抗生素合理使用最新版本

1、.,抗菌藥物的合理使用2018.05,.,抗感染藥物發(fā)展簡史,1929 Alexander Fleming 發(fā)現(xiàn)青霉素,Howard Florey 和 Ernst Chain分離獲得青霉素，用于動物試驗。,青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了 許多人的生命,1950s 大量抗生素用于臨床。,A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid t

2、he health of the soldiers at war.,.,這些也只是冰山一角,抗生素是臨床上應(yīng)用最廣和最重要的一類藥物。抗生素的問世和臨床應(yīng)用給人們帶來了福音。而濫用抗生素給人們的健康帶來危害。 據(jù)統(tǒng)計，我國每年有8萬人直接或間接死于濫用抗生素。我國7歲以下兒童因為不合理使用抗生素造成耳聾的數(shù)量多達30萬人，占總體聾啞兒童的30%40%，而一些發(fā)達國家只有0.9%。,.,濫用抗生素所致細菌耐藥嚴重,在住院的感染病患者中，耐藥菌感染的病死率為11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。 我國已成為世界上濫用抗生素問題最嚴重的國家之一。,.,我國抗菌藥物的使用特點,品種多 用量大 級別

3、高 耐藥率高,.,抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀,應(yīng)用范圍 應(yīng)用類型 有疑問的應(yīng)用 人類用(50%) 綜合醫(yī)院20% 20%-50%不需要 社區(qū)80% 農(nóng)業(yè)用(50%) 治療性20% 40%-80%高度懷疑 預(yù)防或促生長80%,.,誤區(qū)：抗生素對一切感染都有效,許多患者認為病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西林之后病情好轉(zhuǎn)。這通常是疾病自然過程的結(jié)果，而不是阿莫西林的效果。 母親覺得孩子服用抗生素更安全有效。 盡管臨床試驗顯示抗生素?zé)o預(yù)防價值，但醫(yī)生和患者選擇抗生素以預(yù)防可能的繼發(fā)性感染。 患者常常自行服用抗生素。,.,大量使用抗生素的后果,資源浪費 患者的健康受影響 輸出耐藥菌株,.,耐藥菌的變遷,1920196

4、0年 G+菌 葡萄球菌 19601970年 G-菌 銅綠假單胞等 70年代末今 G+，G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐萬古霉素腸球菌 PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESLs 超廣譜 -內(nèi)酰胺酶（G-） AmpCI型 -內(nèi)酰胺酶（G-） NDM-1 金屬-內(nèi)酰胺酶1,.,10,舉例：肺部感染治療面臨耐藥菌的挑戰(zhàn)現(xiàn)狀,在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1,我國，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高2,*在G-菌中的檢出率,“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3,1. Rice L et al. T

5、he Journal of Infectious Diseases 2008; 197:107981 2.朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329 3. oucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112,新藥數(shù)量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,.,合理使用抗生素的原則 1、認識抗生素，選對抗生素； 2、經(jīng)驗治療與藥敏檢查相結(jié)合，患者全身情況與適宜抗生素相結(jié)合，盡早實現(xiàn)目標(biāo)用藥； 3、根據(jù)PK/PD制定合理用藥方案； 4、針對患者特殊

6、病理情況謹慎用藥，密切觀察/及時處理抗生素的不良反應(yīng)。,.,人體,細菌,抗菌藥物,吸收,分布,代謝,排泄,不,良,反,應(yīng),耐,藥,抗 菌 作 用,吞,噬,免,疫,感,染,人體、抗菌藥物和細菌的相互關(guān)系,.,臨床常用的幾類抗生素,.,抗生素的作用機制,1、 阻斷細胞壁的合成 2、 阻制核糖體蛋白的合成 3、損傷細胞膜影響通透性 4、 影響葉酸代謝 5、 阻斷DNA、RNA的合成,.,2020/11/15,15,抗菌藥作用機制,.,-內(nèi)酰胺類（-lactam）抗生素,青霉素類 頭孢菌素類 非典型-內(nèi)酰胺類,.,-內(nèi)酰胺類,為什么稱其為內(nèi)酰胺類抗生素？ 因為青霉素類和頭孢菌素類均有相同的內(nèi)酰胺環(huán)，可

7、被內(nèi)酰胺酶水解而失效。這類抗生素的作用是抑制細胞壁的合成。,.,青霉素類,青霉素G 半合成青霉素類 半合成耐酶青霉素 半合成廣譜青霉素 復(fù)合青霉素,.,青霉素G,主要使用在溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、梅毒、鉤端螺旋體、回歸熱、白喉,.,半合成青霉素類,半合成耐酶青霉素：主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于實驗室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,.,半合成廣譜青霉素：因?qū)Ω鞣N-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨床使用逐漸減少 阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相似，抗菌活性是氨芐西林的2倍

