腦深部電刺激治療帕金森病相關(guān)問(wèn)題ppt課件

1、腦深部電刺激治療帕金森病相關(guān)問(wèn)題,概況,DBS被認(rèn)為是上個(gè)世紀(jì)六十年代發(fā)現(xiàn)左旋多巴之后治療進(jìn)展性PD最主要的進(jìn)展. 1987年法國(guó)的Benabid首先報(bào)道應(yīng)用DBS刺激丘腦腹外側(cè)核治療PD,開(kāi)啟DBS治療PD的新紀(jì)元. DBS在美國(guó)PD外科治療手術(shù)方式選擇統(tǒng)計(jì)中的比例從1996年的沒(méi)有增加到2000年的88%。,據(jù)初步統(tǒng)計(jì)大多數(shù)神經(jīng)科醫(yī)生表示如果選擇手術(shù)治療PD則首選STN-DBS。 DBS費(fèi)用昂貴,但初步的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究顯示可以提高生活質(zhì)量減少抗PD 藥物.,DBS的優(yōu)勢(shì),DBS最初應(yīng)用在已經(jīng)接受了單側(cè)丘腦損毀術(shù)以避免雙側(cè)腦損毀灶導(dǎo)致的不良反應(yīng)。因?yàn)殡p側(cè)損毀術(shù)可導(dǎo)致構(gòu)音障礙、流涎、吞咽困難、

2、平衡障礙、認(rèn)知障礙等危險(xiǎn)顯著增加。 DBS療效顯著而對(duì)腦內(nèi)核團(tuán)、神經(jīng)傳導(dǎo)通路不造成損傷（不排除微損傷），因而避免了因損傷臨近靶點(diǎn)的重要結(jié)構(gòu)而引起的功能缺損及永久性并發(fā)癥，這對(duì)于需要行雙側(cè)手術(shù)的患者尤其重要。,患者基底節(jié)及其皮層環(huán)路的完整性得以保留，因而保留了未來(lái)接受進(jìn)一步或更先進(jìn)治療的可能。 DBS的可逆性、可調(diào)整性、副作用可逆等，可根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)電刺激的各種參數(shù)，在療效和副作用之間達(dá)到平衡。,Gpi-DBS可緩解對(duì)側(cè)震顫、僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩及左旋多巴引起的運(yùn)動(dòng)障礙等，開(kāi)期時(shí)間明顯延長(zhǎng)，步態(tài)和平衡等“中軸”癥狀也有改善。 STN-DBS對(duì)有嚴(yán)重僵直及運(yùn)動(dòng)遲緩的病人能減少“關(guān)”期時(shí)間、改善異動(dòng)，改

3、善包括步態(tài)障礙的所有癥狀。 Vim-DBS對(duì)頑固的藥物不能緩解的震顫有效，對(duì)靜止性震顫要由于運(yùn)動(dòng)性震顫，對(duì)強(qiáng)直的改善有限，對(duì)運(yùn)動(dòng)不能幾乎不起作用。,最近一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)隨訪3M后STN和Gpi的DBS分別能改善UPDRS評(píng)分49%、37%；分別能提高沒(méi)有異動(dòng)的“開(kāi)”期274%和229%等。 STN和Gpi-DBS都可以減少“關(guān)”期。,停藥/開(kāi)機(jī)與服藥狀態(tài)比較UPDRS相似。 DBS的抗PD作用并不優(yōu)于左旋多巴所能獲得的最好療效，其改善功能障礙主要與減少包括異動(dòng)和“關(guān)”期等運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥有關(guān)。 其優(yōu)點(diǎn)在于可以限制左旋多巴劑量的同時(shí)維持沒(méi)有運(yùn)動(dòng)波動(dòng)的療效。 沒(méi)有證據(jù)顯示DBS對(duì)MSA、PSP等有治療

