腎實(shí)質(zhì)性高血壓的臨床用藥及注意事項(xiàng)ppt課件

1、20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療和注意事項(xiàng),北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科 章友康 2012.8.,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的概念,概念：由各種腎實(shí)質(zhì)性疾病，如急、慢性GN，糖尿病腎病，多囊腎等多種腎臟疾病引起的高血壓統(tǒng)稱為腎實(shí)質(zhì)性高血壓。 一般規(guī)律：雖然不同腎實(shí)質(zhì)疾病高血壓的發(fā)生率不同，但仍有相同的規(guī)律，即腎功能損害越重，高血壓發(fā)生率越高，當(dāng)疾病進(jìn)入ESRD時(shí)，8090患者有高血壓。 發(fā)展快、預(yù)后差，應(yīng)充分重視：在繼發(fā)性高血壓中第一位，與同等水平原發(fā)性高血壓相比, 而且其危害性也大： 眼底病變更重，更易進(jìn)展為惡性高血壓; 心、腦血管合并

2、癥更多; 加速腎實(shí)質(zhì)性疾病進(jìn)展：慢性腎小球疾病時(shí)入球小A呈舒張狀態(tài)(自我調(diào)節(jié)功能損傷)，系統(tǒng)高血壓可以直接引起腎小球的“三高”，加速腎小球硬化；長(zhǎng)期高血壓又能導(dǎo)致腎臟小A硬化，小A內(nèi)膜增厚管腔變窄，腎小球缺血，最終發(fā)展為腎小球缺血性硬化。故而，腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者病情常較重、預(yù)后差。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實(shí)質(zhì)性高血壓與腎功能的關(guān)系,必需強(qiáng)調(diào)的是：多種腎臟疾病可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)性高血壓，腎實(shí)質(zhì)性高血壓可進(jìn)一步加重腎臟損傷。兩者可為互為因果，形成惡性循環(huán)。 腎實(shí)質(zhì)性高血壓必須積極治療！,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,血壓控制對(duì)糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響,0 -2 -4 -6 -8 -10

3、 -12 -14,9598101104107110113116 119,r,=0.69; P0.05,130/85,140/90,GFR (mL/min/year),平均動(dòng)脈壓MAP(mm Hg),未治療的 高血壓,Mogensen CE. J Intern Med. 2003 Jul; 254(1):45-66.,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,高血壓加速腎功能進(jìn)展,KI, 2000: 57: S44,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,高血壓顯著增加慢性腎臟病患者心血管事件發(fā)生,心血管事件發(fā)生率（%）,2008 European Society of Hypertension annual. Be

4、rlin.,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療和注意事項(xiàng),腎實(shí)質(zhì)性高血壓的概念 腎實(shí)質(zhì)性高血壓與腎功能關(guān)系 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)生機(jī)理 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療原則 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項(xiàng),慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)生機(jī)理,水鈉潴留：大量腎單位的丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加。 血管活性物質(zhì)失衡 RAAS激活、交感神經(jīng)活性、前列腺素/緩激肽活性、內(nèi)源性洋地黃樣因子（Na/K-ATPase抑制物）、促紅素應(yīng)用、甲旁亢/細(xì)胞內(nèi)鈣增多。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療和注意事項(xiàng),腎實(shí)質(zhì)性高血壓的概念 腎實(shí)質(zhì)性高

5、血壓與腎功能的關(guān)系 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)生機(jī)理 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療原則（目的、目標(biāo)、開始時(shí)間） 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項(xiàng),慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療原則1.治療目的,阻止、延緩或改善靶器官受損程度 腎臟病進(jìn)展、腎功能惡化 左心室肥厚 動(dòng)脈粥樣硬化 減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,JNC 7美國預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告 原發(fā)性高血壓：BP 1.0g/d的慢性腎臟病， BP 125/75mmH Ann Intern Med 1995;123:754 ADA(美國糖尿病協(xié)會(huì))

