先天性髖關節(jié)脫位X線診斷;

1、先天性髖關節(jié)脫位,概述,先天性髖關節(jié)脫位又稱為發(fā)育性髖關節(jié)脫位，是小兒最常見的先天性畸形之一，中國發(fā)病率約為0.38。 女性發(fā)病率約為男性46倍。 單側發(fā)病多于雙側，為2:1，左側多于右側，約為23:1。 有時可合并有其他畸形，如先天性斜頸、腦積水、脊髓脊膜膨出、其他關節(jié)先天性脫位等。,概述,先天性髖關節(jié)脫位又稱為發(fā)育性髖關節(jié)脫位，是小兒最常見的先天性畸形之一，中國發(fā)病率約為0.38。 女性發(fā)病率約為男性46倍。 單側發(fā)病多于雙側，為2:1，左側多于右側，約為23:1。 有時可合并有其他畸形，如先天性斜頸、腦積水、脊髓脊膜膨出、其他關節(jié)先天性脫位等。,先天性髖關節(jié)脫位的病理變化包括骨質變化及周

2、圍軟組織改變兩部分。 骨質變化包括髖臼、股骨頭、股骨頸，嚴重者還可影響到脊柱。 軟組織變化包括皮膚、筋膜、肌肉、肌腱、關節(jié)囊、韌帶以及髖關節(jié)內盤狀軟骨，其中以關節(jié)內盤狀軟骨、關節(jié)囊與肌腱最重要。主要病理特點為：髂腰肌緊張、攣縮，壓迫髖臼的入口；關節(jié)囊變形呈葫蘆樣；股骨頭頸變形，主要有股骨頭呈橢圓形，股骨頸短，股骨頸前傾角增大；髖臼變形，主要有髖臼窩淺小，呈三角形，髖臼指數(shù)增大，關節(jié)盂唇內卷；股骨頭圓韌帶增粗變長，關節(jié)軟骨變性等。,病因病理,分型,髖關節(jié)脫位可分為兩大型。 一.單純型 1. 髖臼發(fā)育不良型 2.髖關節(jié)半脫位 3.髖關節(jié)脫位 二.畸形型,1.髖關節(jié)發(fā)育不良,又稱為髖關節(jié)不穩(wěn)定，早起

3、常無癥狀，生后有很高的比例呈現(xiàn)髖關節(jié)不穩(wěn)定，x線常以髖臼指數(shù)增大為特征，有的隨生長發(fā)育而逐漸穩(wěn)定，有的采用適當?shù)捏y關節(jié)外展位而隨即自愈，但是也有少數(shù)病例持續(xù)存在著髖臼發(fā)育不良的改變，年長后出現(xiàn)癥狀，尚需進行手術治療。,2.髖關節(jié)半脫位,該型股骨頭及髖臼發(fā)育差，股骨頭向外輕度移位，未完全脫出髖臼，髖臼指數(shù)增大。它既不是髖關節(jié)發(fā)育不良導致的結果，也不是髖關節(jié)脫位的過渡階段，而是一個獨立的類型，可以長期存在下去。關節(jié)造影觀察手術中發(fā)現(xiàn)，在髖臼的外方形成一個膜樣隔膜而限制其完全復位。,3.髖關節(jié)脫位,是指髖關節(jié)完全脫位，為最常見的一型，股骨頭已完全脫出髖臼，向外上、后方移位，盂唇嵌于髖臼與股骨頭之間。

4、該型根據(jù)股骨頭脫位的高低分為三度。 度：股骨頭向外方移位，位于髖臼同一水平。 度：股骨頭向外上方移位，相當于髖臼外上緣部分。 度：股骨頭位于髂骨翼部分。 脫位的分度標志著脫位的高低，對手術前牽引方法的選擇，治療后合并癥的發(fā)生以及預后均有直接關系。,（1）新生兒和嬰兒期：患兒肢體呈屈曲狀不敢伸直，活動較健側差，無力，牽拉下肢時則可伸直，但松手后又呈屈曲（彈響固定），少數(shù)嬰兒下肢呈外旋位、外展位或兩下肢呈交叉位，甚至髖關節(jié)完全呈僵直狀態(tài)。最常見體征為患肢短縮，臀部、大腿內側或腘窩的皮膚皺折增多，加深或不對稱。 （2）幼兒期：站立時臀部后聳、腰部前凸更為突出。雙下肢不對稱，患肢縮短。單側脫位患兒的走