4、價(jià)值。,機(jī)制,機(jī)制總體而言尚步清楚,可能的機(jī)制包括下列幾方面: 1.神經(jīng)元去極化阻滯 2.神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系被刺激電極外加的電活動(dòng)所中斷 3.電刺激在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中產(chǎn)生抑制性效應(yīng) 4.改善相關(guān)皮層區(qū)域的腦血流量,機(jī)制,利用SPECT測(cè)定比較STN-DBS術(shù)前和術(shù)后6M的局部腦血流量.在術(shù)前PD患者皮層(額葉運(yùn)動(dòng)前區(qū)、頂葉和枕葉)血流灌注顯著下降。 術(shù)后療效好的患者腦血流恢復(fù)到正常水平而手術(shù)療效差的患者腦血流也沒(méi)有改善。 DBS沒(méi)有發(fā)現(xiàn)基底節(jié)和丘腦腦血流的減少，在這一方面不支持DBS也產(chǎn)生“損毀灶樣”效應(yīng)。推測(cè)DBS的良好療效與皮層腦血流正常有關(guān)。,機(jī)制,研究表明STNs和GPi的過(guò)度興奮與PD的運(yùn)動(dòng)遲緩

5、、僵直和震顫密切相關(guān). 由于DBS產(chǎn)生的效果與在同一靶點(diǎn)造成損毀灶的效果類似,因此推測(cè)DBS對(duì)電刺激區(qū)產(chǎn)生抑制作用高頻率DBS（100Hz以上）抑制或者破壞病理性輸出機(jī)制。HF的DBS能激發(fā)受刺激區(qū)域神經(jīng)元輸出，但高度的興奮狀態(tài)破壞了病理狀態(tài)下神經(jīng)元和神經(jīng)通路的“正?！惫δ堋?增加刺激的頻率能提高受刺激神經(jīng)元靶結(jié)構(gòu)的反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)研究顯示增加對(duì)兔腦干靶點(diǎn)的刺激頻率能強(qiáng)化翻轉(zhuǎn)行為。 研究提示對(duì)丘腦和基底節(jié)的刺激達(dá)到100Hz以上反應(yīng)曲線變得平滑達(dá)到“平臺(tái)期”。 臨床研究也提示DBS對(duì)Vim、Gpi和STN等核團(tuán)的良好作用明顯受頻率影響，減輕異動(dòng)癥效應(yīng)主要發(fā)生在100Hz以上，低于80Hz對(duì)異動(dòng)癥無(wú)效

6、。,STN的電刺激可導(dǎo)致SNr和Gpi神經(jīng)元持續(xù)100s的抑制而GPe則興奮。進(jìn)一步的研究提示對(duì)鼠STN的HF刺激抑制了STN對(duì)SNr和Gpi的興奮性輸出。 鼠腦薄片STN研究提示鈣依賴的鉀內(nèi)流可能導(dǎo)致活化的輸出性軸突末端GABA的釋放。 電刺激作用可能活化了抑制性輸出，導(dǎo)致釋放GABA作用于神經(jīng)元從而抑制神經(jīng)元。已發(fā)現(xiàn)Gpi-DBS促進(jìn)了Gpi的GABA能輸出。 DBS刺激器對(duì)STN的整體作用很可能是抑制了固有的和突觸傳導(dǎo)的活動(dòng). HF的DBS通過(guò)激活鈣依賴鉀內(nèi)流從而限制了自發(fā)性電活動(dòng);或者通過(guò)延長(zhǎng)的電壓門控鉀通道和鈣通道的抑制。,去極化阻滯解釋電刺激導(dǎo)致功能抑制。 HF的電刺激能導(dǎo)致神經(jīng)元

7、活動(dòng)的抑制，其機(jī)制可能由于細(xì)胞膜的超極化，由于受刺激的區(qū)域不同可能機(jī)制也不同。,近期動(dòng)物研究提示在有效的STN-DBS時(shí)多巴胺能神經(jīng)元的激動(dòng)增加。對(duì)PD患者的PET研究并沒(méi)有證據(jù)顯示在有效的STN-DBS時(shí)紋狀體多巴胺濃度增加.,研究發(fā)現(xiàn)STN-DBS抑制小腦高代謝,并且部分恢復(fù)了邊緣葉以及相關(guān)基底節(jié)投射區(qū)的生理性的葡萄糖代謝 .這些資料顯示DBS對(duì)靶點(diǎn)的刺激作用,并且證實(shí)STN對(duì)運(yùn)動(dòng)以及相關(guān)的邊緣葉小腦基底節(jié)環(huán)路的中樞作用.,STN-DBS關(guān)閉后可以觀察到帕金森癥狀的以一定順序復(fù)發(fā),數(shù)分鐘內(nèi)震顫迅速加重,在半小時(shí)到一小時(shí)內(nèi)運(yùn)動(dòng)遲緩和強(qiáng)直逐漸緩慢加重,最后在3-4小時(shí)內(nèi)軀干癥狀加重.關(guān)機(jī)2小時(shí)