6、 糖尿病 BP130/80mmHg Diabetes Care 2006;29:S1 *但下述病人的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)病情適當(dāng)放寬，以免血壓驟降引起臟器灌注不足。 老年人、心腦血管血栓栓塞性疾病、終末期腎衰病人(包括透析病人),腎實(shí)質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療原則 2.降壓目標(biāo),20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的臨床藥物治療原則 3.開始治療時(shí)間2007ESC/ESH指南：高血壓的治療需前移：在靶器官損害出現(xiàn)之前，應(yīng)該開始藥物治療,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart

7、 Journal (2007) 28, 14621536.,評(píng)價(jià)亞臨床器官損傷的指標(biāo),腎小球?yàn)V過率成為亞臨床靶器官損害的指標(biāo) 微量白蛋白尿（30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比率男性22mg/g Cr，女性31 mg/g Cr ）已成為評(píng)估靶器官損害的基本項(xiàng)目之一,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的藥物治療和注意事項(xiàng),腎實(shí)質(zhì)性高血壓的概念 腎實(shí)質(zhì)性高血壓與腎功能關(guān)系 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)生機(jī)理 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療原則 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項(xiàng),20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項(xiàng) 一、一般治

8、療,低鈉飲食（3g/d） 控制或清除其它危險(xiǎn)因素 控制高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥、高凝狀態(tài) 根除不良習(xí)慣吸煙、酗酒 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、合理飲食、減少焦慮和應(yīng)激,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項(xiàng),二.藥物治療與分類 利尿劑、 ACEI、ARB、 鈣離子拮抗劑、阻滯劑 1受體阻滯劑,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,利尿劑,噻嗪類：氫氯噻嗪(雙克)，氯噻酮等 袢利尿劑：呋噻米(速尿)，布美他尼(丁尿胺)， 托拉塞米(伊邁格)， 依他尼酸(利尿酸)等 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯(安體舒通)，氨苯蝶啶， 阿米洛利等 其它：磺胺類利尿劑(吲噠帕胺-壽比山)，磺胺 的

9、衍生物(乙酰唑胺)等,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,主要作用和適應(yīng)證,降壓作用的主要機(jī)理：降壓作用主要通過排 鈉、 減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。 適應(yīng)證： 降壓平穩(wěn)、緩慢，作用持久；適用輕、中 度高血壓。 能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效。 水鈉潴留、體液容積擴(kuò)張 充血性心力衰竭,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,主要副作用,長(zhǎng)期使用非保鉀利尿劑可引起低血鉀 糖耐量下降(多發(fā)生于較大劑量時(shí)) 胰島素敏感性下降(多發(fā)生于較大劑量時(shí)) 血清膽固醇升高(多發(fā)生于較大劑量時(shí)) 高尿酸血癥(多發(fā)生于較大劑量時(shí)) 乏力、尿量增多,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,評(píng)價(jià)和注意點(diǎn),可單獨(dú)使用或與其它降壓藥物合用 作用緩

10、和，2-3周達(dá)作用高峰，用于輕到中度高血壓，尤其是老人、收縮期高血壓或心力衰竭伴高血壓等。 痛風(fēng)禁用，糖尿病、高脂血癥慎用。 GFR30ml/min噻嗪類無效。GFR嚴(yán)重下降，袢利尿劑療效其大劑量可加重耳毒性和氨基糖甙類的毒性。 在大劑量袢利尿劑應(yīng)用時(shí)，特別是血容量時(shí)，ACEI或ARB可導(dǎo)致ARF，應(yīng)慎用。 保鉀利尿劑，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者應(yīng)慎用。 推薦小劑量，以氫氯噻嗪為例，25mg/d。,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,RAAS阻滯劑(ACEI、ARB和其它),慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,分類(1),ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑) 巰基類 卡托普利

11、(captopril) 羧基類 依那普利(enalapril) 苯那普利（洛汀新,benazepril） 西那普利（一平蘇, cilazapril） 達(dá)爽（咪達(dá)普利, imidapril） 雷米普利（瑞泰,ramipril） 磷化氫酸類 福辛普利（蒙諾, fosinopril） 雅施達(dá)（培哚普利,parindopril）,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,分類(2),ARB(AT1受體阻滯劑) 氯沙坦(科素亞) 纈沙坦(代文) 厄貝沙坦(安愽維) 替米沙坦(美卡素) 坎地沙坦(必洛斯) 奧美沙坦(傲坦),20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,分類(3),其它兩類RAAS阻斷劑: 腎素抑制

