古霉素1-10mg/ml 頭孢他啶100mg/ml 慶大霉素1-5mg/ml 環(huán)丙沙星1-2mg/ml 肝素濃度4mg/ml(5000U/ml),19,預(yù)防措施： 嚴(yán)格掌握置管指征 盡量不選擇股靜脈置管 置管和更換敷料要嚴(yán)格無菌操作 不用導(dǎo)管輸血或輸液 與血透管連接時嚴(yán)格無菌操作,20,未能證實有確