8、后UPDRS評(píng)分減少了90%.當(dāng)開(kāi)機(jī)后,所有的癥狀以相似的方式改善,但速度要快,尤其時(shí)軀干癥狀.因此認(rèn)為STN-DBS可能以不同的機(jī)制對(duì)帕金森四種癥狀產(chǎn)生作用.至少要關(guān)機(jī)3小時(shí)來(lái)評(píng)估DBS的臨床效果.,鼠腦薄片研究提示HF電刺激導(dǎo)致STN突觸傳遞效率的長(zhǎng)期改變，HFS導(dǎo)致突觸可塑性是DBS治療PD的潛在機(jī)制之一。,并發(fā)癥,手術(shù)并發(fā)癥 儀器本身的并發(fā)癥 刺激導(dǎo)致的并發(fā)癥,術(shù)后并發(fā)癥,植入裝置相關(guān)的并發(fā)癥： 在術(shù)后任何時(shí)期都可能發(fā)生感染、皮膚糜爛、電極折斷、電極移位或植入裝置故障，需要部分裝置甚至整個(gè)系統(tǒng)的取出和重新植入新的系統(tǒng) 環(huán)境相關(guān)的并發(fā)癥： 環(huán)境因素對(duì)植入裝置的不良反應(yīng)可導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

9、牙科設(shè)備、脈沖射頻治療、其他磁性設(shè)備意外關(guān)閉植入的的神經(jīng)刺激器。,刺激以及靶點(diǎn)相關(guān)的并發(fā)癥,與刺激靶點(diǎn)及其鄰近結(jié)構(gòu)相關(guān)的并發(fā)癥可能是DBS最常遇到的問(wèn)題。但不是全部的這種副作用都是可以調(diào)節(jié)或者可逆的。 蒼白球DBS刺激誘發(fā)的副作用：意識(shí)模糊、抑郁、運(yùn)動(dòng)不能加重、誘發(fā)步態(tài)和語(yǔ)言障礙。 STN-DBS刺激誘發(fā)的副作用包括異動(dòng)癥、眼瞼痙攣/眼瞼張開(kāi)困難、意識(shí)/記憶紊亂、人格改變、情緒改變、認(rèn)知改變、構(gòu)音障礙、體重增加。在STN-DBS刺激突然停止有時(shí)可以引起PD主要癥狀的反彈 。,丘腦DBS刺激誘發(fā)的副作用包括感覺(jué)異常、肌肉痙攣、肌張力障礙、頭暈、構(gòu)音障礙、步態(tài)和平衡障礙、肢體共濟(jì)失調(diào)失調(diào)、本體感覺(jué)

10、受損以及精細(xì)運(yùn)動(dòng)減少。,外科手術(shù)本身引起的并發(fā)癥（血腫、偏癱）是最嚴(yán)重的。 植入裝置引起的并發(fā)癥（移位、折斷和感,適應(yīng)癥：德國(guó)協(xié)作組建議,擬治療的癥狀必須是左旋多巴可以有效治療。 患者必須有嚴(yán)重和客觀的功能障礙。 藥物治療無(wú)效的PD震顫。 神經(jīng)外科手術(shù)的危險(xiǎn)和禁忌癥。,擬治療的癥狀必須是左旋多巴可以有效治療的,最主要的適應(yīng)癥是患者對(duì)左旋多巴的敏感性。只有在理想劑量的左旋多巴能改善的癥狀才能對(duì)DBS有反應(yīng)。 在術(shù)前需進(jìn)行左旋多巴試驗(yàn)：?？筆D藥物至少12h，長(zhǎng)效多巴胺受體激動(dòng)劑停用至少3d，在次日早晨服用至少1.5劑量的短效、可溶性左旋多巴，當(dāng)患者報(bào)告癥狀最好的開(kāi)期時(shí)進(jìn)行評(píng)分；在開(kāi)期最好狀態(tài)除異