12、劑：阿利吉侖(aliskiren) 07年歐美上市，初步覌察降壓效果強(qiáng)，作用持久(24h持續(xù)降壓)；與ACEI、ARB、CCB或利尿劑合用均能增強(qiáng)降壓療效?，F(xiàn)有報(bào)道阿利吉侖能減少尿蛋白和減輕腎臟炎癥。全面評(píng)價(jià)正在進(jìn)行之中。 醛固酮受體拮抗劑：臨床覌察有明顯降壓，還能減少CKD(包括2型糖尿病腎病)患者尿蛋白排泄，特別與依那普利合用時(shí)更為顯著。 非特異性醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯(spirolactone) . 因與醛固酮結(jié)構(gòu)相似，為醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑; 產(chǎn)生的孕激素和抗雄性激素副作用。 選擇性醛固酮受體拮抗劑：依普利酮(eplerenone) .能減輕心肌纖維化、肥厚和血管炎癥反應(yīng)，降低左心室

13、功能不全的死亡率，具有降低尿蛋白和保護(hù)腎臟功能，降低性激素相關(guān)副作用(男性乳腺發(fā)育或乳腺癌發(fā)生率 )。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,主要作用,ACEI:抑制ACE，血管緊張素II產(chǎn)生減少，抑制激肽酶，緩激肽降解減少，達(dá)到降低血壓的目的。 ARB:主要通過阻滯組織的血管緊張受體II亞型AT1，更充分有效地阻斷血管緊張素II的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)作用。 抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖與肥厚，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善大動(dòng)脈順應(yīng)性 具有靶器官保護(hù)作用。通過血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)(降低全身血壓、擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，從而降低腎小球“三高”)和非血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)(減少ECM合成、改善GBM選擇通透性和保護(hù)足細(xì)胞)，故能降低高血

14、壓、可減少尿蛋白、延緩腎功能惡化。適用于有靶器官損害或有并發(fā)癥的高血壓。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,主要副作用,持續(xù)性干咳（10-20%） ARF 高血鉀 血管性水腫,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,評(píng)價(jià)和注意點(diǎn)-1,不依賴降低血壓的靶器官保護(hù)作用，降低球內(nèi)壓、延緩腎衰竭進(jìn)展、減少尿蛋白、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、減輕病人口渴等是其主要優(yōu)點(diǎn)。 對(duì)各種高血壓都有降壓作用。對(duì)有心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病和糖尿病腎病合并癥更為適宜。但妊娠、(哺乳?)和高血鉀禁用。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,評(píng)價(jià)和注意點(diǎn)-2,單側(cè)

15、腎動(dòng)脈狹窄高腎素者，可選用ACEI或ARB，從小量開始，逐漸加量，避免血壓下降過快引起血肌酐增高。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用。 使用強(qiáng)力袢利尿劑者、血容量減少，RAAS呈激活狀態(tài)者，應(yīng)慎用ACEI或ARB，避免ARF。 ACEI主要通過腎清除，除福辛普利外、大多數(shù)制劑主要通過腎臟清除，故絕大多數(shù)制劑需要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。 GFR30ml/min者應(yīng)慎用或密切觀察下使用。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,評(píng)價(jià)和注意點(diǎn)-3,苯那普利和福辛普利蛋白結(jié)合率（95%），透析后不用補(bǔ)充。 關(guān)于ARB：與ACEI作用類似，但無抑制激肽酶的作用，無干咳副作用。ARB均為肝臟排泄，蛋白結(jié)合率高，不用根據(jù)腎功能調(diào)整劑量

16、，透析后不用補(bǔ)充藥物。,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,服用ACEI或ARB的注意事項(xiàng),1. 服用ACEI或ARB期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)SCr及血鉀變化。用藥頭兩月，宜12周檢測(cè)一次；若無變化，以后酌情延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間 2. 孕婦及(哺乳婦女?)禁用ACEI或ARB ，以免影響胎兒及嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育 3. ACEI或ARB與細(xì)胞生成素（EPO）并用，有可能影響EPO療效；非固醇類抗炎藥與ACEI或ARB 并用，可能影響ACEI或ARB 降壓療效，并導(dǎo)致SCr異常升高,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,鈣離子拮抗劑(CCB),20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,分類,