5、路步態(tài)呈“甩髖”式跛行；雙側脫位呈“鴨步態(tài)”。單側脫位者患側大轉子上移。,臨床表現(xiàn),臀部、大腿內側或腘窩的皮膚皺折增多，加深，不對稱 。,（1）外展試驗：正常嬰兒雙髖外展一般在7080左右，若外展在5060為陽性，在4050為強陽性。大多數(shù)髖關節(jié)脫位患兒此試驗為陽性或強陽性。 （2）股動脈搏動減弱：腹股溝韌帶與股動脈交叉點以下一橫指可捫到股動脈，股骨頭襯托股動脈，搏動強而有力。股骨頭脫位后股動脈襯托消失，搏動減弱，檢查需兩側對比觀察。 （3）allis征：雙髖屈曲90，雙膝充分屈曲時，因髖關節(jié)脫位使大腿短縮，所以一側膝關節(jié)低于對側膝關節(jié)，稱allis征陽性。此征只適用于單側發(fā)病者。,臨床檢查,

6、allis征,（4）ortolani征：一手握住一側膝關節(jié)或固定骨盆，另一手握住一側下肢，拇指放于大腿內側，其他四指放于大轉子處，向下肢加壓外展，可聽到或感到彈跳則為陽性，這是由脫位的股骨頭通過杠桿作用滑入髖臼而產生。如該體征陽性是髖關節(jié)脫位最可靠體征。 （5）望遠鏡試驗：檢查者一手握住大腿遠端，另一手拇指和其余四指置于髂嵴處，令髖關節(jié)處于內收位，相繼屈曲和伸直牽拉動作時有活塞樣異?；顒踊蚋杏X者為陽性。又稱套疊征。,臨床檢查,ortolani征,（6）trendenbury試驗：又稱單髖負重試驗。正常單側肢體站立時，對側臀皺襞向上傾斜。當健肢站立時，對側臀皺襞向上傾斜，當患肢站立時，對側臀皺襞

7、并不向上傾斜，反而呈下降現(xiàn)象為陽性。說明股骨頭不在原位，不能有效地抵住骨盆，臀肌穩(wěn)定髖關節(jié)的功能減低或消失。因此本試驗在臀中肌麻痹、髖內翻等原因引起的髖關節(jié)不穩(wěn)定狀態(tài)也可出現(xiàn)。 （7）大粗隆上升：正常嬰兒自髂前上棘經(jīng)大粗隆頂點至坐骨結節(jié)呈一條直線，稱做奈氏線（nelaton）。倘若股骨頭不在髖臼內，而向上脫位時，大粗隆隨之上升，這三點不在一條直線上。,臨床檢查,x線檢查,新生兒和嬰兒期的x線診斷依據(jù)存在一定困難，嬰兒出生后23月內，股骨頭骨骺骨化中心尚未出現(xiàn)，x線檢查依靠股骨頸與髖臼關系來測量。骨化中心出現(xiàn)后，攝片包括雙側髖關節(jié)的骨盆片可以確定診斷，患兒年齡超過1歲以后，股骨頭骨骺已骨化，骨盆

8、平片上清晰可見股骨頭脫出髖臼，向外方移位，髖臼變淺變小。,髖臼指數(shù),髖臼指數(shù)：又稱髖臼角，即髖臼頂?shù)男倍取Ｑ仉p側髖臼“y”型軟骨交點作水平連線，再沿髖臼上下緣作切線，兩線相交之角即為髖臼角。髖臼角正常值1歲以下為30，13歲為25，3歲以上為20。一般認為如超過30則有明顯脫位趨向，可認髖臼發(fā)育不良。但在診斷上不能單看髖臼指數(shù)一項。,x線檢查,髖臼指數(shù),x線檢查,perkin 方格,連接兩側髖臼“y”形軟骨作一水平線，再自髖臼頂外緣作一垂線。此二線將髖臼分為四個象限，正常股骨頭應位于內下象限。新生兒和嬰兒股骨頭骨骺尚未出現(xiàn)時，可觀察股骨上干骺端的角形突起（股骨頸喙突）與perkin線的關系。如