11、動(dòng)癥之外的其他持續(xù)存在的運(yùn)動(dòng)障礙不太可能對(duì)DBS有反應(yīng)。,藥物治療無(wú)效的異動(dòng)是DBS主要指征之一。大多數(shù)有關(guān)研究表明在DBS后關(guān)期異動(dòng)和峰劑量異動(dòng)可能消失。 藥物治療無(wú)效的PD震顫是DBS另一個(gè)明確指征。,DBS療效肯定、不肯定、無(wú)效的征候群1DBS有療效的癥狀,劑末少動(dòng)和療效減退 理想峰劑量后療效早期減退 理想峰劑量但關(guān)期不可預(yù)料 Yo-Yo少動(dòng) 多巴反應(yīng)性凍結(jié) 關(guān)期異動(dòng) 雙相異動(dòng) 舞蹈樣峰劑量異動(dòng) 典型的PD樣震顫（甚至是藥物治療無(wú)效） 大劑量多巴受體激動(dòng)劑加重開(kāi)期凍結(jié),DBS療效肯定、不肯定、無(wú)效的征候群2 DBS療效不肯定的癥狀,肌張力障礙性峰劑量異動(dòng) 多巴無(wú)反應(yīng)性吞咽障礙 多巴無(wú)反應(yīng)

12、性構(gòu)音障礙 性問(wèn)題 尿失禁、便秘 認(rèn)知障礙 抑郁和精神失常 睡眠障礙,DBS療效肯定、不肯定、無(wú)效的征候群3 DBS無(wú)效的癥狀,多巴無(wú)反應(yīng)性跌倒 體位性低血壓 體溫調(diào)節(jié)障礙 脂溢性皮炎 REM-相關(guān)的行為障礙 開(kāi)期軀干癥狀(瑞典),患者必須有嚴(yán)重和客觀的功能障礙,DBS是改善生活質(zhì)量的一種可選擇的方法。而立體定向手術(shù)仍有1-3%的并發(fā)癥和死亡發(fā)生率。因此擬行該手術(shù)的患者應(yīng)該有嚴(yán)重的功能障礙值得冒手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 抑郁患者可能夸大癥狀。 總之盡管經(jīng)過(guò)調(diào)整藥物等努力患者仍然有長(zhǎng)期服用左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。,客觀標(biāo)準(zhǔn)：1在關(guān)期運(yùn)動(dòng)癥狀的UPDRS評(píng)分減少30分。2至少單肢嚴(yán)重的異動(dòng)癥和至少單肢顯著

13、的震顫。上述標(biāo)準(zhǔn)可能是DBS適應(yīng)癥。,藥物治療無(wú)效的PD震顫,有些患者的震顫癥狀難以治療，甚至這些患者的無(wú)動(dòng)可以用左旋多巴治療，而對(duì)于震顫無(wú)效。這些患者適合作DBS。,神經(jīng)外科手術(shù)的危險(xiǎn),由于PD患者合并的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X萎縮、血管性白質(zhì)病變等）和其他疾?。ㄈ鐕?yán)重的冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病和凝血障礙）外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增高，需要高度重視。 患者必須耐受手術(shù),但PD患者合并疾病造成身體虛弱無(wú)法耐受.,患者必須情緒穩(wěn)定.活動(dòng)性情緒或者精神障礙是DBS的禁忌癥. PD,與適應(yīng)癥相關(guān)的有爭(zhēng)議的問(wèn)題,左旋多巴誘發(fā)的精神障礙 性欲亢進(jìn) 癡呆和認(rèn)知障礙 抑郁癥 年齡 藥物治療無(wú)效,左旋多巴誘發(fā)的精神障礙,對(duì)于