17、二氫吡啶類 硝苯地平，硝苯地平控釋片,非洛地平緩釋劑，氨氯地平(長(zhǎng)效)，尼群地平，尼卡地平，拉西地平、樂卡地平(薄膜衣片)等 非二氫吡啶類 維拉帕米(異博定)緩釋片 硫氮唑酮(地爾硫)緩釋片,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,主要作用和適應(yīng)證,二氫吡啶類的主要作用機(jī)制是阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴性L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，有較強(qiáng)的舒張血管作用。降壓療效和幅度均較強(qiáng)。 非二氫吡啶類除有一定上述作用外，還能抑制心肌的自律性、傳導(dǎo)性和心肌收縮力，適用于缺血性心臟病 療效個(gè)體差異較小，與其它降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用能明顯增強(qiáng)降壓效果。除心力衰竭外較少有治療禁忌證。 對(duì)血脂、血糖代謝無明顯影

18、響，依從性和長(zhǎng)期控制血壓能力較好。 對(duì)老年單純性SBP療效較好。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,主要副作用,二氫吡啶類血管擴(kuò)張后引起頭痛、下肢水腫和面部充血，還可以引起反射性交感活性增強(qiáng)，心跳加快，增加心臟缺血危險(xiǎn)，多見于短作用制劑。緩釋、控釋、長(zhǎng)效制劑的上述副作用可減少。 非二氫吡啶類則不宜用于心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能低下病人,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,評(píng)價(jià)和注意點(diǎn),二氫吡啶類作用迅速穩(wěn)定，適用于各種、尤其中重度高血壓, 老年人收縮期高血壓。 CCB均為肝臟清除，且蛋白結(jié)合率高，腎衰竭和透析病人不用調(diào)整劑量。 短作用CCB對(duì)減少尿蛋白和延緩腎功能進(jìn)展效果較差，甚至相反作用。 長(zhǎng)效二

19、氫吡啶類和非二氫吡啶類有某種程度的減少尿蛋白和延緩腎功能進(jìn)展的作用。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,阻滯劑,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,常用制劑,心臟選擇性的1受體阻滯劑* -阿替洛爾(氨酰心安):選擇性的1阻滯劑 美托洛爾(倍他樂克):選擇性的1阻滯劑 比索洛爾*(康可，博蘇)：強(qiáng)度1：2為100:1 卡維洛爾(達(dá)利全，金絡(luò)):強(qiáng)度：1為10:1 鹽酸阿羅洛爾（阿爾馬爾）：強(qiáng)度 :1為8：1 拉貝洛爾（柳胺芐心安）：強(qiáng)度：1為4-16：1 *雖為選擇性阻滯 1 受體，但選擇畢竟相對(duì)的，大劑量的選擇性阻滯劑仍可阻滯受體，故支氣管哮喘(系指有支氣

20、管痙攣)是所有阻滯劑的禁忌癥。 *有人把比索洛爾歸類 1 于阻滯劑 臨床上治療高血壓宜使用選擇性1阻滯劑或者兼有受體阻滯劑作用的阻滯劑，使用能有效減慢心率的相對(duì)較高劑量。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,主要作用,阻斷1受體，心跳減慢、CO減少、抑制RAAS系統(tǒng)，使血壓下降以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制 適用于不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心跳快的中青年患者、或合并缺血性心臟病的高血壓患者。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,主要副作用,對(duì)心肌收縮力、房室傳導(dǎo)和竇性心律有抑制。 可引起血脂升高、末梢循環(huán)障礙、加重支氣管痙攣、乏力。 雖然糖尿病并非禁忌癥，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長(zhǎng)降糖治療過程中低血