8、，主要用于呼吸道、泌尿道及皮膚軟組織感染。 哌拉西林：對綠膿桿菌、肺炎克雷白菌等革蘭陰性菌的抗菌活性相對較強，主要用于臨床輕、中度感染，劑量8-16g/天。,.,替卡西林：對綠膿桿菌作用較好，對其它G-菌作用強于阿莫西林。 阿洛西林：對G+，G-及部分厭氧菌均有良好抗菌活性，尤其對綠膿桿菌有明顯療效，成人每日4-6g。 美洛西林：抗菌譜與阿洛西林相似，對綠膿桿菌抗菌活性較強，常用于需氧及厭氧菌混合感染的腹腔和婦科感染，成人每日2-4g。,.,復(fù)合青霉素,半合成廣譜青霉素加上一種-內(nèi)酰胺酶抑制劑 哌拉西林他咗巴坦（特治星）,.,各代頭孢菌素特點,.,頭孢菌素類Cephalosporins,頭孢烯

9、,.,第一代頭孢菌素適應(yīng)證,.,第二代頭孢菌素,.,第三代頭孢菌素,.,頭孢噻肟Cefotaxime 頭孢曲松Ceftrixone,對大腸桿菌等腸桿菌科細菌有強大抗菌作用，對G+菌亦有良好作用 約40%的藥物自肝膽系統(tǒng)排泄 頭孢曲松半衰期8h，每日用藥1-2次 國內(nèi)近年G菌對頭孢噻肟耐藥性上升較快，ESBL CTX-M型為主 適應(yīng)證： 敏感菌所致呼吸、尿路、肝膽系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 PISP所致的呼吸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,.,頭孢哌酮Cefoperazone頭孢他啶Ceftazidime,對G+菌的抗菌作用差 對銅綠假單胞菌具抗菌活性 頭孢哌酮 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差 約75%自膽汁排出，膽

10、汁中濃度高 可致出血等不良反應(yīng) 適應(yīng)證：腸桿菌科、綠膿桿菌引起呼吸、泌尿、腹腔及肝膽系統(tǒng)感染,.,第四代頭孢菌素,3,四價氮原子,.,頭霉素類Cephamycins,品 種 頭孢西丁 Cefoxitin 頭孢美唑 Cefmetazole 頭孢替坦 Cefotetan 抗菌活性 較第二代頭孢菌素略差 也有將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素,7,.,頭霉素類 Cephamycins,抗菌特點 對ESBL穩(wěn)定 對厭氧菌有效 適應(yīng)證 敏感菌所致呼吸道、尿路等感染 需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染 腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥,.,碳青霉烯類Carbapenems,品 種 亞胺培南 Imipenem、 美羅培南

11、 Meropenem 帕尼培南 Panipenem、厄他培南 Ertapenem 比阿培南 Biapenem 抗菌譜 極廣 需氧G+菌：鏈球菌屬、MSSA等 腸桿菌科，對ESBL穩(wěn)定性高 銅綠假單胞菌（近年耐藥性上升快） 厭氧菌,1,.,碳青霉烯類 Carbapenems,適應(yīng)證 多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴重感染 脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的經(jīng)驗治療 不良反應(yīng) 亞胺培南偶可引起抽搐，不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,.,單酰胺類 Monobactams,品種 氨曲南Aztreonam 抗菌譜 窄 對腸桿菌科和綠膿具強大作用 對G菌無抗菌活性

12、適應(yīng)證 適用于各類G菌感染 不良反應(yīng) 少 與青霉素及頭孢菌素交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率低 在密切觀察下可用于青霉素過敏或頭孢菌素過敏患者,.,-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 lactam/lactamase inhibitor,酶抑制劑品種 舒巴坦 （Sulbactam) 克拉維酸（Clavulanic acid) 他唑巴坦（Tazobactam) 酶抑制劑作用 通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗菌活性 對多數(shù)質(zhì)粒介導(dǎo)的和部分染色體介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶有強大的抑制作用，擴大抗菌譜，增強抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦克拉維酸舒巴坦 合劑的抗菌作用主要取決于內(nèi)酰胺類藥物的抗菌譜及抗菌活性 合劑不增強對內(nèi)酰胺

13、類藥物敏感的細菌的抗菌活性,.,阿莫西林克拉維酸 5:1 安美汀、力百汀 氨芐西林舒巴坦 2：1 優(yōu)立新 哌拉西林他唑巴坦 8：1 特治星 替卡西林克拉維酸 15: 1 替門汀 15：2 頭孢哌酮舒巴坦 2:1或1:1 舒普深,臨床常用-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑,.,-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的適應(yīng)證,產(chǎn)內(nèi)酰胺酶細菌感染 中重度感染的經(jīng)驗治療 需氧菌、產(chǎn)酶菌與厭氧菌的混合感染 口服制劑也可用于社區(qū)常見感染的治療 不推薦用于內(nèi)酰胺類敏感菌感染、非產(chǎn)內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染,.,氨基糖苷類 Aminoglycosides,特點： 抗菌譜廣 主要作用于G-菌 對葡萄球菌有一定作用，對溶鏈、肺球作用不強 對厭氧菌無作用