14、出現(xiàn)左旋多巴誘發(fā)精神癥狀的患者常被建議做DBS。因?yàn)镈BS，特別是STN-DBS可以減少患者術(shù)后左旋多巴劑量從而減輕該并發(fā)癥。 但有少數(shù)報(bào)道提示DBS可能導(dǎo)致神志模糊、抑郁或精神癥狀加重。,性欲亢進(jìn),左旋多巴或者多巴受體激動(dòng)劑可導(dǎo)致部分患者性欲亢進(jìn)。DBS可降低上述藥物的劑量從而被認(rèn)為是可以改善癥狀。 但有報(bào)道性欲亢進(jìn)也可能是DBS的并發(fā)癥之一。,癡呆,癡呆通常被認(rèn)為是DBS的禁忌癥。DBS后癡呆過(guò)程尚無(wú)研究報(bào)道，由于排除癡呆的方法非常粗糙因此沒(méi)有術(shù)前認(rèn)知狀態(tài)的詳細(xì)評(píng)估。由于多個(gè)針道要通過(guò)大腦皮層加重認(rèn)知障礙的惡化。 對(duì)照研究顯示雙側(cè)的STN-DBS也不會(huì)產(chǎn)生全面的認(rèn)知水平下降，但可能對(duì)詞語(yǔ)流

15、暢性有選擇性影響,抑郁,術(shù)前詳細(xì)評(píng)估患者精神疾病史。DBS后可出現(xiàn)多種行為癥狀，包括抑郁、幻覺(jué)、精神疾病、躁狂、自殺傾向等，可能出現(xiàn)認(rèn)知的改變，特別是已經(jīng)有癡呆的患者DBS后有進(jìn)一步的認(rèn)知水平下降 有許多報(bào)道STN-DBS對(duì)情緒行為核其他不良反應(yīng)的高發(fā)生率. STN-DBS后生活質(zhì)量的改善與開(kāi)期運(yùn)動(dòng)癥狀改善和抑郁癥狀改善密切相關(guān).運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影象很大程度上通過(guò)間接改善抑郁.,年齡,幾乎所有的DBS臨床研究都設(shè)定了入組患者的年齡上限. 對(duì)于年齡75歲以上、對(duì)左旋多巴敏感、有嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥、精神狀態(tài)正常的患者能否行DBS尚需要深入研究。,抗PD藥物治療無(wú)效是DBS禁忌癥,上述原則被廣泛認(rèn)

16、可，但抗PD藥物治療失敗可能有多種原因需要具體分析。 對(duì)于少動(dòng)，左旋多巴的劑量必須足量，其治療反應(yīng)可能持續(xù)時(shí)間很短（數(shù)分鐘到幾個(gè)小時(shí)）。確定對(duì)左旋多巴無(wú)反應(yīng)的少動(dòng)不支持PD的診斷,在認(rèn)定癥狀對(duì)藥物治療抵抗的治療步驟,異動(dòng)癥: 1多巴胺受體激動(dòng)劑. 2分散型左旋多巴. 3金剛烷胺. 4ENTACAPONE 開(kāi)/關(guān)波動(dòng) 1 足夠劑量的分散型左旋多巴. 2多巴受體激動(dòng)劑. 3ENTACAPONE.,震顫 1多巴受體激動(dòng)劑 2抗膽堿藥物 3氯氮平,DBS理想的手術(shù)時(shí)機(jī),目前大多數(shù)DBS在患者PD進(jìn)展階段進(jìn)行手術(shù). 目前尚無(wú)有關(guān)理想手術(shù)時(shí)機(jī)的研究. 實(shí)驗(yàn)研究提示DBS可能有神經(jīng)保護(hù)作用,但沒(méi)有臨床資料證

17、實(shí),因此不能將神經(jīng)保護(hù)作為早期手術(shù)的理由.,實(shí)驗(yàn)研究提示STN-DBS有潛在減慢疾病進(jìn)展速度的能力,理論上STN-DBS減少黑質(zhì)致密帶谷氨酸釋放,從而減少過(guò)度興奮STN對(duì)黑質(zhì)致密帶的興奮性神經(jīng)毒作用.初步實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中STN手術(shù)對(duì)黑質(zhì)損傷的保護(hù)作用;但也有研究結(jié)果相反. DBS的神經(jīng)保護(hù)作用尚無(wú)人類研究資料,因此不能作為考慮手術(shù)時(shí)機(jī)的因素之一.,DBS神經(jīng)保護(hù)或者預(yù)防并發(fā)癥的作用不是必須DBS的理由. 尚不能肯定STN-DBS減少多巴劑量有益處,特別是對(duì)晚期左旋多巴抵抗癥狀. STN-DBS長(zhǎng)期隨訪患者出現(xiàn)姿勢(shì)不穩(wěn)和凍結(jié)現(xiàn)象,尚不明確手術(shù)對(duì)上述現(xiàn)象發(fā)生的時(shí)間有影響.,如果患者有嚴(yán)重的