21、糖癥，使用時(shí)應(yīng)加以注意。 主要不良反應(yīng) 心動(dòng)過緩、乏力、四肢發(fā)冷，增加氣道阻力。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,評(píng)價(jià)和注意點(diǎn),ESRD合并缺血性心臟病者首選 拉貝洛爾為妊娠高血壓可作為首選 急性心力衰竭、支氣管哮喘、外周血管病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。上述情況下受體阻滯劑更不宜與非二氫吡啶類合用 水溶性制劑（氨酰心安）經(jīng)腎排泄、可被透析，應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量、透析后補(bǔ)充。 脂溶性制劑（倍他樂克）雖經(jīng)肝代謝，但其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排泄，故仍應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,受體阻斷劑,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,制劑,非選擇性(1/2)受體阻滯

22、劑 酚妥拉明(phetolamine，Regitine) 妥拉唑啉（Tolazoline） 選擇性1受體阻滯劑 哌唑嗪(prazosin) 特拉唑嗪(terazosin),慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,主要作用和適應(yīng)證,阻斷突觸后1受體，對(duì)抗去甲腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用，擴(kuò)張容量血管和阻力血管，減輕心臟前后負(fù)荷，達(dá)到降低血壓的目的。 適用于不同程度的原發(fā)性高血壓和腎性高血壓 老年男性前列腺肥大患者,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,主要副作用,體位性低血壓 反射性心動(dòng)過速,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,評(píng)價(jià)和注意點(diǎn),對(duì)血脂代謝有利 降低TG、T-CHOL 提高HDL 不影響糖代謝、不影響腎臟血流和

23、GFR 長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐藥性 特別注意首次使用引起體位性低血壓 主要肝臟代謝，不用根據(jù)腎功能調(diào)整劑量 蛋白結(jié)合率高（90%），透析后無需補(bǔ)充。,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,降壓藥物的代謝,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療、藥物分類和注意事項(xiàng)三.藥物的選擇與聯(lián)合1.選擇,下列病情應(yīng)可優(yōu)先考慮的高血壓藥物： 合并心衰：ACEI或ARB、利尿劑和阻滯劑聯(lián)合治療(急性心力衰竭和外周血管病禁用 阻滯劑) 老人收縮期高血壓：長(zhǎng)效CCB 、利尿劑 合并糖尿?。篈CEI或ARB，長(zhǎng)效CCB，小劑量利尿劑 合并心肌梗死：ACEI或ARB和阻滯劑 合并脂代謝異常：1阻斷劑,慢性腎衰竭高血壓的診

24、斷和治療,三.藥物的選擇與聯(lián)合2.選擇,下列病情應(yīng)慎用或禁用的抗血壓藥物： 合并脂代謝異常：不宜阻滯劑或利尿劑 合并妊娠：不宜用ACEI或ARB,可首選拉貝洛爾。 合并支氣管哮喘、糖尿?。翰灰擞米铚?合并痛風(fēng)：不宜用利尿劑 合并心臟起博和傳導(dǎo)異常：不宜用阻滯劑和非二氫吡啶類CCB,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制劑,受體阻滯劑,利尿劑,鈣通道阻滯劑,受體阻滯劑,ARB,ACE抑制劑,受體阻滯劑,利尿劑,鈣通道阻滯劑,受體阻滯劑,ARB,Journal of Hyperte

25、nsion 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南：合理聯(lián)用選擇變少，組合更加優(yōu)化,三.藥物的選擇與聯(lián)合 3. 聯(lián)合用藥,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,三.藥物的選擇與聯(lián)合 3. 腎實(shí)質(zhì)性高血壓治療的藥物選擇與聯(lián)合用藥,CKD高血壓仍應(yīng)首選ACEI或ARB 2007年的歐洲高血壓指南指出：高血壓合并心血管高危因素（包括合并慢性腎臟病時(shí)），降壓一開始就應(yīng)聯(lián)合用藥，所以CKD高血壓患者往往需要ACEI/ARB與小劑量利尿劑和/或雙氫吡啶CCB合用,兩

26、者有互補(bǔ)作用 一般三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案應(yīng)該包含利尿劑 高質(zhì)量降壓，將系統(tǒng)高血壓降至目標(biāo)值：選擇作用強(qiáng)、降壓平穩(wěn)（由平滑指數(shù)及谷峰比值來判斷）及生物半衰期長(zhǎng)的藥物（如拜心同，硝苯地平控釋片），保證高質(zhì)量降壓,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,幾種常用降壓藥物T/P比率的比較,拜新同1 氨氯地平2 非洛地平緩釋片3 貝那普利3,0,20,40,60,80,100,120,30-45%,40%,56%,56%,109.3%,98.6%,40%,收縮壓 舒張壓,收縮壓 舒張壓,收縮壓 舒張壓,收縮壓 舒張壓,J Hypertens Suppl. 1994 Jul;12(5):S2