9、股骨頸喙突位于外下或外上象限時，即可診斷為先天性髖關節(jié)半脫位或全脫位。脫位側骨化中心常較小。,x線檢查,perkin 方格,x線檢查,ce角,即中心邊緣角。自股骨頭旋轉中心至髖臼頂?shù)耐饩壆嬕恢本€，另自髖臼頂外緣作一垂線，兩線所成的角即為ce角。正常時約為2040，小于此度數(shù)說明頭臼關系失常。1519為可疑；少于15，甚至負角，表示股骨頭外移，為脫位或半脫位。,x線檢查,ce角,x線檢查,shonton線,閉孔的上緣正常時應與股骨頸內側形成一完整的弧線。髖關節(jié)向上脫位時，此曲線的完整性受到破壞，弧線的外側孔高。為最簡單的診斷方法之一。,x線檢查,shonton線,x線檢查,外側線（calve線）

10、,外側線（calve線）即髂翼的外側面與股骨頸外側面的弧形連線，正常為連續(xù)的。,雙髖關節(jié)半脫位,右髖關節(jié)度脫位、左髖關節(jié)半脫位,雙髖關節(jié)脫位度,右髖關節(jié)脫位度,鑒別診斷,1先天性髖內翻 又稱扁平髖。多見于48歲兒童，男孩較女孩多5倍。以髖部疼痛和跛行為主要癥狀和體征，疼痛常向膝部、大腿內側和臀部放散。x線片顯示股骨頭變扁、碎裂并有透亮區(qū)。晚期可有股骨頭脫位，但髖臼發(fā)育良好，頸干角與前傾角尚正常，此與先天性髖關節(jié)脫位不同，以資鑒別。 2病理性髖脫位 (1)小兒髖關節(jié)結核：好發(fā)于10歲以下兒童，如不治療病灶破壞發(fā)展較快，患肢出現(xiàn)短縮和畸形。早期患側髖關節(jié)疼痛，活動受限并有跛行，也可有膝部或大腿前方

11、疼痛。檢查患髖各方向活動均受限，并伴有肌肉痙攣，日間肌痙攣的保護作用在夜間入睡后消失而出現(xiàn)夜啼。晚期會出現(xiàn)竇道口及髖關節(jié)的病理脫位，實驗室檢查血沉增快。與先天性髖關節(jié)脫位病程長，無疼痛癥狀和體征顯然不同。 (2)小兒急性化膿性髖關節(jié)炎：以嬰兒和12歲小兒最多。多有外傷或感染史，起病較急。以髖部疼痛、跛行、活動受限為主訴，有發(fā)熱，甚或高熱等全身反應。血沉增快，白細胞或中性粒細胞增高等與先天性髖關節(jié)脫位明顯不同。,治療目標,盡早復位； 防止股骨頭骨骺缺血壞死； 矯正殘留的發(fā)育不良，恢復正常關節(jié)生物力學。,非手術治療,（1）出生到6個月：屈髖外展下肢用手指壓大粗隆部使之復位。復位后用外展支架或石膏固定46個月。同時家長可對患兒患髖進行手法按摩，適當叩擊大轉子部或下肢，使股骨頭對髖臼有適當?shù)膽Υ碳ぃ源碳んy臼發(fā)育。 （2）6個月1歲6個月：先采用下肢皮牽引2周，而后實施手法復位，髖人字石膏固定。最穩(wěn)定的位置是屈髖90，外展6070自然外旋位。需避免過度外展髖關節(jié)或強迫復位，以免發(fā)生股骨頭骺軟骨缺血壞死。石膏固定總時間為69個月。 （3）1歲6個月3歲：先作牽引，肌肉攣縮比較明顯者，復位前作松解，如內收肌切斷，髂腰肌延長等，股