18、左旋多巴反應(yīng)性運(yùn)動(dòng)障礙,同時(shí)有輕中度認(rèn)知障礙如果藥物能改善認(rèn)知狀態(tài)則可以考慮手術(shù).,患者在開(kāi)期最好情況下仍不斷摔倒的患者可能損害硬件而成為DBS的相對(duì)禁忌癥.,不能以希望DBS延遲或者預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)展就將DBS應(yīng)用于單獨(dú)用藥物就可以控制良好的PD. 患者出現(xiàn)大劑量抗PD藥物導(dǎo)致的精神癥狀是否早期應(yīng)用STN-DBS還是神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥物.,研究人員對(duì)下列問(wèn)題達(dá)成共識(shí),首先要確定目標(biāo)癥狀的藥物抵抗.在確定之前要完成上述治療.藥物劑量推薦的范圍內(nèi).持續(xù)皮下注射阿撲嗎啡或者口服大劑量多巴胺受體激動(dòng)劑并不是必須的.,神經(jīng)科醫(yī)生或者神經(jīng)外科醫(yī)生在選擇DBS治療PD之前面臨下列問(wèn)題,確定DBS能改善的癥狀是否

19、是造成患者功能障礙的主要因素. 確定其他潛在的功能障礙性因素 評(píng)估DBS改善目標(biāo)癥狀的可能性. 評(píng)估手術(shù)并發(fā)癥個(gè)人風(fēng)險(xiǎn) 確定功能康復(fù)的現(xiàn)實(shí)目標(biāo) 需告知患者這種手術(shù)的益處和風(fēng)險(xiǎn),以及可能的其他治療選擇.,與退休患者比較,一個(gè)有輕度運(yùn)動(dòng)波動(dòng)但工作受影響的年輕患者可能要在疾病的相對(duì)早期進(jìn)行手術(shù).,DBS的理想靶點(diǎn),STN是大多數(shù)DBS治療PD的靶點(diǎn),尚無(wú)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí). Gpi-DBS也能改善運(yùn)動(dòng)癥狀的波動(dòng)和異動(dòng),與STN-DBS相比不良反應(yīng)少;但對(duì)關(guān)期改善的可靠性低、術(shù)后藥物無(wú)改變和腦深部刺激器耗電高. 丘腦DBS只適用于震顫為主的PD,不改善少動(dòng)和肌強(qiáng)直(在PD晚期很可能出現(xiàn)),因此在年輕患者

20、STN-DBS替代了丘腦DBS.,DBS治療PD的益處,DBS與左旋多巴相比除了能顯著改善震顫癥狀外,很少有證據(jù)能證實(shí)這些治療能夠改善左旋多巴無(wú)效的癥狀. 在STN-DBS療效最好的患者中癥狀改善的程度類似于超大劑量的左旋多巴,一些患者可能停藥. 左旋多巴反應(yīng)良好能夠預(yù)測(cè)DBS良好的療效,左旋多巴無(wú)效的癥狀如開(kāi)期軀干癥狀DBS的療效也差.,FDG-PET顯示高葡萄糖代謝率與左旋多巴敏感性有高相關(guān)性,也可能提示STN-DBS有良好療效. 年齡也是一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素,老年患者比年輕患者療效差,這可能與老年患者多巴抵抗有關(guān). 已證實(shí)DBS改善左旋多巴的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥,包括減少關(guān)期的時(shí)間,改善各種形式的異動(dòng)

21、癥等.,最近一項(xiàng)基于UPDRS評(píng)分的研究顯示DBS術(shù)前左旋多巴相關(guān)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度不影響術(shù)后結(jié)果.,DBS療效持續(xù)的時(shí)間,盡管對(duì)左旋多巴的敏感性可以預(yù)測(cè)DBS短期的益處,必須注意潛在疾病的自然病程和左旋多巴抵抗癥狀的發(fā)展. 某些MSA患者可能對(duì)左旋多巴反應(yīng)良好,理論上講短期內(nèi)這些患者可以從DBS中獲益,但比典型PD癥狀發(fā)展更快,對(duì)左旋多巴的反應(yīng)也迅速減退. PD在DBS后仍持續(xù)加重.研究顯示高頻率的丘腦電刺激可有效抑制PD和ET的震顫6年以上.,隨訪12-52個(gè)月，平均24個(gè)月，在未服藥狀態(tài)下UPDRS的ADL和運(yùn)動(dòng)評(píng)分分別減少42%和48%。而中軸癥狀僅表現(xiàn)改善的趨勢(shì)，震顫、僵直和運(yùn)動(dòng)遲緩明