27、3-7. European Journal of Clinical Pharmacology Volume 57, Number 11 / 2002.1. American Journal of Hypertension, Volume 9, Number 7, July 1996 , pp. 633-643(11).,FDA對(duì)T/P比 的最低要求,Parat et al, J Hypertension 1998, BP (mmHg), H / SD = 3.7, H =8.6,SD = 2.3,h 均值,服藥后時(shí)間（小時(shí)）,平滑指數(shù)(smoothness index, SI) ：降壓藥物治療

28、后24小時(shí)每小時(shí)血壓下降的均值（H）與其標(biāo)準(zhǔn)差（SD：每小時(shí)降壓幅度與H差值的均值）的比值。,平滑指數(shù)（SI）是評(píng)價(jià)藥物療效平穩(wěn)的另一項(xiàng)重要指標(biāo)SI 越高,藥物24 小時(shí)降壓效果越平穩(wěn),慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,幾種常用降壓藥物SI（平滑指數(shù)）比較藥物治療后24h每小時(shí)血壓下降的均數(shù)與其標(biāo)準(zhǔn)差比值(SI),拜新同1,纈沙坦2,氨氯地平3,非洛地平4,3.74,3.77,1.22,1.15,1.12,0.92,0.8,0.7,0,1,2,3,4,收縮壓 舒張壓,收縮壓 舒張壓,收縮壓 舒張壓,收縮壓 舒張壓,Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2). Mode

29、rn Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul , 14 (13). Chinese Journal of Meddicinal Guide. 2005 Volume 7. No.5(Serial No.40). Drugs Aging. 2002;19(7):541-51.,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,謝謝大家！,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,腎功不全患者用藥原則,1.明確診斷，合理選藥. 2.避免或減少使用腎毒性大的藥物. 3.注意藥物相互作用，應(yīng)特

30、別避免與有腎毒性藥物合用. 4.腎功能不全而肝功正常者可選用雙通道或經(jīng)肝臟代謝和 排泄的藥物. 5.必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，設(shè)計(jì)個(gè)體化方案. 6.定期檢查腎功能(Scr，Ccr)，調(diào)整治療方案. 7.依據(jù)藥物代謝途徑、排泄途徑，半衰期，藥物與蛋白結(jié) 合率及其患者腎功能 的情況(正常，輕、中、重度受損) 來制定合理治療方案。,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,其它類降壓藥及交感神經(jīng)(中樞性)抑制劑,其它類降壓藥:除上述五類降壓藥物外，在降壓藥物歷史中還有一些藥物，包括交感神經(jīng)抑制劑，如利血平、可樂定、甲基多巴；直接血管擴(kuò)張劑，如肼屈嗪；a1受體阻滯劑，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，曾多年用于臨床并用一定的降壓療效，但因副作用較多，目前不主張單獨(dú)應(yīng)用，但在復(fù)方制劑或聯(lián)合治療時(shí)仍還在應(yīng)用。 內(nèi)科學(xué)(第七版)，2008.1.P260.,20021130,慢性腎衰竭高血壓的診斷和治療,其它類降壓藥及交感神經(jīng)(中樞性)抑制劑,可樂定(中樞性)：為中樞性a2受體激動(dòng)劑，通過抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，降低交感神經(jīng)活性，使外周血管阻力降低而降壓。對(duì)外周血管a2受體也有激動(dòng)作用，由此引起負(fù)反饋，使未梢釋放去甲腎上腺減少起到降壓作用。 甲基多巴(中樞性)：作用與可樂定相似，進(jìn)入中樞后，轉(zhuǎn)變?yōu)榧谆ゼ啄I上腺素，激動(dòng)血管運(yùn)動(dòng)中樞的a受體，引起外周交感神經(jīng)功能抑制而