14、 胃腸道吸收差，不易透過血腦屏障 具有耳毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用 品種： 慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大觀霉素、異帕米星,鏈霉素,鏈霉胍,.,慶大霉素 Gentamicin 用于G桿菌、銅綠假單胞菌感染 與青G聯(lián)合對腸球菌協(xié)同作用 與哌拉西林聯(lián)合對綠膿桿菌有協(xié)同作用 鏈霉素 Streptomycin 主要用于結(jié)核桿菌感染 阿米卡星 Amikacin 抗菌譜與慶大相似，抗菌作用強 適用于耐藥G菌包括銅綠假單胞菌感染 耳毒性、腎毒性與卡那霉素相似,.,奈替米星 Netilmicin 抗菌活性與慶大相似，對革蘭陰性菌作用不及阿米卡星，對金葡等革蘭陽性菌抗菌作用

15、強 耳毒性明顯低于其他氨基苷類，但腎毒性則無顯著差別 異帕米星 Isepamicin 對腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌與阿米卡星相似，對葡萄球菌有良好作用 特點：對細菌產(chǎn)生的多種氨基糖苷鈍化酶穩(wěn)定 耳毒性明顯低于阿米卡星，但腎毒性則無顯著差別,.,林可霉素類 Lincosamides,品 種： 林可霉素 Lincomycin 克林霉素 Clindamycin 特 點： 抗菌譜窄 對金葡菌等G+菌具抗菌作用 對厭氧菌具良好作用 PK： 在膽汁、骨與骨髓中濃度較高 克林霉素口服吸收完全 不良反應(yīng)較少，偶可引起偽膜性腸炎,克林霉素,.,大環(huán)內(nèi)酯類Macrolides,品 種 14元環(huán) 紅霉素 Eryth

16、romycin 克拉霉素 Clarithromycin 羅紅霉素 Roxithromycin 地紅霉素 Dirithromycin 15元環(huán)： 阿奇霉素 Azithromycin 16元環(huán): 麥迪霉素 Midecamycin 乙酰麥迪霉素 Acetylmidecamycin, Miocamycin 乙酰螺旋霉素 Acetylspiramycin 交沙霉素 Josamycin,紅霉素,.,大環(huán)內(nèi)酯類 Macrolides,特 點 抗菌譜：需氧G+菌、支原體、衣原體、軍團菌、厭氧菌 國內(nèi)肺炎鏈球菌等G菌對其耐藥性高 不同品種間有一定的交叉耐藥性 血濃度低，不易透過血腦屏障 主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)

17、、靜脈炎,.,新大環(huán)內(nèi)酯類特點,品種： 阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素 PD：對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增強，對支原體、衣原體的作用增強 PK：生物利用度提高，半衰期長，每日1次給藥 適應(yīng)證：有擴大 不良反應(yīng) 發(fā)生率低，尤其是胃腸道反應(yīng)明顯低,.,喹 諾 酮 類Quinolones,常用品種 第一代：萘啶酸 第二代：吡哌酸 第三代：氟喹諾酮類 諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、依諾沙星、洛美沙星、氟羅沙星、司氟沙星 第四代：新喹諾酮類（newer quinolones） 左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星,Ciprofloxacin,.,喹諾酮類共同特點,抗菌譜廣，

18、對需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用，尤其對GNB具有強大抗菌活性 體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織體液中藥物濃度高于血藥濃度 半衰期較長，可以減少服藥次數(shù)，使用方便 多數(shù)品種有口服及注射劑，口服生物利用度高，可用于序貫治療,.,喹諾酮類 Quinolones,不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)：最常見 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)： 失眠、頭暈、頭痛 較嚴重：幻覺、煩躁、焦慮、抽搐、癲癇樣發(fā)作 肌肉骨骼系統(tǒng)：不用于18歲兒童 其他：肝腎功能損害、光敏反應(yīng)、過敏反應(yīng)等 適應(yīng)證 敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)、腹腔膽道感染 傷寒的成人首選藥物 耐藥結(jié)核的二線用藥,.,新喹諾酮類特點,抗菌作用 對G+菌作用增強，特

19、別是對肺炎鏈球菌等鏈球菌屬具良好抗菌活性 對肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體作用增強 加替沙星、莫西沙星等增強了對脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌活性 作用機制 均衡作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶及拓撲異構(gòu)酶IV，耐藥性產(chǎn)生幾率下降 藥動學(xué) 莫西沙星、吉米沙星部分在肝臟代謝，莫西在體內(nèi)代謝50，主要排泄途徑為肝膽系統(tǒng) 半衰期長（714 h），每日1次給藥 適應(yīng)證 有擴大，為治療社區(qū)獲得性呼吸道感染的選用藥物,.,糖 肽 類 Glycopeptides,品 種 萬古霉素 Vancomycin 去甲萬古霉素 Norvancomycin (Demethylvancomycin) 替考拉寧 Teicoplanin 特 點 主要作用于各種G菌包括耐藥金葡菌、腸球菌 體內(nèi)分布廣