22、顯改善。所需的藥物劑量在第一年減少38%，在第二年減少36%。接受雙側(cè)STN-DBS的進(jìn)展型PD在平均2年時(shí)間里維持了癥狀的改善。術(shù)前對(duì)左旋多巴的良好反應(yīng)提示手術(shù)療效好。,臨床療效的評(píng)估,歐洲CNS移植和修復(fù)網(wǎng)絡(luò)(NECTAR)1996年提出一個(gè)用于PD手術(shù)治療的共同的核心評(píng)價(jià)方法,經(jīng)與美國(guó)/加拿大學(xué)者討論,決定采用PD外科治療和移植核心評(píng)價(jià)方案 (CAPSIT-PD). 該項(xiàng)目包括:1選擇標(biāo)準(zhǔn).2概念和名詞的定義.3建議評(píng)價(jià)的頻率和時(shí)間.4對(duì)于癥狀量化和評(píng)價(jià)方法的仔細(xì)討論.,入選標(biāo)準(zhǔn),患者病程超過(guò)5年,如果不是原發(fā)PD則臨床表現(xiàn)明顯;而且應(yīng)用了多種抗PD藥物. MSA、PSP和路易氏體癡呆等

23、鑒別診斷被認(rèn)為是排除標(biāo)準(zhǔn)。 患者應(yīng)用左旋多巴或者多巴受體激動(dòng)劑治療，UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分應(yīng)減少1/3。 癡呆和抑郁是排除標(biāo)準(zhǔn)：MATTIS癡呆量表-MDRS下降120-130，MADRS抑郁量表7-19分 T2加權(quán)象正常腦結(jié)構(gòu)。,推薦的評(píng)估次數(shù)和時(shí)間,癥狀穩(wěn)定術(shù)前3個(gè)月內(nèi)反復(fù)評(píng)估，術(shù)后6、12、24小時(shí)。 術(shù)前至少3次評(píng)估作為基線。 建議在術(shù)前3 M藥物治療要穩(wěn)定，如果藥物改變需要延長(zhǎng)。 如果治療有效則術(shù)后不必要繼續(xù)術(shù)前治療，否則有可能導(dǎo)致開(kāi)期dystonia,DBS與左旋多巴的相互作用,運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)的改善可能是由于DBS延長(zhǎng)了對(duì)左旋多巴的反應(yīng)。 沒(méi)有證據(jù)顯示DBS能延長(zhǎng)對(duì)左旋多巴的反應(yīng)。DBS

24、提高基線運(yùn)動(dòng)功能導(dǎo)致藥物對(duì)開(kāi)關(guān)期的影響減小，從而減少了癥狀的波動(dòng)。,DBS改善了關(guān)期的情緒而減少了左旋多巴對(duì)情緒的興奮作用。 以往通過(guò)多巴受體激動(dòng)劑、左旋多巴控釋和COMT-I等改善運(yùn)動(dòng)波動(dòng)。但這些治療手段導(dǎo)致異動(dòng)和神經(jīng)精神副作用。DBS可通過(guò)改變關(guān)期而減少波動(dòng)。,DBS治療PD術(shù)前、術(shù)后的藥物調(diào)整,DBS是一種非多巴胺能的代償機(jī)制的治療，并不能取代藥物治療。,術(shù)前藥物調(diào)整:1左旋多巴類藥物的調(diào)整,術(shù)前減藥或者停藥的目的在于有利于術(shù)前、術(shù)中正確評(píng)估病情的程度及手術(shù)療效。 減藥的方法和程度尚無(wú)統(tǒng)一的方案。 服用左旋多巴的時(shí)間是重要因素之一。對(duì)于服用左旋多巴大于等于一年的，劑量在750毫克以上的，應(yīng)于3-5天內(nèi)減到每天125毫克或停藥